SEMIOLOGIA GINECOLÓGICA

1. ANAMNESE
1.1. Identificação
 Nome
 Idade – se trata de uma paciente: jovem, adulta ou idosa (identificar as fases do
desenvolvimento da mulher)
 Cor
 Estado civil
 Profissão
 Endereço e naturalidade (procedência/residência)
 Escolaridade.
1.2. Principais queixas
 Corrimento: ou leucorreia, indentificar sempre a presença ou não e as caracterísicas do fluido. São
alterações da secreção vagnal, podendo ser fisiológicas – ação estrogênica ou devido a estado
excitatório (glândulas de Bartholin), mas estas são raramente referidas pelo paciente. Na maior
parte são patológicas, devido a processos inflamatórios, infecciosos ou neoplásicos.
o Retroversão uterina/Varicocele: corrimento aquoso, abundante, como se fosse
o o descrito como normal, mas em grande quantidade (hidrorreia)
o Tricomonas/Gonococos: amarelo ou esbranquiçado, espesso, fétido e espumoso
o Candida ou outros fungos: corrimento branco, em grumos, como nata de leite ou coco
ralado
o Neoplasias malignas ou afecções graves: em aspecto de água de carne
 Sangramento (hemorragias): pode ser um sangramento uterino orgânico (causas patológicas –
neoplasias, heptatopatia, coagulopatia) que é a metrorragia; ou sangramento uterino funcional ou
disfuncional (disfunção ovariana ou ausência de ciclo menstrual)
 Dor (tipo, frequência, melhora ou piora, intensidade):
o Tipo: Pélvica, Abdominopélvica, lombossacral
o Frequência: se é contínua ou periódica – paroxística ou relacionada com o ciclo menstrual
o Fatores desencadeantes e de melhora/piora: espotânea ou provocada pelo coito, se está
relacionado com deambulação ou ortostatismo (em pé)
o Intensidade: alta ou baixa – Escala de 0-10
 Dispareunia (dor ao ato sexual) – geralmente referida pela paciente como dor “por dentro”. Pode
ser de origem incial ou externa, quando assim que acontece a penetração é de contração
muscular, vaginismo (espasmo reflexo de lesões dolorosas de localização vulvar, tais como
ulcerações, vulvites micóticas e herpéticas, estenoses, malformações...) ou orgânicas, além de ser
absoluta ou relativa (impossibilita ou dificulta o coito) OU tardia ou interna quando ocorre quando
ocorre a retirada, devido a lacerações (traumática), ou inflamatórias ou atrofias.
1.3. Interrogatório sistemático
Alterações no hábito intestinal (relacionadas à dor pélvica), alterações urinárias (infecções), dificuldade
para dormir, apetite.
1.4. Antecedentes Pessoais
1.4.1. Fisiológicos (gineocológicos e obstétricos): Principalmente no que diz respeito ao CICLO
MENSTRUAL. Para o ginecologista, este é um capítulo à parte, pois representa o centro da sua
consulta, sendo necessário colher informações sobre os seguintes aspectos:
o Desenvolvimento Puberal (MENARCA – TELARCA – PUBARCA)
 Acne
 Hirsutismo
 Velocidade de crescimento
 Obesidade
 em comparação às colegas da mesma idade – PUBARCA,
 Início da menstruação - MENARCA
 início das relações sexuais – SEXARCA
o Ciclo menstrual
 Data da última menstruação (DUM)
 Regularidade dos ciclos
 Número médio de dias (mínimo e máximo, quando ciclos irregulares)
 Duração do mênstruo e quantidade de fluxo menstrual
 Sintomas perimenstruais (cólicas, sensação de inchaço, labilidade emocional, dor
mamária, cefaleia, prurido ou secreção vaginal)
 Ciclos anovulatórios
 Atrasos e alterações no padrão menstrual
o Anticoncepção: qual o tipo, se já usou anticoncepcional hormonal (idade de início, por
quanto tempo), quais os métodos já tentados e se os utilizou corretamente, nível de
adaptação e satisfação com o método corrente, conhecimento de outros métodos.
o História obstétrica:
 Número de gestações partos por via baixa
 Cesarianas
 Abortos (espontâneos ou provocados)
 Anormalidades detectadas no acompanhamento pré-natal
 Particularidades dos partos (fórceps, indução, etc.)
 Indicações das cesarianas
 Peso dos recém-nascidos
 Tempo de amamentação
 Anticoncepção no puerpério
 Intervalo interpartal
  Infecções puerperais
 Ameaça de abortamento
 Partos prematuros
 Gestações ectópicas e molares.
o Fluxos genitais:
 tipo de corrimento (com ou sem odor, coloração) e se acompanhaa prurido.
 sintomas no parceiro
 úlceras genitais
 prurido vulvar e em monte púbico
 Adenomegalias inguinais
 Doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) tratadas previamente.
 Uso de jeans apertado, roupa íntima de material sintético, sabão em pó (não
neutro) na lavagem das roupas e desodorante íntimo – podem se relacionar com
o prurido
o Vida sexual:
 Atividade, satisfação, libido, orgasmo.
 Anorgasmia, frigidez, dispareunia (profunda ou à penetração)
 Posições menos dolorosas, vaginismo, sangramento pós-coital.
 Riscos de exposição a DSTs (uso de preservativo, número de parceiros sexuais).
o Sintomas climatéricos:
 Fogachos
 Atrofia urogenital (dispareunia, secura vaginal, perda de urina)
 Perda de libido
 Alterações cutâneas.
 Fatores de risco para osteoporose, doenças cardiovasculares, presença de diabete
ou de outras endocrinopatias e dislipidemia.
 Uso de hormonioterapia (quanto tempo, de que tipo - cíclica ou contínua, combinada
ou monoterapia).
 Padrão menstrual na perimenopausa (aumento de fluxo em quantidade de
sangramento ou número de dias)
o Queixas mamárias:
 Nódulos palpáveis
 Mastalgia (e padrão – se perimenstrual ou não)
 Derrame papilar (se espontâneo ou somente à expressão intencional, característica
– sanguinolento, amarelado e espesso, água-de-rocha).
o Queixas urinárias:
 Incontinência urinária (de esforço, de urgência ou mista)
 Sensação de prolapso genital (“peso” ou “bola” na vagina, dificuldade na
evacuação)
  Infecções respiratórias de repetição
 Hábito miccional.
o Tratamentos:
 Procedimentos ginecológicos prévios - cirurgias, cauterizações de colo (CAF) e
vulva, himenotomia e uso de cremes vaginais.
 Último exame citopatológico (CP) de colo e resultado
1.4.2. Patológicos: doenças da infância (p. ex., rubéola), cirurgias prévias (cistos de ovário,
histerectomia, ooforectomia, cesarianas, curetagens), obesidade, uso de álcool, cigarro, drogas
ou outros medicamentos, tromboembolismo, hipertensão, diabetes.
1.4.3. Familiares: história de câncer ginecológico (útero, ovário, endométrio) e câncer de mama
(atenção à idade em que surgiu: pré ou pós-menopáusica), outras neoplasias (lembrar o câncer
colorretal, pois requer realização mais precoce de testes de rastreamento, como toque retal,
pesquisa de sangue oculto nas fezes, colonoscopia/retossigmoidoscopia), diabetes, hipertensão,
tromboembolismo, patologias de tireoide, osteoporose ou fratura de ossos longos em idade
avançada.
1.5. Hábitos de vida: condições de habitação, noções de higiene, nível socioeconômico e grau de instrução
(também dos pais), situação familiar, animais em casa, hábitos de vida (exercícios atualmente e no
passado, exposição ao sol, ingestão de laticínios – avaliação de risco de osteoporose).
2. Exame físico
2.1. EXAME DAS MAMAS
o Inspeção Estática: paciente sentada, pedir para a mesma retirar as vestes (colo desnudo) e braços ao
longo do corpo. Avaliar:
 Número de mamas – ex.: mamas em nº de 2
 Volume (pequenas/médias/grandes)
 Simetria ou não
 Pêndulas ou firmes
 Flácidas ou não
 Presença de estrias, manchas, cicatrizes, ulcerações, lesão dermatológica de uma maneira geral
 Aréolas (normo, hipo, hiperpigmentadas)
 Diminuídas ou aumentadas de volume
 Mamilos protrusos ou intrusos
 Presença de abaulamentos ou retrações
 Observar alterações gestacionais
 Rede de Haller
 Aréola secundária
 Tubérculos de Montgomery

Exemplo de verificação normal: Mamas em nº de duas, de volume médo, assiméticas, mama esquerda maior que
a esquerda, pênculas, flácias, sem preseça de estrias, manchas, cicatrizes, ulcerações ou outras lesões. Areólas
normopigmentadas, mamilos protruisos sem abaulamentos ou retrações à inspeção estática.
o Inspeção Dinâmica: pedir para a paciente erguir os braços acima da cabeça, depois com as mãos na
cintura e fazendo uma contratura contra esta (inspeção dinâmica).
 Retrações e abaulamentos
 Simetria entre as mamas
 Tumorações evidentes
 Secreção papilar espontânea e anormalidades nos mamilos.
 Músculos peitorais (livres ou não).

Exemplo de verificação normal: Ausência de abeulamentos e retrações à inspeção dinâmica. Musculos peitorais
livres.

o Palpação – superficial e profunda

A paciente fica em decúbito dorsal, e o examinador deve ficar do lado da mama a ser examinada.
Realizar em decúbito dorsal com o membro superior ipsilateral acima da cabeça e cobrir a mama que não
está sendo examinada. O exame compreende dois momentos, ora com a mão espalmada e dedos juntos,
realizando uma exploração completa da mama, ora com as polpas digitais para avaliar detalhes.

 Fazer uma divisão em QSE, QSI, QIE, QII e região retro-areolar

 Iniciar pelo QUADRANTE SUPERIOR EXTERNO e em SENTIDO HORÁRIO, terminado na
região retro-areolar.
 Avaliar se parênquima é glandular (compacto)
 Detalhar se é predominantemente adiposo ou se é escasso (referir sensação do toque
do gradil costal);
 Homogêneo ou heterogêneo (às custas de espessamentos, condensações).
 Nódulos e massas (cistos ou sólidos, superficiais ou profundos, móveis ou fixos,
consistência fibroelástica, endurecida ou cística
 Presença de sinais inflamatórios
 Alterações na vascularização superficial e edema da pele da mama (peau d’orange).
 Manobra de Valpeaue: superficial, com a região hipotênar da mão
 Manobra de Goodblood: profundamente, dedilhando
 Manobras da Bailarina, preensão palmar, borboleta e mamas pendentes e palpação das mamas

 EXPRESSÃO DAS MAMAS: Pode realizada de maneira centrípeta, seguindo o movimento dos
ponteiros de um relógio, para que se descubra o raio correspondente ao derrame. Negativa
ou positiva (detalhar cor, quantidade, se por um ducto ou vários ductos, unilateral ou bilateral).

o Palpação de linfonodos

Ainda com a paciente sentada, procede-se à palpação das cadeias mais propensas a serem atingidas
por um tumor. Palpam-se as regiões supra e infraclavicular e cervical e a cadeia axilar bilateralmente,
procurando deixar o braço da paciente relaxado, geralmente apoiando seu membro superior no ombro e
braço do examinador, em encontro com o braço oposto realiza a palpação.

 Cadeias supra e infraclaviculares (número, tamanho, dor, consistência, aderência)

 Cadeias cervicais (número, tamanho, dor, consistência, aderência)
 Cadeias axilares (número, tamanho, dor, consistência, aderência)

1.1. EXAME PÉLVICO (OU DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNAIS)

O posicionamento ideal de litotomia em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da mesa
de exame, com coxas e joelhos fletidos, descansando os pés ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras) –
Posição Ginecológica. É importante que a paciente esteja despida e, de preferência, coberta com um avental
de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome e os membros inferiores.

1.2. EXAME DA VULVA E PERÍNEO

o Inspeção Estática
 Verificar região inguinal e vulva (tricotomizada ou não, parcialmentne tricotomizada)
 Grandes lábios e pequenos lábios (normo, hiper ou hipotróficos)
 Clítoris
 Rima vulvar (cerrada ou não)
 Presença de manchas, ulcerações, tumorações, secreções, etc
É sempre importante lembrar de calcar luvas para realização do exame ginecológico. Quando há áreas
suspeitas na vulva, pode-se utilizar o teste de Collins (com azul de toluidina a 2%), que colore com mais força
as áreas com maior replicação celular, marcando assim o local para biópsia.
o Inspeção Dinâmica
 Uretra
 Glândulas de Skene (fazer expressão) – suspeita de clamidia e gonococo
 Glândulas de Bartholin
 Procidência ou não de mucosa vaginal anterior e posterior (Manobra de Valsalva)
 Períneo (roto ou não)
 Vestíbulo (secreções)
 Hímen (íntegro ou não)

Com o polegar e o indicador, prendem-se as bordas dos lábios, que deverão ser afastadas e puxadas
ligeiramente para frente para melhor visualização de estruturas mais internalizadas. O vestíbulo e o introito
vaginal devem ser avaliados também sob esforço (manobra de Valsalva), para verificar se ocorre descida da
mucosa vaginal para próximo do vestíbulo, ou mesmo além dele (exteriorização). Com dois dedos introduzidos
na entrada da vagina, solicita-se o esforço, e se observa que parte da vagina prolapsa: parede anterior
(cistocele), uretra (uretrocele, ocorrendo retificação progressiva do seu ângulo), parede posterior (retocele) ou
colo uterino/útero (prolapso uterino), ou mesmo a cúpula vaginal, nas histerectomizadas (elitrocele).

1.3. EXAME ESPECULAR

Introduz-se o espéculo bivalve na vagina em sentido longitudinal-oblíquo (para desviar da uretra),

afastando os pequenos lábios e imprimindo delicadamente um trajeto direcionado posteriormente, ao mesmo
tempo em que se gira o instrumento para o sentido transversal. Sempre se deve avisar a paciente de que se
está introduzindo o espéculo, preveni-la quanto ao desconforto e tranquilizá-la em relação à dor. É
aconselhável tocar com a ponta do espéculo no vestíbulo antes de introduzi-lo, para a paciente sentir a
temperatura e o material do instrumento. Não se deve utilizar lubrificante, pois confunde a avaliação de
secreções.

Após introduzido e aberto, procura-se individualizar o colo uterino e avaliar pregueamento e trofismo
da mucosa vaginal, secreções, lesões da mucosa, septações vaginais, condilomas, pólipos, cistos de retenção e
ectopia. Após a coleta de secreção vaginal para o exame a fresco, devem-se limpar as secreções que ficam
à frente do colo (pode-se utilizar soro). Proceder à aplicação de ácido acético - Teste do ácido acético
(concentrações podem variar de 1 a 5%). Aguardam-se alguns minutos (2-4 min), e se realiza novamente a
inspeção do colo uterino, à procura de lesões que foram realçadas pelo produto (mais brancas e brilhantes,
ou leucoacéticas).

Depois, aplica-se a solução de lugol para o teste de Schiller: se o colo se cora de forma uniforme,
escura, o teste é considerado normal (“iodo positivo” ou “Schiller negativo”); se, ao contrário, há áreas
que não se coram, o teste é considerado alterado (“iodo negativo” ou “Schiller positivo”).

A análise da secreção vaginal é importante para o diagnóstico de vulvovaginites. Em nosso

serviço, sempre se realiza o exame a fresco: coleta-se a secreção vaginal com a extremidade arredondada
da espátula de Ayre e se espalha o material; sobre duas gotas colocadas nas extremidades de uma lâmina
previamente preparada – uma com KOH a 10% e outra com soro fisiológico. A lâmina, depois do teste do
odor amínico (whiff test: cheira-se a lâmina para detectar odor semelhante a peixe, indicativo de vaginose
bacteriana), é levada ao microscópio para análise.
 Teste do Ácido Acético Teste de Schiller Teste de Whiff

• Aplicação de ác. acético • Aplicação de lugol • Adição de KOH a 10

1-5% • Torna amarronzada as • Liberação de odor de
• Aguardar 4 min células que contem peixe podre
• Lesões leucoacéticas glicogênio • Aminas: putrescina e
(coloração esbranquiçada • Negativo/iodo positivo: cadaverina
local) colo se cora de forma • Indicativo de anaeróbios
• Se positivo sugere infecção uniforme • Sugere Vaginose
viral (aglutinação dos • Positivo/iodo negativo: Bacteriana
núcleos) áreas que não se coram
• HPV • JEC exteriorizada não é
• + --> deve-se realizar corada com o lugol, mas
colposcopia este ocorrido é normal

A outra extremidade da espátula de Ayre (em rabo-de-peixe) é utilizada para coleta de raspado
cervical para CP de colo (ou exame preventivo do câncer de colo). A parte maior da espátula deve ser
colocada no orifício cervical e depois girada em 360°, para coletar células de toda a circunferência da zona
de transição. O objetivo é destacar células da junção escamocolunar (JEC), isto é, a área em que a mucosa
escamosa e a glandular se encontram,
pois essa é a sede da maioria das alterações celulares neoplásicas e pré-neoplásicas.
o JEC: junção escamo-colunar
 A transição entre a ectocervice e endocervice, sendo variável de acordo com as fases da vida feminina
e com outros fatores
 Em mulheres jovens e usuárias de ACO e em gestantes, tende a exteriorizar formando a mácula rubra
(ectopia fisiológica).
 Classificação: 0 (coincide com o orifício), -1, -2, -3
o Metaplasia escamosa
 Consiste na modificação do epitélio da JEC devido a fatores como o pH vaginal, os quais induzem a
modificação devido à sensibilidade do ep. colunar
 Devido à metaplasia, podem ocorrer obstruções nos orifícios glandulares formando microcistos – Cistos
de Naboth
• Colher material para colpocitologia
▪ Indicação em toda mulher com vida sexual ativa; em gestantes, só não pode ser realizado quando
houver sangramento ou risco de aborto
▪ Contraindicações: menstruação, uso de duchas ou medicamentos vaginais 48h antes do exame,
contato sexual 24h antes do exame
▪ Primeiramente, utiliza-se a espátula para colheita do material; em seguida, com a escova, é coletada
parte da endocervice com movimento único em 360°
1.4. TOQUE VAGINAL
 Verificar integridade ou não do períneo
 Elasticidade e prequeamento vaginal
 Colo uterino
 Consistência ginecológica ou obstétrica – amolecido
 Superfície
 Posição
 Mobilidade
 Oríficio externo (pérvio ou impérvio)
 Fundos de sacos vaginais (anterior, posterior, laterais – se livres
ou ocupados/preenchidos)
 Útero (toque bimanual):
 posição do útero (ACF, RVF)
 Tamanho (volume)
 Intra ou extrapélvico
 Superficie (regular ou irregular)
 Consistência (fibroelástica – normal,
endurecida – miomas, amolecida – gestação)

O toque é realizado após enluvar a mão, com um ou dois dedos lubrificados (médio e indicador),
introduzidos no canal vaginal, tentando avançar no sentido posterior, com pressão uniforme para trás. Para
introduzir o(s) dedo(s), afastam-se os grandes e os pequenos lábios com o polegar e o dedo mínimo. Às vezes,
é necessário orientar a paciente a relaxar o assoalho pélvico, pedindo-lhe que faça um breve esforço para
baixo ou tossindo, o que facilita a penetração. Os dedos devem explorar a musculatura pélvica, as paredes
vaginais, a cérvice, o fundo-de-saco anterior e posterior. A outra mão é colocada sobre o baixo ventre, e as
mãos são comprimidas delicadamente uma contra a outra, com o objetivo de apreender o útero e explorar
sua forma, o tamanho, o posicionamento, a consistência, a sensibilidade e a mobilidade.

o Mamografia de base: rastreio do CA de mama

 Permite o diagnóstico precoce dos tumores malignos
 Diagnóstico das lesões não palpáveis de mama
 Permite a adoção de terapias menos agressivas, podendo evitar mastectomia
 Nas mulheres de baixo risco, entre 35-40
 Pelo ministério da saúde: 40-50 de 2 em 2 anos e a partir de 50, deve ser anual
OBS: é recomendado realizar anualmente devido ao risco de carcinomas
 • Nas mulheres de alto risco: deve ser realizada 10 anos antes
▪ Pode acompanhar concomitante com USG
▪ Nos 40-50 deve ser anual; de 50 em diante, é semestral
 OBS: Classificação de Birrads
• 0: inconclusivo ➔ solicitar USG
• 1: sem achados ➔ roteiro protocolo
• 2: achados benignos ➔ roteiro protocolo
• 3: achados provavelmente benignos (80%) ➔ controle semestral
• 4: provavelmente maligno (80%) ➔ investigação com punção ou corebiopse
• 5: altamente sugestivo de malignidade ➔ investigação com punção ou corebiopse
• 6: malignidade comprovada

o USG de mama (Ultrassonografia mamária)

 Permite diferenciar lesões císticas e sólidas
 Complementação do exame de mamas densas
 Diagnóstico de tumores não palpáveis
 Avaliação de nódulos palpáveis em mulheres com menos de 35 anos
 Guia para realização de punção ou core biopsy