Ruptura Prematura de Membrana
ovulares ou debilidades genéticas,
Solução de continuidade das
memb. ovulares do início do TP,
independentemente da idade gestacional,
para alguns pelo menos 1h antes (2h
antes s/ FASGO).
Incidência: varia segundo grupo
populacional, entre 4 e 18% aprox.
Período de latência: período de tempo
que transcorre entre o momento em que
se produz a ruptura da memb e o parto.
Quando este período supera 24h,
a ruptura se define como prolongada.
1- Risco materno:
- ↑ a morbimortalidade materna a expensa
de infecção;
- A freq e gravidade de infec se encontra
estreitamente vinculada com a duração do
período de latência;
- O risco ↑ significativamente quando a
ruptura supera 24h;
- ↑ do risco de desprendimento placentário
(3x maior).
2- Risco fetal neonatal
- A RPM leva a morbimortalidade
perinatal;
- O risco é ainda mais alto em RPM
prolongada que depende
fundamentalmente de imaturez, infec,
acidentes do parto;
- A imaturez do RN é o principal fator
determinante da morbimortalidade
neonatal (enf da memb hialina);
- Em infec, o risco de que o feto e o RN
apresente esta complicação ↑
proporcionalmente com a duração do
período de latência;
- Acidente do parto, o risco de prolapso de
cordão umbilical e/ou partes fetais é
significativamente maior na RPM em
comparação a ruptura intraparto.
3- Etiologia: multifatorial
4- Fatores predisponentes ou de risco:
- Condição socioeconômica baixa;
- Tabagismo;
- Multiparidade;
- Cx prévias do cérvix;
- Incompetência cervical;
- Abortos previos;
- Apresentações anormais;
- Amnionite;
- Antecedentes de RPM.
5- Fatores desencadeantes:
Por alteração estrutural das memb
traumáticas, coitos, DIU, procedimentos
invasivos como amniocentesis,
amnioscopia, infec cervicais por
tricomonas - vaginoses, infec urinárias a
repetição.
Outras causas:
- Por deformações ou estreitamentos a
nível do orifício cervical,
hipercontratilidade durante a gestação,
aderências de memb ao colo.
- Por ↑ da pressão intra uterina em
gestações gemelares, polihidrâmnios.
- Fatores coadjuvantes: déficit de vit C,
zinco, mg e tabaco que produzem
debilidade adquirida de memb.
6- Trocas moleculares a nível das memb
implicadas na RPM:
- A família de metaloproteinases da matriz
(MMP) intervém na degradação do
colágeno, MMO-1, MMP-2, MMP-3,
MMP-9 aparecem em concentrações
maiores no LA nas gestações que existem
RPM.
- A endotoxina bact ou TNF- alfa induz
liberação de fibronectina fetal por cél
epiteliais do amnios, está fibronectina se
une a recep específicos o qual produz
maior síntese de PGE2 que induz
maturação do colo e contrações uterinas.
- Também está amplamente demonstrado
que em RPM o âmnio mostra maior morte
celular (apoptose) o qual seria um
elemento que também debilitada a
estrutura das memb.
- Todas estas trocas relatadas
anteriormente intervém de forma
importante na patogenia de RPM.
7- Dx: Interrogatório + Ex. obstétrico + Met
aux de dx.
→ Interrogatório:
- ref de perda de liq pela vagina;
- ref de ↓ de mov fetais;
- ref de umidade perineal continua.
→ Ex. Obst:
- Especuloscopia: evidencia a saída de liq
pelo cérvix e que se acumula na vagina,
de não ocorrer em forma espontânea
realizar manobra de Valsalva. O ex. +
certifica o dx, porém um ex. - não
descarta o dx e se deve passar a met aux
de dx.
→ Met Aux de Dx
- Prova de cristalização: a mucina e
cloreto de sódio cristalizam em forma de
folhas de “helecho” ao dissecar-se.
Extrair conteúdo vaginal (do fundo do
saco posterior), colocar em porta objeto e
logo estender, deixar secar ao ar ou com
calor suave e observar no microscópio. A
presença de cristais indica ruptura de
memb.
- Troca de coloração: depois da limpeza
do colo e do fundo do saco vaginal se
extrai com uma pipeta material do canal
cervical. Se coloca no porta objetos e se
aquece suavemente a lâmina por 30-60s,
se o material troca de incolor a branco
indica presença de LA, e se troca de
incolor a marrom indica memb íntegras
(muco cervical).
Outras provas dx:
- prova da tinção de céls e glóbulos
lipídicos;
- presença de fosfatidilglicerol;
- presença de alfa-feto proteína:
colorimétricas utilizando anticorpos
monoclonais a da alfa-fetoproteína;
- fibronectina fetal: não específico para
RPM.
- Ecog: pode ser um aux útil mas não é
dx, se valora ILA com achado de
oligoâmnios.
-Amniocentese dx: em casos muito
selecionados, o dx definitivo pode
realizar-se instilando fluorescência na cav
amniótica, a detecção da mesma em
vagina em 30-60 min confirma o dx,
depois de passado este tempo perde-se a
especificidade.
8- DD:
- leucorreia;
- incontinencia urinaria;
- tampão mucoso
- ruptura de cisto vaginal;
- semen;
- oligoamnios de outra etiologia.
9- Complicações:
- Obst.: parto prematuro, infec;
- Fetais: prematurez, infec, asfixia,
deformidades ortopédicas, hipoplasia
pulmonar (quando ocorre em menores de
26 sem), tétrada de oligoâmnios sem
afetação renal (alteração facial, posição
aberrante de mãos e pés, hipoplasia
pulmonar)
- Maternas: corioamnionitis, infec
puerperal.
10- Protocolo de RPM:
- Internação;
- Ao ingresso solicitar: HMG, PCR, urina
simples, urocultivo, cultivo de secreção
vaginal p/ estreptococos do grupo B e
mycoplasma, ecog p/ valorar LA.
- Repetir durante a internação: ecog, HMG
e PCR a cada 48h em caso de não
decisão de interromper a gestação.
11- Tto:
→ Medidas gerais:
- Internação e repouso em dec lateral
esq.;
- higiene perineal e troca de apósitos
estéreis a cada 4h;
- Controle de sinais vitais 6/6h, graficar
curva térmica;
- Controle obst estrito;
- Omitir TV (salvo que se inicie
contrações);
- ATBC
→ Gest de 37 sem ou +:
- Finalização da gest por via mais
adequada;
- Se há colonização confirmada (vaginal
ou anal) por Strep Hemolitico do grupo B,
adm ATBC profilatico para reduzir a
possibilidade inf neonatal, incluso se a
mulher recebeu ATBC previamente, c/
AMPI 2, EV, 4/4h até o nascimento.
- Sem sinais de infec e RPM de + 18h dar
ATBC profilático: AMPI 2g, EV, e logo 1g,
EV 4/4h até o parto. Se não existem
sinais de infec depois do parto suspender
ATBC.
→ Gest ≥ 34 sem:
- S/ dúvidas sobre a maturidade do feto:
indução dentro das 12-24h seguintes,
procurando efetuar menos tatos
possíveis.
- Esquema ATBC:
AMPI 2g, EV, e logo 1g, 4/4h por 7d ou até
o parto;
AMOXI 500mg, VO, 8/8h, por 7d ou até o
parto;
Em caso de alergia a penicilina: CLINDA
900mg, EV, 8/8h, por 7d ou até o parto, ou
ERITRO VO;
A qualquer um destes adc AZITRO 1g, VO,
DU para tto de ureaplasma urealiticum;
Considerar término da gestação s/
critério obst.
Recomendações terapêuticas (Colégio
AMericano de GeO -2013):
- 34 sem ou +: instituir medidas para o
parto, quase sempre mediante indução do
TP e profilaxia contra strep do grupo B;
- 32 a 33 sem completas: atitude
expectante, salvo em confirmação de
maturidade pulmonar, fazer profilaxia
contra strep grupo B;
- 24 a 31 sem completas: atitude
expectante, fazer profilaxia contra strep
grupo B, um ciclo de corticoides, ATBC e
não consenso sobre uso de tocolíticos;
- < 24 sem: expectante ou indução do TP,
sem uso de profilaxia p/ strep, s/ uso de
corticoides, e s/ ATBC.
Outras recomendações:
- Protocolo Instituto Dexeus Espanha:
maior a 34 sem não realizar tocólise, nem
corticoides, e valorar a finalização da
gestação a partir das 24h do ingresso.
- Consenso FASGO (2018): a decisão de
expectar ou intervir deve-se considerar o
risco de infec materno/fetal versus a
morbimortalidade perinatal associada a
prematurez, nas 34 sem o primeiro risco
supera o segundo, recomenda finalizar a
gestação dentro das 24h de produzida a
RPM.
→ Gest ≥ 24 sem e < 34 sem:
- conduta expectante;
- realizar manejo de liq VE de cristaloides
(RL, fisiológico);
- Ecog, hemograma, PCR cada 48h;
- Controle de sinais vitais e curva térmica;
- ATBC;
- Tocólise: para completar maturação
pulmonar.
**MATURAÇÃO PULMONAR entre 24-34
sem:
- Betametasona 12mg, IM e repetir em 24h
(2 doses).
- Dexametasona 6mg, IM e repetir em 12h
(4 doses).
- Neuroproteção com Sulfato de Mg em
gestações menores 32 sem e quando é
possível que o parto ocorra nas primeiras
24h.
12- Critérios de interrupção: sinais de
infec, suspeita de alteração do bem estar
fetal, anidrâmnio por ecog, segundo
critério obst por via mais adequada.
Interrupção da gestação:
a) Anidrâmnio com feto viável.
b) Evidências de deformações por
compressão fetal.
c) S e confirmadas alterações da FCF ou
hemodinâmica fetal.
d) Existência de sinais de infec amniótica.
→ Gestação > 24 sem:
- Mau prognóstico;
- Pode associar-se a patologia amniótica
grave (deformidades fetais, hipoplasia
pulmonar);
- Não se recomenda tocólise, maturação
pulmonar, profilaxia, neuroproteção;
- Ter em conta que durante o manejo
expectante poderia ocorrer: infec intra
amniótica, endometrite, DPPNI, retenção
placentária e sepse materna.
- Considere adm ATBC desde as 20 sem
de gestação.
13- ATBC profilática - controvérsias:
- FEBRASCO: considera que os benefícios
de AMPI 2g e ERITRO 250mg (IV) 6/6h por
48h seguida de AMOXI 250mg e ERITRO
500mg (VO), 8/8h por 5d supera os riscos
em gestações < 32 sem.
- FASGO: consenso unânime em relação a
benefícios de ATBC em gestante
pretérmino, iniciando desde o momento
que se confirma o dx já que previne a infec
por strep grupo B, prolonga período de
latência, reduz mobilidade infec
materna-perinatal e atrasa o parto
prematuro espontâneo.
14- FASGO: esquema de ATBC:
-Não existe consenso sobre um esquema
único;
- A maioria inclui fase inicial (EV) por 48h
seguido de esquema oral que complete 7d
de tto.
- Primeiras 48h: AZITRO 500mg (VO)
24/24h, sendo 2 doses no total; AMPI 2g
(IV) logo 1g às 4h e logo 1g a cada 6h por
48h;
- S/ ou c/ hisopado + strep grupo B,
continuar com AMOXI 500mg, 8/8h
completar 7d;
- C/ hisopado - suspender ATBC.
Outras sugestões: algumas sequelas
sugerem ↓ os dias de tto c/ ATBC a 3d,
dado que ↓ a possibilidade de resistência
bact obtendo benefícios similares a tto de
maior duração.
Evidências científicas: mulheres com RPM
que recebem ATBC tiveram menos infec e
tardaram a iniciar o TP, seus RN
necessitam menos ajuda resp, tiveram
menos infec e problemas de
desenvolvimento. Não há se demonstrado
que esses efeitos produzam ↓ global das
taxas de morbilidade e mortalidade
neonatal.