Ginecologia e obstetrícia
1- Anamnese
1.1- Idade
Saber a idade é importante, pois
cada enfermidade tem uma predileção por
diferentes faixa etárias.
-Infância: ginecopatias congênitas,
malformações e processos inflamatórios
vulvovaginais.
-Adolescência: processos endócrinos e
transtorno do ovário.
-Madures sexual (20-45 anos):
alterações da reprodução, aborto,
gravidez ectópica, infecções sépticas,
esterilidade e enfermidades de
transmissão sexual (ETS’s).
-35-45 anos: patologias tumorais,
miomas, tumores do ovário e câncer do
colo uterino.
-45-50 anos: transtornos funcionais do
ovário e ciclos monofásicos.
-Pós-menopausa: prolapso e patologias
tumorais malignas do endométrio e vulva.
1.2- Antecedentes
-Familiares: muitas patologias do aparato
genital são hereditárias, tais como,
carcinoma de ovário, câncer de mama e
endometriose.
-Pessoais: aqui destacamos patologias,
fármacos, consumo de álcool, tabaco ou
drogas.
2- Motivo de consulta
- Dor
→Aguda: diagnóstico urgente, identificar
se procede do aparato genital, urinário ou
gastrointestinal.
→Crônica: pode ser orgânica psíquica,
sendo as mais frequentes a endometriose
e aderências.
Os processos situados no útero
causam dor quando o distendem
provocando contrações. O útero não
tolera corpos estranhos em seu interior e
por contrações ele busca expulsá-lo.
Em relação a dor devemos
identificar o início, topografia, se há
relação com o ciclo, intensidade, tipo e
propagação.
- Hemorragia genital
→Podem ser cíclicas, acíclicas, menstrual
ou contínua.
→As hemorragias na adolescência quase
sempre são causadas por ciclos
monofásicos.
→Durante o período fértil se descarta
gravidez e aborto.
→Entre os 35 e 45 anos é sinal de
miomas.
→Em mulheres com mais de 45 anos as
metrorragias correspondem a ciclos
monofásicos.
→Na pós-menopausa descarta câncer de
endométrio.
- Fluxo
→Aumento patológico das secreções.
→Pode estar acompanhado de prurido,
ardor, queimação, dispareunia e disuria.
→As características para se analisar são
a cor, odor, quantidade, sintomas
acompanhantes e se tem relação com o
ciclo.
3- Exame físico das mamas
- Inspeção
→Volume e tamanho das mamas
→Simetria
→Mamas supranumerárias
→Retrações da pele
→Aplanamento ou desviação
→Escassez
→Excreção pelos mamilos
→Rachaduras do mamilo
→Vascularização
→Tumores ou massas
- Palpação
Analisar a mama afetada, mama
contralateral, regiões axilares e região
supraclavicular de modo suave e
ordenado em sentido horário com o
paciente em decúbito dorsal.
No caso de tumores, identificar:
tamanho, forma, único ou múltiplos,
delimitações, situação (retroareolar e
quadrante), consistência, mobilidade,
adenopatias e retrações da pele.
4- Exame físico dos órgãos genitais
-Inspeção: analisar a distribuição dos
pelos pubianos e se há presença de
hipertrofia dos lábios menores,
tumoração, lesão, sinais inflamatórios ou
trofismo.
-Especuloscopia: é possível identificar
pólipo endocervical, candidíase e câncer
de colo uterino.
-Tato vaginal: examinar as glândulas de
Skene e Bartholino e se há presença do
sinal de Frenkel (dor na mobilização do
colo com grito de Douglas).
-Tato bimanual: serve para fazer a
exploração do corpo uterino (contorno,
sensibilidade e mobilidade), trompas e
ovários.
Exame da mulher grávida
A forte associação entre maus
resultados perinatais e baixo nível
socioeconômico e educacional obriga a
considerar os seguintes dados ao avaliar
os riscos de uma gestante:
→ > nº de consultas
→ famílias numerosas, agrupamento
→ trabalhar até épocas avançadas da
gestação
→ mães sem parceiros estáveis
→ maior incidência de RN com baixo peso
A mortalidade fetal, neonatal e
materna aumenta tanto em grupos
menores de 15 anos como nas que tem
mais de 35 anos. Sendo a faixa etária de
20-30 anos a de menor risco perinatal.
Primiparidade precoce: quando o parto
ocorre antes dos 17 anos. A área genital
ainda não está totalmente desenvolvida e
isso pode causar distocias, levando a
abortos e partos prematuros.
Primiparidade tardia: quando o primeiro
parto ocorre depois dos 30 anos. As fibras
musculares perdem a sua elasticidade e
acontratilidade, essas perdas acarretam
uma maior probabilidade de interrupção
da gestação.
Antecedentes familiares: identificar
casos de diabetes, tuberculose,
hipertensão ou gravidez múltiplas.
Antecedentes pessoais: enfermidades
clínicas e cirúrgicas que a paciente possa
apresentar e sua evolução, analisando
suas sequelas e como isso pode afetar a
gestação.
Antecedentes ginecológicos: afecções
e intervenções cirúrgicas podem ser
causas da modificação da conduta na
atenção.
1- Antecedentes obstétricos
Investigar o número de gestações e
partos anteriores.
→Se é a primeira gravidez é chamada de
primigesta. Se já teve outras gestações é
chamada de multigesta.
→O número de partos vaginais precisa
ser especificado:
-Nulípara (só teve cesáreas ou abortos)
-Primípara
-Secundípara
-Tercípara
-Multípara
-Grande multípara
Uma mulher pode ser multigesta e
nulípara.
Intervalo intergestacional: período entre
a finalização da última gravidez até a
gestação atual. O intervalo
intergestacional adequado é entre 3 a 5
anos. Quanto menor for esse tempo maior
é a incidência de crianças com baixo
peso, com exames neurológicos anormais
e mortalidade perinatal.
Gestação atual:
FUM: Deve-se interrogar sobre o primeiro
dia da última menstruação. Esse valor
depende da normalidade do fluxo
menstrual, que pode estar modificado
devido ao uso de anticonceptivos. A partir
dele se calcula a idade da gestação e a
provável data de parto.
2- Acidentes e complicações da
gravidez atual
→Vômitos simples ou êmese gravítica
não influenciam sobre o apetite e nem
tem repercussão sobre o estado geral.
→A constipação é comum na gestação,
mas pode acentuar-se na gravidez por
influências hormonais, neurovegetativas e
fatores mecânicos.
→Podem apresentar tonturas, vertigens,
insônia, cãibras, lipotimia e transtorno do
paladar.
→É comum a polaciúria (urinar pouco
várias x ao dia) que se intensifica nas
últimas semanas.
→Investigar sobre enfermidades que
surgiram durante a gravidez, tais como
transtornos cárdicos, pulmonares,
hepáticos e apendiculares.
→Investigar sobre hemorragia genital.
Identificar a data de início, aspecto,
quantidade, causa aparente e sintomas
que acompanham.
→No último trimestre se interroga sobre
os sintomas de pré-eclâmpsia, tais como,
cefaleia, transtornos visuais, epigastralgia,
zumbidos, epistaxe, etc.
3- Exame físico geral
→ Peso, altura, atitude e marcha (lorose
lumbosacra compensadora).
→ Mamilos engrossados e sensíveis.
→ Mamilos e aréolas escurecem.
→ Na pele da mama aparece uma
abundante rede venosa (red de Haller).
→ A partir do 3 o ou 4o mês se secretam
gotículas de colostro que molha a roupa.
→ As estrias são rosadas ou violáceas
quando aparecem e se tornam brancas
nacaradas com o passar do tempo..
4- Diagnóstico de gravidez
Na primeira metade, são baseados
em sinais de presunção e probabilidade.
- Sinais de presunção: proporcionados
pelos sistemas e aparatos maternos com
exceção dos genitais; podem ser
inconstantes, variáveis, ou não existir.
Aparecem no final da 4ª sem. e
desaparecem na 18ª sem. Seu
aparecimento fora da gestação dá lugar a
quadros de falsa gestação.
São eles: náusea, vômito,
sialorréia, modificações do apetite e
gosto, aversão a certos odores,
modificação de caráter, sonolência,
enjoos, pigmentações, etc.
- Sinais de probabilidade: Amenorreia,
sinais vulvovaginais (tais como, cor
violácea sobre toda a mucosa do
vestíbulo na proximidade do meato),
sinais uterinos (como o tato vaginal
combinando com a palpação externa).
- Exame do corpo uterino
→ Ao final da 4 a semana tem o tamanho
de uma laranja.
→ Ao final da 8 a semana tem o tamanho
de uma toranja.
→ Ao final da 13 a semana tem o tamanho
de uma cabeça de recém-nascido.
→ A altura se mede a partir da borda
superior do púbis até o fundo uterino
determinado pela palpação. Já possivel
de ser feito a partir da 12-13ª sem. de
gestação.
**o tamanho do útero pode não concordar
com a idade gestacional, por ser muito
grande (gestação gemelar, poli
hidrâmnios,mioma com a gestação ou
ainda feto grande), ou muito pequeno
(morte intra útero, gestação ectópica,
RCIU)
→ Em caso de inserção normal os sacos
vaginais laterais não se encontram livres,
sendo que ao tato se alcança o útero
globoso curvado (sinal de Noble-Budin).
- Métodos auxiliares
→BhCG: entre a 8a e a 11a semana o
nível de gonadotrofina excretada pelo
trofoblasto alcança o seu valor máximo.
Para descender ao ponto mais baixo ao
redor da 18ª sem.
→Ecografia transabdominal: é possível
visualizar o saco gestacional a partir da 5a
-6a semana após a FUM. A atividade
cardíaca é vista a partir da 7a ou 8a
semana.
→Ecografia transvaginal: na 4a semana
vê o saco gestacional, na 5a semana vê o
embrião e na 6a semana é possível
identificar atividade cardíaca.
Na segunda metade os sinais
clínicos de certeza começam a aparecer a
partir da 20a semana, sendo eles,
movimento do feto, palpação de partes
fetais, batimento cardíaco fetal.
Palpação das partes fetais: começa a
partir da 26a semana, sendo elas…
→ Polo cefálico: arredondado, regular,
duro, irredutível, pequeno e pode pelotear.
→ Polo podálico: maior que o cefálico,
mole, redutível e menos regular.
→ Dorso: superfície plana, ligeiramente
convexa, lisa e resistente.
→ Membros: pequenas partes irregulares
que aparecem e desaparecem.
5- Manobras de Leopold
Primeira manobra: ambas as mãos na
parte superior do abdômen tratando de
abarcar por completo o fundo uterino.
Essa manobra busca apreciar a altura
uterina e palpar o polo que ocupa o fundo
uterino.
Segunda manobra: as mãos se deslizam
desde o fundo uterino até abaixo das
laterais do abdômen. Tem o objetivo de
avaliar a posição. Nessa manobra uma
das mãos permanece imóvel exercendo
uma pressão que coloca o feto em
contato com a outra mão. Existe a
manobra de Budín, onde uma das mãos
empurra para baixo o fundo uterino e a
outra palpa ambos os lados.
Terceira manobra: é unimanual e serve
para palpar o polo inferior. Se posiciona o
polo entre o polegar e o dedo indicador e
médio.
Quarta manobra: coloca ambas as mãos
espalmadas em direção hipogástrica,
deslizando lateralmente até a parte
inferior do abdômen até a profundidade
da pélvis, de modo a alcançar o pólo
inferior do feto com os dedos de ambas as
mãos. Permite analisar a penetração na
pélvis e apreciar e diagnosticar o polo que
que se apresenta. *é a + import.
6- Auscultação
→ Estabelece se a gestação é única ou
múltipla.
→ Verifica a vida do feto
→ verifica o andamento do parto
→ Corrobora o diagnóstico feito pela
palpação.
→ Põe em evidência o sofrimento do feto.
→ Em condições normais varia entre 120
a 160 batimentos por minutos.
→ Após a 20 a é possível auscultar pelo
estetoscópio de Pinard. Antes da 24ª
semana é excepcional ouvi-los.
→ A temperatura da mãe altera a FCF.
Hipertermia materna causa taquicardia do
feto.
7- Diagnóstico da data provável do
parto
Período normal de gravidez é
desde o primeiro dia da última
menstruação (FUM) até a expulsão do
feto desenvolvido. Um promédio de 280
dias depois da última menstruação, 40
semanas completas.
Métodos utilizados:
Regra de Pinard: FUM + 10 dias – 3
meses (dia que terminou a menstruação).
Regra de Naegele: FUM + 7 dias – 3
meses
Regra de Wahl*: FUM + 10 dias – 3
meses
Anatomia dos órgãos reprodutivos da
mulher, ciclo menstrual, ciclo ovariano
e endometrial
O ciclo menstrual ovárico tem as
funções de liberação cíclica de gametas e
produção de hormônios esteróides.
1- Fisiologia ovárica
Muitos folículos podem iniciar sua
evolução em cada ciclo menstrual, mas
apenas um irá manter seu potencial
gametogênico.
Recrutamento: na primeira metade da
fase folicular do ciclo menstrual há o início
do desenvolvimento de muitos folículos
desde o estado primário até o secundário.
Um conjunto de folículos inicia um
padrão de crescimento, onde as
gonadotropinas proporcionam um
impulso.
● A fase folicular ocorre entre o 1 o e
o 14o dia.
● A fase lútea ocorre entre o 15 o e o
28o dia.
● A ovulação ocorre no 14 o dia.
2- Ciclo ovárico
Vários folículos morfologicamente
indistinguíveis avançam antes do 5o ou 6o
dia do ciclo. Depois do 7o dia essa
multipotencialidade se perde e somente
um será capaz de progredir até a uma
ovulação oportuna, o folículo dominante.
Com a ascensão do folículo dominante
todos os outros são destinados a atresia.
O ciclo ovariano são trocas que os
ovários apresentam periodicamente como
consequência da estimulação hormonal.
Os primeiros sinais de
diferenciação ovárica se refletem na
rápida multiplicação mitótica das células
germinais desde a 6a a 8a semana.
Alcançam o número máximo por volta da
16a a 20a semana. Nesse período a
gônada se diferencia em sentido feminino
e as células germinais dão origem às
ovogônias, nesse mesmo momento é
quando encontramos no ovário o maior
número de ovogônias.
O folículo primordial surge na 8a
semana da vida embrionária e termina
sua maduração na puberdade/maduração
sexual, chamado de folículo primário. O
folículo primário após a ação do FSH da
origem ao folículo secundário (prévio a
ovulação).
O folículo pré-ovulatório ocorre por
volta do 13o dia.
- Ovulação
Ocorre por volta do 14o dia devido
ao aumento do FSH e do LH, ocorrendo o
desprendimento do oócito secundário.
Crescimento repentino 🡪
proeminência cística 🡪 estigma.
As ovogônias se transformam em
ovócitos.
 Durante todo o processo de
desenvolvimento que passa pela
gestação e pelo crescimento, muitas
células germinativas são perdidas, onde,
no final de todos esses processos,
apenas 400 a 500 chegarão à ovulação.
Entre os que sobreviveram, o
processo de meiose se completa dando
lugar ao primeiro corpúsculo polar e ao
ovócito de segunda ordem (24 a 36 horas
antes da ovulação). Se inicia
imediatamente após a 2 meiose que
ocorre antes da ovulação em metáfase.
Finaliza a segunda meiose com expulsão
do 2 corpúsculo polar, completando assim
a maduração do ovócito.
3- Hipotálamo – hipófise – ovários
- Gonadotropinas: Hormônios protéicos
produzidos pelo lobo anterior da hipófise
ou adenohipófise. A secreção dos mesmo
não é constante durante o ciclo, sendo a
produção de FSH maior na primeira
metade da fase folicular estimulando
assim o crescimento do folículo.
- Gonadotrofinas: Posteriormente há
uma queda do FSH que se mantém
constante até a metade do ciclo. O
momento em que há uma elevação
brusca é o mesmo que há um pico na
produção do LH. O pico na produção do
FSH e LH causa a liberação do ovócito no
folículo maduro ou ovulação.
Posteriormente ocorre uma queda
nos níveis de FSH que se mantém
constante até o momento da
menstruação.
Os níveis de LH são baixos na
fase folicular e vai aumentando aos
poucos até fazer um pico e depois
descender novamente.
Depois da ovulação há a formação
do corpo lúteo. Os níveis de FSH e LH
permanecem baixos durante toda a ação
do corpo lúteo. Precedendo o pico de LH
se nota uma elevação nos níveis de
estradiol. Os níveis de progesterona se
elevam logo após a ovulação.
Feedback positivo: quando os esteroides
promovem a secreção de gonadotropinas
(pico pré-ovulação de LH).
Feedback negativo: quando inibem a
secreção de estradiol sobre o FSH.
4- Fisiologia do corpo lúteo
O corpo lúteo é uma glândula
endócrina que se forma logo após a
ruptura folicular, quando a porção
remanescente do folículo é invadida por
elementos vasculares.
A atividade máxima do corpo lúteo
ocorre de 7 a 8 dias após o pico de LH. A
luteólise ocorre 2 ou 3 dias antes da
menstruação. A principal função do corpo
lúteo é a secreção de progesterona e em
menor grau a sintetização de estradiol.
Caso haja fecundação ele mantém sua
função até a 20a semana.
Uma fase lútea adequada depende
de uma boa secreção de progesterona, a
qual depende de três fatores, sendo eles,
foliculogêneses adequada,
biodisponibilidade de lipoproteínas de
baixa densidade (colesterol) e secreção
pulsátil de LH.
5- Locais de produção de hormônios
ováricos
No ovário há três tipos de células
produtoras de hormônios, sendo elas,
células da teca interna, células da
granulosa e células intersticiais do
estroma.
A ação biológica do FSH e LH só
pode ocorrer mediante a união na
periferia desses hormônios com
receptores específicos. Situados em
células da granulosa e teca interna.
As células da teca interna
possuem receptores de LH e também
produzem andrógenos a partir do
colesterol. Para que os andrógenos sejam
transformados em estrogênios devem
passar pelas células da granulosa.
As células da granulosa têm
receptores do FSH. O FSH incrementa a
atividade aromatase destas células. É
nelas que também ocorre a conversão em
estrogênios (estrona e estriol) a partir dos
andrógenos (androstenediona e
testosterona).
Teoria das 2 células e 2 hormônios:
podemos concluir que a biossíntese dos
estrogênios se realiza pela colaboração
de dois tipos celulares. As da teca interna
estimuladas pelo LH que produzem
androgênios (androstenediona e
testosterona) que posteriormente são
aromatizados e transformados em
estrógenos (estrona e estradiol) pelas
células da granulosa estimulada pelo
FSH, incrementando sua atividade
aromatase.
5.1- Estrógenos
O estradiol é o estrogênio mais
importante produzido pelo ovário, ainda
assim produz estroma, porém em menor
quantidade.
O estriol é um metabólito periférico
do estriol e do estroma, e não uma
secreção do ovário. Possui uma menor
atividade biológica em relação com o
estradiol e a estroma.
Os andrógenos circulantes na
mulher procedem da soma de secreção
ovárica direta e conversão periférica de
precursores.
O estradiol procede da
aromatização da testosterona e da
androstenediona via estrona.
Os andrógenos livres se
convertem em estrógenos em alguns
tecidos periféricos como a pele, céls
adiposos, músculo e endométrio.
6- Ciclo endometrial
Diante da ação sucessiva e
combinada de estrogênio e progesterona
produzidos pelos ovários a mucosa
endotelial trocas cíclicas de seu estrato
funcional.
É dividida em três fases, sendo
elas, fase proliferativa ou estrogênica (5o
ao 13o dia), fase secretora ou
progestacional (14o ao 28o dia) e fase
menstrual ou disgregação(1o ao 4o dia).
Fase proliferativa: Sob a influência
estrogênica se produz a regeneração do
estrato funcional do endométrio
desagregado.
O primeiro sinal de atividade
proliferativa é a regeneração do epitélio
superficial. Desde esse momento há um
crescimento da espessura do endométrio
que na pós menstruação imediata é de
0,5 mm corresponde ao estrato basal.
Após finalizar sua proliferação ele possui
uma espessura de 3.5 a 4mm.
Fase secretora: É observada a fase
secretora das glândulas endometriais.
O estroma se edematiza e sofre
uma transformação deciduoide a que se
soma um desenvolvimento vacuolar. O
estrato basal conserva um aspecto similar
ao da fase anterior durante todo o ciclo.
O vacúolo subnuclear que é o
elemento característico dessa fase é
formado no 17o dia devido a
microvacuolização do epitélio glandular.
No 20o dia o edema estromal
aumenta, caracterizando a metade da
fase progestacional.
No final da fase há um grande
aumento de infiltrado leucocitário sem que
haja um processo inflamatório, chamado
infiltração leucocitária fisiológica.
Fase menstrual: ocorre a cada 28 dias.
Ainda é normal caso ocorra a cada 21 a
35 dias. Dura de 3 a 5 dias e a quantidade
varia entre 30 a 150ml.
O sangue menstrual é
incoagulável, o que acaba facilitando a
sua evacuação.
Canal do parto e movimento fetal
Movimento fetal: Conceito morfológico
no qual se considera o feto um ovóide
integrado por 3 segmentos: cabeça,
ombros e nádegas.
1- Colocação fetal (cai na prova!)
Atitude fetal: é a relação fetal entre os
distintos segmentos fetais entre si
(cabeça, tronco e extremidades). A atitude
normal do feto é a de flexão.
Situação fetal: relação que existe entre o
eixo do ovóide fetal, o eixo uterino e o
eixo da mãe. Pode ser longitudinal,
transversal e oblíquo.
Apresentação: parte do feto que fica em
contato com o estreito superior e que
pode evoluir por si mesmo dando lugar a
um mecanismo de parto. Pode ser
cefálica ou pelviana.
Posição: relação entre o ponto guia e o
lado esquerdo ou direito da pélvis
materna.
2- Modalidade de apresentação (cai na
prova)
 São as variantes que oferecem a
apresentação segundo a atitude que
adota.
A apresentação cefálica pode ser
de 4 tipos, sendo elas:
→ Vértice = flexão
→ Bregma = indiferente (nem flexionada
nem deflexionada)
→ Frente = deflexão pronunciada
→ Cara = deflexão completa
Pelviana completa: se os membros
inferiores se mantêm empelotados em
atitude fisiológica.
Pelviana incompleta: modalidade das
nádegas, quando os músculos estão
flexionados sobre o abdômen e as pernas
estendidas.
(cai na prova)Ponto diagnóstico:
elemento fetal que forma parte de cada
modalidade de apresentação.
(cai na prova)Ponto guia: elemento da
apresentação elegido que serve para
estabelecer a posição e variedade de
apresentação.
Na história clínica se registra a
colocação do produto da concepção com
siglas que indicam a apresentação,
posição e variedade de posição. Essas
siglas resume os dados obtidos pelo tato
e utiliza pontos anatômicos denominados
de ponto guia e ponto diagnóstico. A
primeira sigla corresponde a
apresentação e é o ponto de referência
para as demais siglas.
- Siglas de apresentação em vértice:
→ A apresentação de occipital será O.
→ A apresentação de bregma será B.
→ A apresentação de frente será F.
→ A apresentação de cara será M.
- Siglas de apresentação pelviana
completa ou incompleta: o ponto de
diagnóstico é a crista coccígea e a sigla é
S (sacro).
- Sigla de apresentação transversa: o
ponto de diagnóstico e de referência é o
acrômio e a sigla é A.
Após identificar a apresentação
com a sua sigla, o próximo passo é
identificar qual o osso guia, podendo ser,
o osso ilíaco (I), a púbis (P) ou o sacro
(S). O sacro e o púbis são denominados
apresentações diretas.
Após esses dois passos, a
próxima etapa é identificar a direção em
que ele aponta, podem ser, direita (D) ou
esquerdo (I).
Por último, cabe identificar sua
face da pélvis, sendo elas, anterior (A),
posterior (P) ou transverso (T).
*OBS.: na posição transversa existe uma
classificação a mais que é para saber qual
parte está em contato com o canal
vaginal, podendo ser, o dorso (D) ou o
ventre (V). essa sigla fica entre a direção
e a face.
*Exemplo: OIIA 🡪 Occipital, osso Ilíaco,
lado Esquerdo e face Anterior.
Todos os tipos de vértices devem
ser rotacionados até a occipital púbis (OP)
ou occipital sacra (OS) que são as
posições ideais para um parto normal.
Na transversa o ângulo da axila é
a que marca a posição (esquerda ou
direita). O dorso indica a variedade de
posição (anterior ou posterior). O motivo
dessa abreviatura leva 5 siglas. Exemplo:
AIDDA (Acrômio, Ilíaco Direito, Dorso
Anterior).
3- Canal do parto
Por onde deve transcorrer o feto
para sua expulsão. É formado por uma
parte de músculo (pélvis mole) e por parte
óssea (pélvis menor óssea).
A pélvis menor tem um orifício de
entrada (estreito superior), um trajeto
(escavação) e um orifício de saída
(estreito inferior).
(cai na prova)Estreito superior:
promontório; alas do sacro; linhas
inominadas coxais; cristas pectinas; borda
superior do púbis
(cai na prova)Estreito inferior: vértice do
cóccix; ligamentos sacro ciáticos maiores;
ísquios; borda inferior do púbis
(cai na prova)Escavação pélvica: é
circular e seu diâmetro é de 12cm.
saber os cms das estruturas(cai na
prova)
Planos de Hodge (cai na prova):
→ 1o plano: entre o promontório e a
borda superior do púbis.
→ 2o plano: entre a face anterior da 2a
vértebra sacra e a borda inferior da púbis.
→ 3o plano: entre o nível das espinhas
ciáticas. Articulação entre a 4 a e 5a
vértebra sacra.
→ 4o plano: borda do cóccix.
Pélvis androide: semelhante com a
pélvis masculina, pequena, mas
harmônica.
Pélvis antropoide e platipeloide:
ligamento deformado pela diminuição em
cada um dos diâmetros. Transverso na
antropoide e anteroposterior na
platipeloide.
Canal mole: Conjunto de músculo fibra
aponeurótico com piso ou solo perineal.
Esta formado por dois perímetros:
1. Perímetro pré-coccígeo: dilatável
constituída por dois planos musculares.
→ Superficial: esfíncter externo do ano,
transverso superficial do períneo,
constritor da vulva e isquiocabvernoso.
→ Profundo: elevador do ano com seus
fascículos pubianos, ilíaco, isquiático e
transverso profundo.
Linha média: rafes ou tendões fibrosos
(anovulvar e anococcígeo).
2. Perímetro coccígeo: inextensível
(glúteo maior, ligamento sacrociático e
isquiococcígeo).
Trabalho de parto, mecanismo do parto
e atenção do parto
1- Definições (cai na prova):
Parto: expulsão de um feto com peso ⩾
500g ou ⩾ 22 sem.
Parto de término: entre 37 e 41 sem.
Parto de pré término: entre 28 e 36 sem.
Parto imaturo: entre 22 e 27 sem.
Aborto: término da gestação antes de 22
sem. completas ou com peso inferior a
500g.
Nascido morto ou mortinato: expulsão
de um feto de 22 sem. ou + e/ou com
peso ⩾ 500g.
Nascido vivo: RN que independente da
duração da gestação ou peso, respira ou
de qualquer outro sinal de vida, ainda que
faleça segundo depois.
Parto de pós término: gestação que dura
42 sem. ou mais.
Parto de começo espontâneo: se inicia
sem que haja intervenção de agentes
externos.
Parto induzido: se inicia com ação
deliberada de ag. externos.
Parto normal ou eutócico: evolui com
todos seus parâmetros dentro dos limites
normais.
Parto distócico: apresenta alteração em
sua evolução.
2- Trabalho de parto: conjunto de
fenômenos fisiológicos que tem como
objetivo a saída de um feto viável dos
genitais maternos. Se divide em 3 partes:
→ Borramento e dilatação
→ Expulsão do feto
→ Período placentário ou alumbramento
O trabalho de parto envolve
fenômenos ativos (contrações e puxos), e
passivos (formação do segmento inferior,
borramento e dilatação do colo uterino,
expulsão de mucos, formação de bolsas
de água, ampliação do canal mole,
mecanismo do parto e fenômenos
plásticos).
3- Fenômenos ativos(cai na prova):
Contrações:
Características das contrações:
→Tono: pressão mais baixo registrada
entre as contrações;
→ Intensidade (amplitude): ↑ da pressão
intra uterina causada por cada contração;
→ Frequência: nº de contrações em 10
min;
→ Intervalo: tempo entre os vértices de 2
contrações consecutivas.
→ Atividade uterina: intensidade x
frequência de contrações. è expressa em
mmHg ou unid. de Montevideo
Durante as 30 primeiras sem de
gestação o tono uterino oscila entre 3-8
mmHg e a atividade uterina é menor a 20
unid. Montevideo.
Tipos de contração (cai na prova!):
→ Tipo A: de pouca intensidade (2-4
mmHg), confinadas a pequenas áreas do
útero, e NÃO são percebidas pela
gestante nem com palpação abdominal.
→ Tipo B: também chamadas de
contrações de Braxton-Hicks, tem maior
intensidade (10-15 mmHg), se propagam
por uma área maior do útero, e são
percebidas pela gestante como
endurecimento indolor.
As contrações de Braxton Hicks
vão ↑ a medida que progride a gestação e
na 30 sem chegam a 8 contrações/h.
Começo do parto(cai na prova): se
aceita que o parto iniciou quando…
→ dilatação cervical >2 cm
→ intensidade com promedio = 28 mmHg
→ Frequência média de 3 contrações em
10 min
→ atividade uterina com promedio de 85
unid. Montevideo
→ tono = 8 mmHg
Período de dilação: a medida que a
dilatação progride, a intensidade e a
frequência das contrações ↑
gradualmente.
→ intensidade = 41 mmHg
→ frequência = 4,2 contrações em 10 min.
→ atividade uterina = 182 unid.
Montevideo
→ tono = 10 mmHg
Período expulsivo: o colo uterino está
totalmente dilatado. As contrações
completam o descenso e causam o parto
com ajuda dos puxos.
→ intensidade = 47 mmHg
→ frequência = 5 contrações em 10 min.
→ atividade uterina = 235 unid.
Montevideo
→ tono = 12 mmHg
Puxos:são fortes contrações dos músc
expiratórios da parede torácica e
abdominal (retos anteriores, oblíquos e
transverso). Podem ser espontâneos ou
dirigidos.
Não é conveniente que a gestante
faça este esforço a menos que a dilatação
esteja completa, tão pouco quando o
útero esteja relaxado.
O útero possui marcapassos
naturais, onde se originam a onda
contrátil, eles se localizam próximo ao
corno uterino, sendo um direito e um
esquerdo. As contrações normais são
provenientes de apenas um deles, sendo
o direito o dominante.
Durante uma contração normal, a
mesma é difundida do marcapasso ao
resto do útero de forma descendente, em
uma velocidade de 2 cm/seg,
completando todo o órgão em aproxim. 15
seg.
A onda contrátil normal do parto se
caracteriza por ter um triplo gradiente
descendente. Consta de 3 componentes:
a propagação descendente, a duração da
fase sistólica e a intensidade, ambas
maiores nas partes altas.
4- Fenômenos passivos (cai na prova):
Formação do segmento inferior: o
segmento inferior constitui a porção
ístmica do útero não gestante, entre o
colo e corpo uterino.
Borramento e dilatação: em nulíparas
primeiro borra e depois dilata, em
multíparas o borramento é simultâneo a
dilatação.
Expulsão de limos (perda do tampão
mucoso): perda de substância mucosa
espessa pela vulva, as vezes com estrias
de sangue. Esse tampão ocupa o cérvix e
com início da dilatação se desprende.
Formação das bolsas de água: atua
como dilatadora do colo e protege a
cavidade ovular e o feto contra ascensão
de germes patogênicos. Evita o modelado
excessivo da cabeça ocasionado pelo
parto.
Quando o desenvolvimento do
parto é normal, ao final do período de
dilatação a bolsa de água se rompe
espontaneamente em 75% dos casos.
Nomenclatura de acordo com o momento
do rompimento:
→ Prematura: antes do começo do
trabalho de parto.
→ Precoce: durante o período de
dilatação sem que este esteja completo.
→ Tempestiva ou oportuna: quando o colo
está totalmente dilatado.
→ Tardia: depois da dilatação completa
em período expulsivo.
→ Alta: quando a ruptura se efetua em
cima da área cervical.
→ Falsa: ruptura de corion com
integridade dos amnion.
Ampliação do canal mole: a vagina, o
anel himenal, a vulva e o períneo se
distendem progressivamente em
consequência da descida da bolsa.
Mecanismo de parto: em cada etapa o
feto muda de atitude e executa
movimento de rotação para acomodar-se
aos distintos eixos e diâmetros da pelve.
Se divide em 4 tempos:
→ acomodação ao estreito superior
→ encaixamento e descenso
→ rotação intrapélvica da apresentação
→ desprendimento
5- Atenção do parto
Deve ser feita a avaliação do risco
de parto, pois toda gestante tem algum
risco potencial de ter alguma complicação.
As etapas mais perigosas são o parto e o
puerpério imediato; e uma gestante de
baixo risco pode complicar-se.
6- Condutas ao iniciar o parto
- Diagnóstico
- Ex. físico
- Procedimentos de rotina: higiene, enema
(avaliar se o mesmo é necessário), retirar
os pelos (pode ↑ o risco de infecções),
alimentação e hidratação (avaliar a
possibilidade anestesia geral, pois o
esvaziamento gástrico pode não ser feito
aumentando as chances de vômito ou
aspiração).
- Fazer uma via de acesso
- Fazer o controle materno de:
temperatura (ao chegar e depois a cada
4h), pulso radial e PA (fora das contrações
e com a paciente sentada ou em decúbito
esquerdo).
Ao se iniciar o trabalho de parto
ativo, o mesmo irá passar por uma fase
latente, até que a dilação comece a
acelerar, então entrará na fase ativa, até a
dilatação completa, e expulsão do produto
e em seguida da placenta.
7- Partograma (saber o que é apenas)
Instrumento que permite vigiar a
fase ativa e identificar o grupo de
parturientes que podem ter algum
problema na segunda fase do trabalho de
parto.
Variáveis a avaliar no partograma:
→ Progressão do trab. de parto:
- dilatação cervical: é avaliado em
cada exame vaginal e deve ser
anotada a partir dos 4 cm com X
sob a hora referente. Nesta parte
havera duas linhas, a linha de
alerta, que corresponde a linha
que começa em 4 cm de dilatação
e vai até a dilatação total esperado
a uma veloc de 1 cm/h; e a linha
ação, que é paralela a anterior.
- descenso da cabeça fetal
- contrações uterinas: a cada 30
min, deve-se contar o nº de
contrações em um intervalo de 10
mín e a duração em segundos, se
forem >20 se preenche com
pontos, entre 20-40 com linhas
diagonais e se >40 o quadrado
deve ser todo pintado.
→ Condição fetal:
- FC fetal
- membranas e liq amniotico
(preencher o quadrado com I-
íntegras, R- rompida, C- liq claro,
M- liq meconial, e S- liq
sanguinolento)
- modelamento do crânio fetal
(preencher o quadrado com 1- p/
sutura lado a lado, 2- p/ sutura
superposta porém redutível, e 3- p/
sutura superposta irredutível)
→ Condição materna
- pulso (a cada 30 min), PA (a cada
4h) e temp (a cada 2h).
- urina (vol., proteínas e acetona)
- drogas e tto EV: registrar qualquer
droga adicional adm, inclusive liq.
- ocitócicos: registrar a quantidade
de ocitocina por vol. de liq EV. Em
gts/min a cada 30 min quando
utilizada.
No partograma é anotado o nº de
horas, que corresponde ao tempo
transcorrido desde o início da fase ativa; e
a hora real, aquela registrada pelo relógio.
Ao final do parto o médico deve
preencher ainda no partograma os dados
correspondentes ao produto expulso.
8- Período expulsivo
Ocorre quando a mãe sente
espontaneamente o desejo de empurrar e
se constata a dilatação completa do colo
uterino.
A vigilância das contrações e
batimentos fetais devem ser constantes
durante este período. É frequente que
hajam bradicardias importantes durante o
descenso da apresentação.
9- Conduta durante o desprendimento
- Asepxia (limpeza vulvar e perineal,
colocação de campos estéreis)
- Bexiga urinária: caso muito
distendida realizar cateterismo da
mesma
- Posição da parturiente
- Participação da mãe
- Proteção do períneo (afim de
evitar desgarros)
- Episiotomia (caso necessário)
*Manobra de Ritgen: é realizada quando
a cabeça distende a vulva e o períneo o
suficiente para abrir o intróito vaginal.
Com uma mão coberta por uma
compressa se faz pressão sobre o queixo
fetal através do períneo frente ao cóccix,
ao mesmo tempo que a outra mão exerce
pressão superior ao occipício.
Depois do nascimento da cabeça,
o occipício gira frente a uma das coxas
maternas e a cabeça adota uma posição
transversa.
*Movimento de restituição-rotação
externa: indica que o diâmetro biacromial
(diâmetro transversal do tórax) rotacional
até o diâmetro anteroposterior da pelve,
saindo assim de maneira espontânea,
neste momento o médico com a duas mão
deve exercer sobre a cabeça fetal uma
tração descendente suave até que
apareça o ombro anterior. Depois com
movimento ascendente fazer nascer o
ombro posterior.
*Circular de cabeça e ombro: possíveis
voltas do cordão umbilical que podem
estar ao redor do pescoço do feto.
Depois do nascimento do ombro
anterior, é necessário deslizar o dedo até
o pescoço do feto a fim de verificar se o
mesmo não está circulado por 1 ou +
voltas do cordão umbilical. Caso isso
ocorra, deve-se observar se a mesma
está frouxa a ponto de passar pelos
ombros ou cabeça, ou se será necessário
cortá-la.
Episiotomia
Consiste na secção do períneo
vaginal realizado na linha média ou em
sentido médio lateral.
Realizado a fim de evitar
desgarros importantes quando a cabeça
fetal coronando distende excessivamente
o períneo, fazendo com que o mesmo
fique fino e de cor branco nacarado,
sinalizando iminência de ruptura ou
quando o mesmo é impedimento para o
nascimento do bebê.
1- Quando realizar (cai na prova)
→ Evitar extração instrumental (fórceps,
espátulas, ventosas)
→ Apresentação de nádegas ou certas
apresentações cefálicas (cara, occipito
posterior)
→ Distocia de ombros, macrossomia fetal
→ Períneo com riscos: frágil, cicatricial,
curto
→ Feto frágil: prematuro, ante sofrimento
fetal.
2- Técnica
se infiltra lidocaína 1-2% no trajeto
onde se vai incidir, no plano superficial e
profundo, logo em seguida se incide com
a tesoura o sítio escolhido: (cai na prova
os tipos)
- Mediana: se estende da comissura
posterior da vulva até o ânus, seguindo a
linha do rafe perineal;
- Médio lateral: parte da comissura vulvar
posterior e segue um trajeto diagonal no
períneo em direção a tuberosidade
isquiática ipsilateral, em um ang de 45-60º
e 3-4 cm de longitude.. (*preferível)
(cai na prova)A episiotomia deve
ser realizada no momento correto, ou
seja, quando a cabeça fetal é visível no
intróito vulvar em um diâmetro de 3-4 cm.
Quando realizada tardiamente pode
causar elongação, estiramento ou ainda
lesão muscular nervosa. Quando
realizada precocemente pode gerar uma
hemorragia.
3- Elementos seccionados (cai na
prova!)
→ Pele
→ TCS
→ Mucosa vaginal
→ Músculo bulbocavernoso
→ Músculo isquiocavernoso
→ Músculo transverso superficial do
períneo
→ “Haces” pubianos do elevador do ânus
4- Episiorrafia
É o processo pelo qual se repara a
episiotomia, nele se afrontam tecidos
iguais de ambos os lados da incisão, e se
procede com a sutura evitando deixar
espaços mortos, juntando planos
musculares e celulares, em seguida a
mucosa vaginal, começando pelo ângulo
da mesma; e por último a pele.
Para este procedimento são
utilizados suturas reabsorvíveis
5- Classificação dos desgarros
vulvoperineais (cai na prova)
- Grau I: afeta unicamente pele e mucosa
- Grau II: afeta musculatura perineal
- Grau III: quando incluem o esfíncter
externo do ânus
- Grau IV: quando já afeta a parede do
reto.
6- Complicações (cai na prova)
- hemorragias
- hematomas
- deiscência
- dor
- infecção
- fístulas
 Período placentário ou alumbramento
É o período compreendido entre o
nascimento e a expulsão da placenta.
Neste período a atenção deve ser
redobrada, pois é onde ocorrem as
hemorragias graves que causam morte
materna. É admitido um tempo de 30 min
para este processo sem que o mesmo
seja considerado patológico. Se divide em
4 tempos…
1. Desprendimento da placenta: ocorre
principalmente pela atividade contrátil do
útero, demora entre 4-8 mín. O
rompimento dos vasos durante o
desprendimento produz um hematoma
interuteroplacentario. Este
desprendimento pode ocorrer através de
2 mecanismos diferentes, são eles:
→ Baudelocque Schultze: o
desprendimento se inicia na zona central.
Toda a perda de sangue será ao FINAL
(sangramento tardio). A placenta será
expulsa por sua cara fetal.
→ Baudelocque Duncan: o
desprendimento se inicia pela periferia. A
perda sanguínea será notória desde o
INÍCIO do desprendimento (sangramento
precoce), antes da expulsão. A placenta
será expulsa por sua cara materna.
2. Desprendimento das membranas
3. Descenso
4. Expulsão
1- Evolução clínica do alumbramento
Um tempo depois da expulsão do
feto, o útero continua sua atividade
contrátil, e logo a mulher sentirá
novamente contrações, do
desprendimento até a expulsão, estes são
os fenômenos subjetivos.
A palpação a nível do útero mostra
modificação do volume, situação, forma e
consistência do mesmo. A aparição das
dores indica as contrações de
desprendimento, já a saída de sangue
indica a manifestação da separação
uteroplacentária, em média este volume é
de 300ml. Estes são os chamados
fenômenos objetivos.
Hemorragia pós parto: vol de sangue
ultrapassa 500ml.
Hemorragia pós parto severa: vol
ultrapassa 1000ml.
Globo de segurança de Pinard: forma
globulosa de dureza lenhosa adotada pelo
útero retraído após a expulsão da
placenta a fim de comprimir os vasos
arteriovenosos.
2- Atenção do período de
alumbramento
Pode se dar de 3 maneiras….
→ Manejo expectante, conservador ou
fisiológico: se observa a expulsão natural
da placenta sem nenhuma intervenção.
→ Manejo expectante + ocitócico
preventivo: se agrega ao manejo
expectante um agente ocitócico de rotina
(10UI de ocitocina IM após o parto) como
única intervenção. Isto reduzirá os riscos
de hemorragia.
→ Manejo ativo: adm de ocitocina
imediatamente após o nascimento. Tração
manual e controlada do cordão umbilical
junto com pressão simultânea exercida
desde o abdômen sobre o fundo do útero.
(*preferível atualmente)
Após a saída da placenta deve-se
revisar sua cara fetal e materna com o
intuito de verificar que não tenha ficado
fragmentos residuais no útero.
3- Complicações do manejo ativo
- ruptura do cordão
- inversão do útero
- retenção de restos da placenta
Quando há qualquer possibilidade
de que tenham ficado restos de placenta,
se faz necessário recorrer ao tato
intrauterino e a extração imediata das
porções placentárias não eliminadas, se
ainda houver dúvidas se recorrerá ao
raspado com cureta roma de Pinard.
4- Cuidados ao final do parto
- Controlar o pulso, a PA, perda sang, e o
globo de segurança de Pinard;
- Injeção de ocitocina;
- Lavagem dos genitais externos;
- Se houverem desgarros perineais
sutura-los;
- Não abandonar a parturiente num
período de 2h.
- Alojar mãe e filho até a sua alta.
Puerpério
Começa logo após a saída da
placenta e se prorroga pelas próximas 6
semanas. Nesse período há
transformações anatômicas e funcionais.
Há regressão de todas as modificações
que a paciente teve durante a gravidez
com exceção das mamas.
1- Períodos do puerpério (cai na prova)
•Puerpério imediato: são as primeiras
24h.
•Puerpério mediato: engloba após as
primeiras 24h até o 10o dia depois do
parto.
•Puerpério distante (alejado): desde o
11o até o 42o dia.
•Puerpério tardio: depois dos 42 dias até
os 364 dias após o parto.
2- Modificações locais
Após a expulsão de seu conteúdo
o útero pesa entre 1200 a 1500g e tem
um tamanho de 25 a 30cm. A involução
uterina se estende até a aparição da
primeira menstruação.
3- Fundo uterino (cai na prova)
No primeiro dia ele se encontra a
nível da cicatriz umbilical. Ele diminui
cerca de 2cm por dia.
Entre o 7o e o 10o dia ele se
encontra a nível da sínfises pubiana.
Na 6o semana o útero já tende a
apresentar um tamanho normal.
4- Trocas cervicais
O colo uterino recupera sua
consistência normal após a desaparição
do edema e retoma sua longitude normal
por volta do 3o dia. O orifício cervical
interno (OCI) se fecha até o 12o dia,
entretanto, o orifício cervical externo
(OCE) demora mais para se fechar.
5- Modificações gerais
A pigmentação da face, senos e
abdômen se aclaram lentamente. As
estrias perdem sua cor avermelhada e se
torna perolada (nascaradas) com o passar
das semanas.
6- Avaliação do puerpério imediato
Logo após a evacuação do útero,
a melhor apresenta uma sensação de
alívio e bem-estar. Sua face se encontra
tranquila e normocorada. A respiração
volta ao normal com pulso leve, regular e
amplo. Apesar da tranquilidade, a vulva
pode apresentar algumas moléstias.
A vigilância nas primeiras 2h do
puerpério imediato é importante, pois é o
momento de maior risco para hemorragias
e choque. A hemorragia pode ser devido
a uma atonia uterina, retenção de restos
placentários e desgarros cervicouterinos e
vaginais. Deve-se fazer o controle de
pulso, PA, temperatura e retração do
útero.
7- Involução uterina (cai na prova)
Durante os primeiros 12 dias o
útero tem uma localização abdominal.
• No 1o dia seu fundo está a nível
do umbigo.
• No 6o dia seu fundo está na
metade entre o umbigo e a borda superior
do púbis.
• Depois do 12o o fundo se encontra
a nível intrapélvico.
8- Dores posteriores (entuertos)
• Dores produzidas pelas
contrações uterinas do puerpério.
• Ocorre principalmente no
momento em que a criança é tirada do
peito.
• Se persistir por depois do 3o dia é
de se levar em consideração a presença
resto placentário.
• O estímulo da sucção desencadeia
a liberação de oxitocina pela glândula
retro hipófise, esse hormônio causa a
contração do útero, o que ocasiona a dor.
9- Lóquios
É a perda de sangue, muco e
tecidos do interior do útero durante o
puerpério devido a feridas placentárias e
das escoriações do colo e da vagina.
Dura em torno de 15 dias. Nos
primeiros 5 dias a paciente perde em
torno de 800 a 1000g e chega a 1500g
até o final do puerpério. A partir do 7o dia
há uma diminuição dos elementos
sanguíneos, predominando as secreções
das glândulas do trato vaginal, deixando
assim o lóquio com consistência serosa.
O odor é semelhante ao hipoclorito
de sódio. Em alguns casos pode ser
desagradável e fétido, dando
característica de algum processo
infeccioso. Quando há infecção os lóquios
são turvos, achocolatados ou purulentos.
10- Glândula mamária
• Os mamilos (senos) se encontram
turgentes, duros e as vezes dolorosos.
• A alta pressão nos mamilos fazem
com que despejam algumas gotas de
líquido leitoso.
• Entre os fenômenos gerais
podemos encontrar um ligeiro mal-estar,
taquicardia e pequena elevação térmica.
Esse estado dura cerca de 24 a 48h e
logo após se instala a secreção láctea.
10.1- Lactância materna
• Inicia na primeira hora de vida.
• A ingestão do colostro aumenta a
secreção de oxitocina que causa uma
diminuição da causa de metrorragia
puerperal e o aumento da produção de
prolactina que favorece a lactância
prolongada e satisfatória.
11- Cuidados da paciente
• Vigiar a diurese espontânea.
• Avaliar as moléstias e dores.
• Higiene dos genitais.
• Os mamilos requerem a limpeza
antes e depois da amamentação.
• Prestar atenção nas fissuras ou
rachaduras dos mamilos com
substâncias emolientes.
12- Deambulação
• Ter uma mobilidade para evitar a
estase sanguínea.
• Favorecer a involução uterina e a
eliminação de lóquios.
• Favorecer a tonicidade dos
músculos abdominais.
13- Condições para alta
• Entre as 24 a 48h do puerpério.
• Informar a mãe sobre as
condições do RN.
• Métodos de planificação familiar.
• Evitar a alta precoce, mas caso
necessário assegurar que a mãe tenha
facilidade de comunicação e acesso ao
hospital desde seu domicílio.
• Explicar os sinais de alarme como
sangramento, febre, dor intensa, elevação
da PA, etc.
• Consulta simultânea com mãe e
filho nos primeiros 8 a 10 dias após o
parto.
14- Observações
Em alguns casos é necessário
inibir a lactância, tais como, morte do feto,
mãe com HIV positivo e mãe com
tratamento para câncer de mama. Para
isso utilizamos a cabergolina.
Puerpério patológico
Algumas complicações que
surgem na gravidez podem persistir
durante o puerpério e torna-se crônica ou
agravar-se. As mais comum são infecções
e hemorragias.
1- Infecção vaginais puerperal
1.1- Fatores predisponentes
• Rompimento prematuro das
membranas ovulares.
• Trabalho de parto prolongado.
• Hemorragias profusas.
• Desidratação.
• Feridas e escoriações abertas pelo
trânsito do feto.
1.2- Classificação
A) Localizada
• Vulvites: ocorre nos primeiros dias
do puerpério a nível dos desgarros da
vulva e períneo e causa uma elevação da
temperatura e dor ao tato. Com a demora
para o tratamento a infecção pode invadir
os gânglios, paramétrios e ascender e
infectar o endométrio.
• Vaginites: ocorre por sutura das
feridas vaginais e tampão de gaze. Em
caso confirmado sempre investigar se não
há uma parametrites o endometrites
produzida por vizinhança.
• Cervicites: ocorre devido a
desgarro do colo uterino.
• Endometrites.
A.1) Endometrites
Deve-se um destaque maior, pois
suas lesões são mais profundas a nível
da área placentária.
Sua sintomatologia é de início
brusco, entre 3 a 5 dias de puerpério.
Causa calafrios, febre entre 39o e 40o e
taquicardia. O útero se encontra
subdesenvolvido, mole e doloroso. O
lóquio é abundante de cor achocolatada
que mais tardiamente se torna purulento e
fétido.
Ela pode ser dividida em séptica,
pútrida, parenquimatosa, dissecante ou
gangrenosa e loquiométrica.
B) Propagada
São infecções causadas por
contiguidade da mucosa por via hemática
ou linfática. Um grande exemplo dessa
classe é a septicemia que é causada pelo
Streptococcus e tem uma progressão
muito rápida, apresentando calafrios,
temperaturas acima de 400, palidez e
sialorreia nas primeiras 24h. e sua
progressão é rápida, causando delírios,
diarreia e dispneia tóxica, que pode levar
a morte.
1.3- Tratamento geral das infecções
Para a prevenção é recomendado
evitar ao máximo o número de tatos
vaginais durante o parto e ainda mais
durante o puerpério. Nos casos de
rompimento prematuro das membranas
(RPM) deve-se iniciar tratamento com
antibióticos.
 O ideal é fazer o tratamento
específico para o germe identificado
durante um cultivo feito através das
secreções. Caso não seja possível
realizar o cultivo podemos tratar com:
• Clindamicina 900mg + gentamicina
1,5mg/kg por via endovenosa a cada 8h.
• Cefalosporina + gentamicina
(aminoglicosídeo).
• Metronidazol para suspeita de
infecções por anaeróbios.
2- Infecções mamarias puerperal
2.1- Gretas e fissuras do mamilo
As gretas são feridas superficiais e as
fissuras são quando se aprofundam e
afetam a derme do mamilo.
A dor é intensa e se irradia para o
parênquima mamário. Caso o bebê
apresente vomito com sangue em forma
de melena é uma indicação de que
durante a sucção o sangue sai da greta. A
greta constitui uma porta de entrada para
infecções.
O tratamento buscará evitar
infecções mediante a utilização de
soluções antissépticas, com pomada
cicatrizante e suspensão transitória da
mama afetada.
2.2- Mastite Puerperal
Surgem entre a 1a semana e o 4o
mês do puerpério. Ela pode ser de dois
tipos, sendo eles:
• Linfangite superficial: A paciente
apresenta calafrios, febre entre 38o e 39o
e taquicardia. A mama se encontra
avermelhada e se torna pálida ao ser
pressionada. Não há presença de infarto
mamário e pode curar entre 24 e 48h.
• Mastite intersticial: A paciente
apresenta calafrio, rede epidérmica
avermelhada, febre por volta de 39o a
41o, dor e tumefação edematosa dos
senos afetados. Os gânglios axilares
estão edematosos e é possível palpar.
A) Tratamento
• Tratar as gretas e fissuras e
amenizar a dor.
• Interromper a lactância na mama
enferma, mas continuar esvaziando a
glândula.
• Em caso de abscesso é
necessário fazer a drenagem cirúrgica.
2- Síndromes hemorrágicas do
puerpério
• Hemorragias precoces (tema de
prova): conhecida como os 4T
• Tônus = atonia uterina.
• Traumas = desgarro do colo
uterino.
• Tecido = retenção de restos
placentários.
• Trombina = discrasias sanguíneas.
• Hemorragias tardias:
• Retenção de cotilédones ou restos
placentários.
• Quando o desgarro do colo uterino
não é curado por completo.
2.1- Períodos placentários patológicos
É dividido em três períodos, sendo
eles, retenção da placenta e membranas
ovulares, hemorragias do alumbramento e
inversão uterina.
A) Retenção placentária e membranas
ovulares
Ela pode ser total em dois tipos,
sendo eles, distocias dinâmicas (inercia e
anéis de contração) e distocia anatômica
(aderência anormal da placenta). Pode
ser também parcial de dois modos, tais
como, restos placentários e restos de
membrana.
A distocia contração ou de inercia
é a atividade contrátil insuficiente para
desprender a placenta. Pode ocorrer
devido ao uso de drogas sedantes,
distensão exagerada das fibras
musculares (hidramnios e gravidez
gemelar), degeneração das fibras
musculares (multiparidade e fibromatose),
esgotamento da atividade contráctil
(partos prolongados) e infecção amniótica.
A distocia anatômica ocorre
quando o endométrio está alterado por
inflamação ou traumatismo prévio, desse
modo, a placenta cresce sobre uma
decídua basal defeituosa ou ausente. As
vilosidades coriônica crescem entrando
em contato direto com a parede muscular.
O diagnóstico é feito pelo tato
uterino onde se nota que uma parte da
placenta se encontra livre, mas outra
ainda se encontra aderida e não é
possível encontrar um plano de clivagem
quando se tenta o alumbramento manual.
O tratamento é a realização de uma
histerectomia.
A.1) Graus de penetração das
vilosidades (tema de prova)
• Acreta: quando a vilosidade está
firmemente aderida ao miométrio sem
penetrá-lo.
• Increta: quando a vilosidade se
introduz no miométrio, mas não a
atravessa.
• Percreta: quando a vilosidade
atravessa o miométrio e chega até a
camada serosa.
B) Atonia uterina
Assim que a placenta é expulsada
o útero não se contrai bem, alterando
assim a hemostasia. O útero se encontra
aumentado, de consistência mole e não
há formação do globo de seguridade de
Pinard. O tratamento é feito com
massagem e administração de oxitocina,
caso ambos os métodos não resolvam, a
histerectomia se faz necessária.
C) Inversão uterina
É a saída do fundo uterino através
da vagina e ocorre no terceiro estágio do
trabalho de parto. Pode ser causada pela
inercia uterina, tração do cordão umbilical,
placenta fúndica e pelo acretismo
placentário. O quadro clínico apresenta
dor pélvica que pode evoluir a uma
hemorragia abundante e ocasionar
choque. O tratamento é a restauração do
útero a sua posição de origem através da
manobra de Johnson.
3- Síndromes endócrinas do puerpério
3.1- Hipogalactância
• É a diminuição da secreção láctea.
• Hipogalactância primária: ocorre
desde o começo e é devido a uma
hipoplasia glandular.
• Hipogalactância secundária: surge
após um período breve de lactância
normal. Ocorre devido a erros técnicos na
amamentação, defeito de sucção do
lactante (lábio leporino) ou por causas
maternas (gretas e fissuras).
3.2- Síndrome de Chiari-Frommel
• Causa uma atrofia do útero
pós-parto, amenorreia e galactorreia.
• Afeta predominantemente as
primíparas.
• A galactorreia afeta os dois senos.
• Vulva com característica de atrofia
senil.
• Vagina seca e dolorosa.
• Endométrio atrófico.
• Níveis de estrogênio e FSH estão
diminuídos. (doutora destacou esse
tópico)
• A amenorreia pode durar até a
menopausa que se instala precocemente.
• Em alguns casos há remissão
espontânea da síndrome.
3.3- Síndrome de Sheehan (tema de
prova)
• Falha hipofisária produzida por
uma hemorragia grave do parto ou
pós-parto imediato.
• Causa uma necrose asséptica da
glândula, provocada por uma isquemia ou
por um tromboembolismo da artéria que a
irriga.
• A necrose não afeta toda a
glândula e em raros (quase nunca) os
casos afeta a hipófise posterior.
• Para que haja a presença de
manifestações a necrose deve afetar ¾
da parte da glândula.
• A sintomatologia se traduz ao
sofrimento das glândulas de secreção
interna, tais como, ovários, tireoides e
córtex suprarrenal, uma vez que, depende
de estímulos da adenohipófise.
Manifestações clínicas:
• Aparecimento do colostro e
ausência do aumento de leite. Sinal que
deve chamar a atenção.
• Atrofia das mamas.
• O útero sofre involução. O
miométrio se encontra fibroso.
• Endométrio esta delgado.
• Ovários com folículos primordiais.
• Citologia vaginal atrófica.
• Todas essas manifestações se
traduzem em amenorreia e ausência de
hormônios sexuais.
• Sinais de hipotireoidismo
(constipação, secura da pele e sudoração
axilar exagerada).
• Ligeira obesidade.
O paciente pode sobreviver por vários
anos até que algum processo
desencadeie um coma terminal. A morte
pode vir subitamente por insuficiência
suprarrenal, mesmo em mulheres
saudáveis, mas com a síndrome de
Sheehan latente. Todas as mulheres que
tenham sofrido hemorragia de choque
obstétrico grave devem-se suspeitar na
possibilidade dessa síndrome estar oculta.
4- Síndromes neuropsíquicas do
puerpério
Os grandes níveis de estrogênio e
de progesterona antes do parto e a
grande queda desses níveis após o parto
é de se associar a depressão puerperal.
4.1- Tristeza puerperal
• 30 a 50% das mulheres pós-parto,
principalmente primíparas.
• Se inicia entre o 3o e o 5o dia
após o parto e normalmente é transitório
durando de dias a semanas.
• Apresenta episódios de choro,
inquietude, insônia, confusão,
esgotamento e cefaleia.
• Não está relacionada com
situações de estresse, influências
socioculturais, desordem psiquiátrica
pessoal e nem familiar.
• Não é necessário um tratamento
psicofarmacológico.
4.2- Síndrome depressiva
• Está presente em 10% das
mulheres pós-parto. Surge de 3 a 6
meses depois do parto e dura por volta de
1 ano.
• A paciente apresenta isolamento,
irritabilidade e comportamento antissocial.
4.3- Psicose puerperal
• É o transtorno mais grave e mais
raro. Surge por volta do 10o ao 14o dia
após o parto, mas também pode aparecer
meses depois.
• As mulheres com episódios de
transtornos depressivos ou
esquizofrênicos e antecedentes familiares
de enfermidade psiquiátrica são as mais
suscetíveis.
• A paciente apresenta perda de
contato com a realidade, confusão,
alucinações vividas, delírios paranoides,
comportame