Alterações do LA
(Zn, Cu, Mn, Fe) ou orgânicos (proteínas,
O LA é um líquido aquoso que se
encontra dentro da membrana amniótica e
circunda o feto durante a gestação.
Origem:
1º trimestre soro materno (plasma)
Posteriormente (20 sem): urina fetal,
20-30ml/h ao término da gestação.
Características:
- claro, ligeiramente opaco, às
vezes branco acinzentado ou
ambar;
- odor: semelhante a hipoclorito de
sódio
- Densidade: 1007
- pH: 7,4 (alcalino).
- Volume aumenta até 34-35 sem
(1000/1500ml);
- Volume final gestação 500/800ml.
Funções:
- Proteção de traumas;
- Manter temperatura;
- Homeostasia bioquímica fetal;
- Crescimento fetal;
- Valorar maturação pulmonar e
saúde fetal;
- Proteção durante trabalho de parto
e dilatação cervical.
Reabsorção:
- Via intramembranosa: através do cordão
umbilical, ocorre por difusão simples, e
mobiliza grande quantidade de água
(50ml/h);
- Via transmembranosa: através da
membrana amniótica, onde seu epitélio
permite passagem em ambos sentidos;
- Aparato respiratório: através do feto e
seus movimentos respiratórios há
absorção de LA.
*A deglutição fetal é o principal
mecanismo de absorção de LA (500ml em
24H).
Composição:
- água: 98-99%;
- solutos: 1-2%
Os solutos podem ser inorgânicos
aminoácidos lipídios, carboidratos, etc).
Celularidade:
- amnios;
- mucosas;
- pele fetal.
Na 14ª sem é acelular, entre a
14-32ª sem é escassa, e na 37ª aumenta
bruscamente (céls nucleadas e
anucleadas e também mesenquimais).
Medição da LA:
- Diluição de pigmento: injeção de
pequena quantidade de pigmento na
cavidade amniótica, em seguida é obtida
uma amostra para valoração da
concentração da mesma;
- Valoração ecográfica:
1. Medida vertical da bolso maior;
2. Medida de 2 diametros de um bolso
(vertical e horizontal);
3. Índice do LA (ILA): divide-se em 4
partes das quais se mede as zonas livres
e as soma.
Fatores que afetam ao ILA:
- variação interobservador;
- pressão do transdutor;
- apresentação fetal;
- estimulação vibro acústica;
- realização de ecodoppler.
Classificação ILA:
- Oligoâmnios: <5cm (associados a óbito,
prematures, RCIU e alteração da FCF);
- Liq. reduzido: 5-8cm;
- Normal: 8-18cm;
- Liq. aumentado:18-25cm;
-Polihidrâmnios: >25cm
Oligoâmnios
LA inferior a 500ml em gestações
maiores a 22 sem, sendo <2cm em ILA
considerado severo. Ocorre 1-5%.
Etiologia:
- Insuf. placentária;
- Pré eclâmpsia;
- RCIU;
- Fármacos: IECA, AINES;
- Desprendimento crônico de placenta;
- Pós término;
- RPM (50% casos);
- Malformação fetal (renal ou não renal);
- Colagenopatias;
- Idiopático.
Prognóstico:
Aumenta o risco de resultados
adversos na gestação dependendo de
sua etiologia, severidade e idade
gestacional.
Diagnóstico:
1. Interrogatório: diminuição de mov. fetais
referidos pela mãe, dor frente a mov
fetais;
2. Exame físico: altura uterina inferior a
FUM, reconhecimento fácil de partes
fetais, auscultação mais nítida do
batimento cardíaco fetal;
3. Ecografia: por valoração ILA, colabora
com o dx, explora malformações fetais;
4. Laboratório: *TORCH, hep B, chagas
(principal citomegalovírus).
Protocolo:
- descartar RPM (teste de cristalização);
- descartar RCIU;
- descartar malformação;
- descartar enfermidades por CMV:
maternas (anticorpos IgG-IgE) e fetais
(microcefalia, ventriculomegalia e focos
parenquimatosos hiperecogênicos);
- descartar toma de fármacos.
Tratamento:
De acordo com a causa e idade
gestacional.
Polihidrâmnios
Aumento da LA >2000ml ou maior
a 25cm em ILA. Ocorre 1-3%.
Classificação:
1. Segundo momento de instauração:
- Agudo: inicio brusco, geralmente no 2º
trimestre (antes 24ªsem), com rápida
acumulação, podendo produzir parto
prematuro e aborto.
- Crônico: início tardio, até o 7º mês, de
evolução lenta, melhor tolerado, aumenta
a incidência de partos prematuros.
2. Segundo ILA:
- Leve: 25-30cm (+freq.)
- Moderado: 21-40cm (20%)
- Severo: >40cm (15%)
Etiologia:
- DM (20-25% causa materna + freq.)
- Gestação múltipla (8-10%)
- Malformação fetal (20-25%) geralmente
de SNC e tubo digestivo
- Idiopático (35%) em casos leves é a
principal causa
- Infecções (CMV, toxoplasmose, LUES,
parvovírus)
Diagnóstico:
1. Interrogatório: diminuição de mov. fetais
referidos pela mãe, aumento excessivo do
abdômen, dificuldade respiratória.
2. Exame físico: altura uterina maior que
amenorreia, dificuldade em palpação de
partes fetais, tônus cardíacos apagados, e
fácil “peloteo” de partes fetais (signo del
tempano).
3. Métodos auxiliares: ecografia com
ILA>25cm, descartar malformação fetal, e
em laboratório pedir PTGO, TORCH, hep
B e LUES.
Prognóstico:
O prognóstico materno é bom, no
fetal aumenta a mortalidade perinatal.
Complicações:
- Maternas: EHE, RPM, parto prematuro,
sintomas severos (dor e disnea);
- Intraparto: prolapso de cordão, distocia
fetal, distocia dinâmica;
- Periparto: hemorragias;
- Fetal: anomalias congênitas,
prematuridade, SFA, RCIU.
Conduta:
- Leve: raramente necessita tto;
- Leve a moderado pode chegar a 40ª
sem.
- Severo até 37ª sem
A via do parto será segundo parâmetros
obstétricos.
Tratamento:
- Etiológico: quando se identifica uma
causa potencialmente tratável intrauterino;
- Sintomático: quando não existe uma
causa definida ou esta não é tratável intra
útero, serve para diminuir LA.
- Amniodrenagem: para diminuir sintomas
maternos, não realizar além da 35ª sem.
Nos casos graves em idades gestacionais
entre 34-35 sem também pode haver
indicação.
Indicações e respectivas complicações:
- ILA > ou igual 30cm (ruptura de
membranas);
- longitude cervical <15mm (início de TP);
- dinâmica + (DNP);
- desconforto materno severo (redução do
índice pulsátil de ACM).
Infecção amniótica
Infecção da cavidade que pode
limitar-se às membranas ovulares e a LA
e/ou estender-se ao feto e à mãe. Ocorre
0,5-2%, aumentando a prematuridade em
30%, e se associando a RPM em 30-40%.
Conceitos:
1. Infecção intra amniótica presença de
microorg. na LA independente da
existência de sinais clínicos.
2. Corioamnionite: sx clínica caracterizada
por febre, taquicardia materna e/ou fetal,
sensibilidade uterina, leucorreia e
leucocitose.
3. Corioamnionite histológica: infiltração
de placenta e membranas por leucocitose,
cursa com várias etapas:
-1ª: intervilosite;
-2ª: corionite;
-3ª: corioamnionite.
Etiologia:
Polimicrobianos (aerobios e
anaerobios), entre eles E. Coli,
Estreptococos do grupo B, Mycoplasma,
Listeria, Clamídia, Enterococos,
Ureaplasma e complexo GAM).
Vias de Infecção:
- Ascendente (+freq);
- Hematógena (bactéria materna);
- Transparietal (amniocentese, biópsia
corial, cerdagem cervical).
Fatores de risco:
- RPM;
- ↓ atividade antimicrobiana da LA (esta
atividade aparece no início do 2º trim e
aumenta progressivamente até o término
da gestação);
- ↑ pH vaginal;
- ausência de muco cervical;
- coito ao final da gestação (pela atividade
proteolítica dão líq seminal sobre o muco
cervical e os espermatozóides ajudam o
transporte de bact.);
- parto prolongado;
- tato vaginal frequente.
Dx:
a) Critério materno: febre, taquicardia,
dinâmica uterina + ou hipersensibilidade
uterina, LA malcheirosa ou purulenta,
leucocitose > 15000, PCR ↑, hemocultura
+.
b) Critérios fetais: taquicardia fetal,
ausência de movimentos resp fetais.
c) Critérios do LA: mal cheiro ou aspecto
purulento, cultivo +, detecção de germes
em tinção gram (glicose menor a 10
mg/dl, maior de 50 leucócitos por campo).
Quando no pós parto deve ser
feito o cultivo de placenta onde se
encontra leucocitose e bact.
Critérios de Gibbs
- Temp >37,8-38ºC em 2 tomas separadas
por 1h. E 2 ou mais dos seguintes
critérios:
- FC > 100rpm;
- FCF > 160rpm;
- Leucocitose 15000
- Dor uterina ou contrações;
- LA purulento ou fétido.
Medidas preventivas:
- Evitar coitos em gestações de risco;
- Tratar infec cervicovaginais;
- Evitar parto prolongado e tatos
repetidos.
Efeitos da infec no TP: a experiência
mostra que se requerem maiores doses
de ocitocina para alcançar dinâmica
adequada e ao alcançá-la a progressão é
mais lenta. Isto tem levado a acreditar que
a infec tem efeito adverso sobre a
contração uterina ou nas fibras colágenas
do colo uterino.
Efeitos da infec. do puerpério: ↑ a
incidência de atonia uterina, mas com boa
resposta a tto mx.
Conduta:
- ATBC (iniciar no dx ou durante o TP
melhora o prognóstico neonatal e também
na mortalidade materna).
Microorg desconhecido:
AMPICILINA + GENTAMICINA
ou
CEFOTAXIMA + METRONIDAZOL
ou
AMOXICILINA + ÁC CLAVULÂNICO
O ATBC se prolonga por pelo
menos 48h pós parto, ou mais segundo
necessidade.
Em casos graves usa-se
PIP+TAZO. Em casos de alergia
CLINDAMICINA.
Interrupção independente da
idade gestacional, preferencialmente
parto vaginal, se não há evidência de
sofrimento fetal nem afetação do estado
materno.
Em casos de cesárea agregar
METRONIDAZOL ou CLINDAMICINA