GO – SOFRIMENTO FETAL, FÓRCIPE E PUERPÉRIO

14/06/2018

- Fundo uterino menor que o esperado para IG:  Sofrimento crônico: USG seriadas e
sofrimento fetal crônico = (CIUR) ou oligodramnia. dopplerfluxometria.
 Sofrimento agudo: Cardiotocografia e perfil
- Para avaliar o bem-estar fetal em pacientes de baixo
biofísico fetal.
risco é necessária apenas a medida da AU. Já para as
pacientes de alto risco gestacional temos:

CIUR

- Causas:

a) maternas: HAS, DM com vasculopatia, doenças cardiovasculares, renais, pulmonares, colagenoses.

b) placentárias: infarto placentário, placenta prévia, DPP crônico. Insuficiência placentária é a principal causa no 3º
trimestre.

c) fetais: infecções congênitas, gemelaridade, malformações fetais, cromossomopatias.

- Diagnóstico:

1º passo: calcular a IG correta (USG 1º trimestre, 3º passo: USG obstétrico = peso inferior ao 10º
preferencial de 6 – 12s). percentil para IG.

Marcador mais sensível de CIUR: circunferência

abdominal.
2º passo: altura uterina (é o rastreio): AU concordante
com IG entre 18 e 30s. AU 3cm menor sugere CIUR. 4º passo: confirmação diagnóstica após o parto.

- Tipos de CIUR:

a) simétrico: criança pequena desde o início; agressão desde o começo da gravidez. Menos comum (5-10% dos
casos). Tipo I = 1ª metade da gravidez. Criança proporcionalmente pequena. Relação CC/CA mantida. CC =
circunferência cefálica; CA = circunferência abdominal. Ex: infecções no 1º trimestre, trissomias e drogas
(propanolol).

b) assimétrico: agressão no 2º e 3º trimestres da gravidez. Mais comum (80-85% dos casos). Tipo II = 2ª metade.
Relação CC/CA ↑. Ex: insuficiência placentária (HAS, DM...). Cabeça e ossos longos preservados em relação ao
abdome, porém reduzidos em relação à normalidade.

c) misto: tipo III ou intermediário. Raríssimo. Também chamado de assimétrico precoce. Crescimento assimétrico
grave desde o início da gestação; Dx: cariótipo ou marcadores de aneuploidias.

OLIGODRAMNIA

- Nas primeiras semanas de gestação, a produção do líquido amniótico é decorrente da passagem passiva de líquidos
através da membrana amniótica e do transudato do plasma do feto através da pele não queratinizada.

- No início da gestação o líquido amniótico é isosmolar em relação ao plasma fetal e materno.

- Os rins começam a produzir urina com cerca de 10 a 11 semanas de vida; a maior via de reabsorção do líquido
amniótico na 2ª metade da gestação é a deglutição.
- Diagnóstico:

 AU: ↓ que o esperado para IG  suspeita

 USG: estabelece diagnóstico. ILA < 5cm ou maior bolsão < 2cm. ILA normal entre 8 e 18cm. Divide o abdome
em quatro quadrantes e soma = ILA.

- Causas: insuficiência placentária, RPMO, malformação urinária (agenesia renal bilateral provoca oligodramnia
precoce e severa  na 2ª metade da gravidez o principal componente do líquido amniótico é a diurese fetal), IECA,
indometacina (inibidor da COX, bom tocolítico), qualquer anti-inflamatório.

SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO (SFC)

Dopplerfluxometria

- Avalia o fluxo placentário, uteroplacentário e hemodinâmico fetal.

 Umbilical: circulação placentária. O normal é  Uterina: circulação materna (modificações do

que seja um vaso ↓ baixa resistência e ↑
fluxo. A diástole vai aumentando semana a
semana. Alterada  ↑ resistência, diástole 0
ou reversa/negativa (muito grave). É o que
altera primeiro; mais importante. Cordão
umbilical: 2 artérias e 1 veia. O sangue
OXIGENADO é levado da placenta para o feto
pela VEIA UMBILICAL, enquanto o POUCO
OXIGENADO é levado do feto para a placenta
pelas ARTÉRIAS UMBILICAIS.
 Cerebral média: circulação fetal. Vaso de ↑
resistência e ↓ fluxo. Vaso de pequeno
calibre  alta resistência. Se houver dilatação
da cerebral média = fenômeno de
centralização fetal (fluxo sanguíneo
priorizando órgãos nobres do feto = coração,
cérebro e suprarrenais)  relação S/D
umbilical/ relação S/D cerebral ≥ 1 =
CENTRALIZAÇÃO. Avalia a resistência, mas não
é índice de resistência. IR = sist – diast/sist.
organismo materno). Avalia as invasões
trofoblásticas. Persistência da incisura
bilateral protodiastólica > 26s = risco pra CIUR
e pré-eclâmpsia (não houve ou foi incompleta
a 2ª invasão). Não avalia sofrimento fetal.
 Ducto venoso: última alteração. Avalia a
função cardíaca fetal; se um feto centralizado
<32s aguenta um ciclo de corticoide. A onda A
reflete a contração atrial D. Se estiver acima
da linha 0 (positiva) é normal  quer dizer
que o sangue segue adiante (VD ou AE). Se a
onda A não for visualizada (negativa) quer
dizer que o sangue retorna ao território
venoso = risco iminente de morte = parto
imediato! Pode ser usado como marcador de
aneuploidia no 1º trimestre e nos seguintes
irá definir o momento de interrupção da
gestação de fetos com CIUR precoce.

SOFRIMENTO FETAL AGUDO (SFA)

- Movimentação fetal: não tem sensibilidade nem especificidade. Normal 5-10x em 1 hora, com a mãe deitada, após
alimentação. Anormal = feto dormindo, droga, hipóxia.

- Microanálise de sangue fetal: já foi padrão-ouro. Porém, em desuso. Invasivo. Retira sangue do couro cabeludo do
feto.

- Ausculta cardíaca:

Intermitente: * Se baixo risco: 30/30 min na dilatação (fase ativa) e 15/15 min no período expulsivo.

* Se alto risco: 15/15 min na dilatação e 5/5 min no expulsivo.

Contínua:

Cardiotocografia (PROVA!)
- Avalia BCF X Contração uterina X movimentação fetal. Pode ser feita de 26-28s; geralmente entre 32-34s.

- Geralmente feita em paciente de alto risco. Não é feita de rotina em paciente de baixo risco, pois dá muito falso
positivo.

- Indicações: pós-datismo, CIUR, pré-eclâmpsia, DM insulinodependente, isoimunização Rh, Hipertireoidismo, etc.

- Idealmente, com a paciente em DLE. Um sensor no fundo do uterino (tocodinamômetro) e o transdutor no dorso
fetal. E um sensor que a mãe aperta quando sentir a criança movimentar-se.

- Alterações basais:

a) Linha de Base BCF médio em 10 minutos. Taquicardia > 160bpm (hipoxemia fetal inicial, hipertermia, uso
de drogas, etc). Bradicardia <110bpm (bloqueio cardíaco fetal, drogas, analgesia peridural, etc).

b) Variabilidade diferença entre a média do ↑ e ↓ valor do BCF em 1 minuto. Não inclui as transitórias. Se
>25 batimentos = aumentada ou saltatória (hipóxia moderada compensada e ↑ da atividade motora α-
adrenérgica). De 6 a 25 = moderada ou ondulatória (PADRÃO NORMAL). Se ≤ 5 = mínima (hipoxemia, sono
ou droga). Se 0 = ausente ou terminal (hipóxia acentuada; muito ruim). Padrão sinusoidal (sinos) =
monótono pensar em anemia fetal grave (hemorragia, aloimunização, hemoglobinopatia).

- Alterações transitórias:

c) Acelerações: ↑ 15bpm por 15s. Se ocorrerem 2 acelerações num período de 20 minutos = padrão reativo.
Não tem sofrimento fetal. Caso não ocorra reatividade, pode prolongar até 40 minutos. A ausência da
reatividade não quer dizer sofrimento. (anomalias/imaturidade fetais, sono, drogas, TBG).

d) Desacelerações: quedas transitórias em relação à linha de base. Desacelerações intra-parto (DIP). Tipos:
 DIP I ou precoce ou cefálico: DIP coincide com toda a contração  Reflexo vagal pela compressão do pólo
cefálico. Não é sofrimento. Formato em “V”.
 DIP II ou tardio: DIP retardado em relação à contração  asfixia = sofrimento agudo. Bradicardia após a
contração. O feto não tolera o evento fisiológico da contração uterina da mãe. Formato em “U”. Associada
com acidose ao nascimento.
 DIP III ou variável ou umbilical: não tem relação com a contração e sim com a compressão do cordão
umbilical (funicular). A princípio não é sofrimento agudo. Exceto se desfavorável = recuperação lenta à linha
de base ou sem retorno à esta ou bifásica (em “W”)  hipoxemia.

- Classificação da cardiotocografia:

 Categoria I: linha de base normal (110-160bpm); variabilidade normal, sem DIP II ou III, aceleração
presente/ausente.
 Categoria II: fica entre I e III.
 Categoria III: sem variabilidade (muito grave), + de DIP II ou III recorrentes.

- CONDUTA:

 DIP I e II com boa variabilidade ou categoria I  acompanhar; não é sofrimento.

 DIP II e III sem variabilidade ou categoria III  parto pela via mais rápida (cesariana ou vaginal com fórcipe).
Também faz reanimação intra-uterina: oxigênio 8-10L/min, DLE, administrar tocolíticos (terbutalina 0,25mg
SC ou EV), suspender ocitocina, avaliar proporção cefalopélvica, aumentar infusão de líquidos e corrigir
hipotensão.
 Em gestações com 26 semanas ou mais, com PBF 4/10 e oligoâmnia, está indicada a interrupção imediata da
gestação, normalmente por cesariana.
Perfil biofísico fetal:

- Critérios: CTG basal + 4 parâmetros da USG: líquido amniótico (VLA), movimento fetal, movimento respiratório fetal
e tônus fetal. Varia de 0 a 10 (cada parâmetro mede 2pts, se normal, e 0, se anormal). A frequência cardíaca fetal é o
parâmetro mais sensível à hipóxia (taquicardia inicialmente e depois bradicardia), seguida pelos movimentos
respiratórios, alterações de movimento fetal e tônus.

- Indicação: alto risco e complementar CTG.

- FC (CTG) é a 1ª alteração do PBF. ↓ LA é a última alteração (crônica).

FÓRCIPE

- Funções: preensão (Pegada ideal = área entre o olho e a orelha da criança = biparietomalomentoniana); rotação
(seguir a conformação do instrumento); tração (simultânea às contrações uterinas e de forma axial).

TIPOS CONDIÇÕES PARA APLICAR

1 – Simpson (serve para quase tudo): qualquer
variedade, exceto transversal. Não faz grandes rotações
(até 45°).
2 – Piper: cabeça derradeira; parto pélvico.
3 – Kielland: variedade transversa, correção de
assinclitismos e grandes rotações.
Ausência de colo = Só usa se dilatação total
Pelve desproporcional
Livre canal de parto
Insinuação (plano de De Lee 0 em diante)
Conhecer a variedade de posição
Amniotomia
Reto e bexiga vazios (passar SVA)

Indicações maternas: descolamento de retina, Indicações fetais: período expulsivo prolongado, SFA,
cardiopatia, exaustão, hérnia abdominal. prolapso de cordão, cabeça derradeira.

Complicações: laceração vulvar, vaginal, cervical, retal Complicações: cefaloematoma, fratura de crânio,
e vesical. hemorragia intracraniana, escoriações faciais.

PUERPÉRIO

FISIOLÓGICO

- Imediato: 1º ao 10º dia. * O uso de ATB deve ser cauteloso: pode passar no
leite  modificar flora intestinal da criança  diarreia
- Tardio: 11º ao 45º dia.
ou monilíase.
* Remoto: após o 45º dia.

O que é normal?

- Mama = 1º dia colostro (mais ralo e dá menos Mamogênese: desenvolvimento da mama para o
saciedade; a criança mama mais vezes). Até o 3º dia aleitamento.
apojadura (“descida”). Ingurgitamento mamário:
Lactogênese: início da lactação. Não depende de
mamas túrgidas mas sem sinais flogísticos; estase
estímulos.
láctea repentina, desconforto, hiperdistensão
mamária, hipertermia local e sistêmica. Lactopoiese: manutenção da lactação. Depende de
estímulos.
3 etapas da lactação:
- Ovário = se não estiver em aleitamento, ovulação
em 6-8s;
- Útero = na cicatriz umbilical imediatamente após o
parto. Intrapélvico em 2 semanas. Reflexo útero-
mamário = cólica abdominal ao alimentar a criança.
Descida mais rápida do fundo uterino. A mulher que
amamenta sangra menos que a que não amamenta.
- Colo = fechado em 1 semana. Se tiver relação nesse
período o risco de infecção é alto. O resguardo deve
ser de pelo menos 30 dias.
- Lóquios = até 4º dia avermelhados/rubros (como
uma menstruação arrastada); > 10º dia
esbranquiçados/serosos. Se vermelho após 2ª semana
= restos placentários? Se odor fétido, febre e pus =
infecção? Normal até 14 dias. Não tem relação com
cólica.
- Leucocitose com predomínio de granulócitos é
comum após o parto podendo chegar até 25000.

- Vagina = “crise vaginal”  atrofia. Vagina muito seca

(é uma alteração anatômica e psíquica, pelo momento
em que a mulher vive).

PATOLÓGICO

1) Infecções puerperais (ou morbidade febril puerperal)

- Infecções do trato genital. Episiorrafia raramente infecciona.

- Tax ≥ 38° por mais de 48h, do 2º ao 10º dia pós-parto. Nas primeiras 24h a febre é normal (resposta metabólica ao
trauma). Ideal avaliar a Tax com a mama vazia.

- Endometrite: tríade de Bumm = útero amolecido, subinvoluído e doloroso; infecção mais frequente.

a) fatores de risco: CESARIANA é o principal fator; c) profilaxia: ATB (pode ser feito na indução
anemia, desnutrição, RPMO. anestésica sem problemas = cefazolina/cefalotina
dose única), manter a bolsa íntegra, evitar toques
b) etiologia: polimicrobiana; ascensão de
desnecessários e assepsia.
microrganismos da flora vaginal. Endometrite que
aparece > 10º dia pensar em clamídia (resguardo não d) tratamento: internação e ATB clindamicina +
foi respeitado). gentamicina EV até afebril por 72h com paciente
assintomática.

* Se após 48h sem melhora clínica fazer USG (pensar em abscesso). Caso não seja: pensar em tromboflebite
pélvica.

2) Alterações mamárias

- Mastite puerperal: Staphylococcus aureus é o principal agente. A principal CAUSA é a pega incorreta e fissuras
mamárias. Fatores de risco: primiparidade, idade < 25 anos e ingurgitamento. Diagnóstico: mastalgia + sinais
flogísticos + febre. CD: amamentar, analgesia, AINEs e ATB (cefalosporina de 1ª geração).

- Abscesso mamário: pode amamentar, exceto se pus na papila ou incisão na papila. Despreza o leite da mama com
abscesso. CD: amamentar, drenagem e ATB.

- Abscesso subareolar recidivante: associado ao fumo. CD: ressecar ducto e interromper tabagismo.

3) Hemorragias (PROVA): importante causa de morte materna no mundo.

- Definição: perdas > 0,5L por via vaginal e >1 L na cesariana que torna a paciente sintomática e resultando em sinais
de hipovolemia. Diagnóstico = clínico.

- Fatores de risco: gemelaridade, polidramnia, multiparidade, cesária prévia e atual; mioma, corioamnionite,
trabalho de parto muito rápido ou muito lento, etc.
- Causas: 4 T
Tônus = atonia/hipotonia uterina; útero que não
contrai.
Trauma = laceração do canal de parto; hematoma,
ruptura, inversão.
Atonia Uterina 80% dos casos
CD: (M)massagem uterina (manobra de Hamilton =
massagem uterina com uma mão, associada à
compressão da parede uterina anterior com a outra
mão) + (O)ocitocina (10 a 20 U em 500ml SF 0,9%). Se
não funcionar  (R)rafia de B-Lynch. Não
funcionou (R)Rafia vascular (ligadura de artérias
uterina ou de hipogástrica). Se não funcionar
(E)embolização das artérias uterinas. Se não
funcionar (U)histerectomia.
MORREU
Tecido = restos placentários ou fragmentos.
Trombo = coagulopatia (raro).
* Balão de Bakri entraria após massagem e
ocitocina; antes de procedimento cirúrgico.
Prevenção: 10U IM de ocitocina pós expulsão fetal.
Conduta ativa no secundamento.
Retenção placentária
CD: extração manual, curetagem, evitar tração
excessiva inversão uterina aguda.
Inversão uterina aguda
Some o fundo uterino e aparece uma tumoração na
vagina. CD: Manobras de Taxe (clínico) e Huntington
(cirúrgico).