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Rani Ralph

GO

Sangramentos da segunda metade da gravidez


importante identificar a idade gestacional.
DPP e placenta prvia so os que mais caem em prova.

Descolamento prematuro de placenta.


Insero viciosa da placenta (placenta prvia).
Rotura de vasa prvia: cordo umbilical conectado placenta.
Rotura do seio marginal: pedacinho da placenta.
Rotura uterina.

Placenta
Entre a placenta e o miomtrio h a decdua basal.
Crio e mnio ficam coladinhas.... o cordo umbilical se conecta a...
O sangue do nenm fica na cavidade vilositria... e o sangue da me vem pela artrias uterinas e ramos
cada vezes mais finos... ele jogado no meio da massa placentria... O sangue da me no se mistura com
o sangue do nenm: o do nenm est restrito ao espao vilositrio e o da me fica ao redor... excetuando-se
houver hemorragias. Ento, preciso mecanismos de transporte de substncias entre o sangue da me e do
nenm.
Veia umbilical: transporta sangue oxigenado.
Artrias umbilicais: transporta sangue no-oxigenado.
Rompimento de veia umbilical: nenm morre praticamente instantaneamente.
Rompimento de artria umbilical: nenm consegue sobreviver durante certo perodo de tempo.
Na cordocendente, h necessidade de puncionar a veia. Sua leso manda o nenm para o caixo.
Extrema periferia da placenta: onde a placenta se encontra com as membranas, forma o seio marginal. Pode
haver sangramento nesses pedadinhos.
Local fisiolgico de implantao: fundo/corpo do tero.
O cordo normalmente sai do meio da placenta e mede 60-70 cm.
A placenta pode no estar inserida no local correto.
Pode-se formar um cogulo entre a placenta e o tero.
Se a placenta comear a descolar forma-se um cogulo atrs da placenta cogulo no tem para onde
ir e cresce reao de hipertonia... sofrimento fetal...
Se essa mesma placenta estiver perto do colo e comear a descolar... o sangramento sai pela vagina... no
vai produzir sofrimento fetal... hipertonia etc...
Placenta prvia e DPP so quadros de descolamento de placenta: num caso a placenta est inserida no
fundo do tero e no outro l embaixo no colo uterino.
Descolamento prematuro de placenta
Incidncia: 3,5% das gestaes.
uma emergncia obsttrica.
No existe conduta conservadora, independente da idade gestacional: o nenm vai morrer e a me vai
morrer.
A conduta sempre intervencionista.
Duas condies
IG > 20 semanas (sangramento da segunda metade da gravidez).
Placenta normoinserida: no corpo do tero; se estiver no segmento inferior do tero d um quadro
clnico de placenta prvia.
Etiologia
Hipertenso: pr-eclampsia; HAS crnica. o principal fator associado. A paciente chega normotensa na
maternidade porque est sangrando... ou seja, est hipovolmica...
Trauma/toro do tero gravdico.

Rani Ralph

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Cordo curto: traciona a placenta... cordo com menos de 60 cm.


Tumores uterinos: a placenta pode estar implantada em cima de um mioma.
Gemelaridade: quando nasce o primeiro, a placenta do primeiro pode descolar a placenta do segundo.
Polidrmnia: no momento da amniorrexe; descomprime-se muito rpido o tero e descola a placenta
antes de o nenm nascer.
Cocana/Tabagismo/lcool.
Idade: acima de 35 anos.
Descolamento Prematuro: a placenta descolou antes da sada do nenm... no significa que a placenta
descolou antes de 37 semanas. Se a placenta secundar antes da sada do nenm, falamos em descolamento
prematuro.
Fisiopatologia
Descolamento sangramento cogulo atrs da placenta provoca mais descolamento mais
sangramento mais descolamento... ou seja... um processo irreversvel.
O cogulo comea a irritar fibras musculares do tero e produz contraes: hipertonia (palavra mgica
do DPP).
Mais de 50% da placenta descolada = bito fetal.
Todo quadro do DPP inclui sofrimento fetal.
Conduta
Interrupo da gravidez, independente da idade gestacional.
Diagnstico
Clnico
Anamnese: histria dos fatores de risco... trauma... Idade>35 anos... HAS...
Hipertonia uterina.
Sangramento uterino: a mulher sangra muito, mas o sangramento que visto moderado/pequeno.
Isto acontece porque o sangramento fica retido atrs da placenta, no cogulo retroplacentrio. O
sangramento visto no corresponde ao real sangramento da mulher: pensar corretamente na reposio
volmica da mulher (voc v pouca hemorragia, mas ela tem uma mega-hemorragia retroplacentria).
um sangramento vaginal escuro porque o sangue est sendo metabolizado no cogulo.
o Hemorragia externa: 80% dos casos exibem sangramento escuro.

Hemorragia oculta (DPP oculto): 20% dos casos. O sangue fica retido atrs da placenta.

Dor uterina: de repente; sbita... pela irritao das fibras musculares pelo sangue... uma dor contnua
que no cessa.
Hipertonia: verdadeira e pela taquissistolia. Contrao normal: 3 contraes em 10 minutos... Contrao
em taquissistolia: o tnus passa a ser um tnus mais elevado.
Durante hipertonia o tero no bem irrigado: o volume de sangue diminudo sofrimento fetal.
USG
Hematoma retroplacentrio s visto em 25% dos casos...
Para que solicitar o USG?
Ele s serve para fazer diagnstico diferencial com placenta prvia: no devemos perder esse tempo...
Esquece USG.
Cardiotocografia
No perder esse tempo precioso.
DIAGNSTICO CLNICO
tero no ps-parto?
O sangue atrs da placenta irrita fibras musculares e as disseca. O sangue se espalha no meio das fibras
musculares... O tero fica roxo... todo cheio de equimoses e sufuses e hematomas ... Esse tero no
consegue se contrair no psparto... No ps parto, de hipertonia passamos para atonia uterina (apoplexia
tero placentria tero que perdeu capacidade contrtil). tero de Couvelaire.
Essa paciente vai sangrar mais ainda.

Rani Ralph

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Conduta no tero de Couvelaire: ocitocina + massagem. No resolveu: ocitocina direto no msculo. No


resolveu: misoprostol retal. No resolveu: ligadura de artria uterina. No resolveu: ligadura de artria
hipogstrica. No resolveu: histerectomia. Ou seja, histerectomia no conduta de escolha.
90% das mulheres com DPP perdem o feto, ou seja, devemos tentar conservar o tero ao mximo.
Sofrimento fetal
Grave e precoce
Diminuio de rea de troca: perda de 50% mata o nenm.
Hipertonia: no deixa vascularizar direito.
Anemia aguda da me: no fornece oxignio adequado para o nenm.
Discrasia sangunea
Cogulo retroplacentrio consome fatores de cogulo... leso tecidual libera trombloplastina
tromboplastina na corrente sangunea coagulao intravascular disseminada trombose em qualquer
canto (necrose cortical renal bilateral; cor pulmonale agudo) consumo dos fatores da coagulao
ativao da fibrinlise queda do fibrinognio e trombocitopenia incoagulabilidade. A donzela sangra por
tudo que buraco...
Quanto mais tempo passa do DPP, mais provvel CID e incoagulabilidade.
Conduta na incoagulabilidade: se a mame tem discrasia sangunea, o nenm j est morto, ou seja, fodase ele... devemos tentar salvar o nenm antes desse processo... se a mame chega na maternidade j em
estado de incoagulabilidade no abra essa mulher correndo... essa paciente merece ser estabilizada antes, e
de preferncia, fazer o parto normal dessa mulher.
Conduta na DPP
Reposio volmica intensa... o sangramento visto a ponta do iceberg.
Coagulograma/fibrinognio
O diagnstico da discrasia, a princpio, clnico. Enquanto isso, o coagulograma est no laboratrio.
Se o nenm est vivo, provavelmente no h discrasia.
Teste de Weiner (teste do cogulo)
Sangue coletado posto em tubo de ensaio a 35 graus durante uma hora:
Cogulo
Lise
Fibrinognio
Ausente
<60 mg%
Frouxo
Total 60 min
60-100 mg%
Firme
Parcial 60 min
100-150 mg%
Firme
> 150 mg%

Dosagem de plaquetas
Conduta
Feto?
CIVD?
Conduta
Feto vivo?
No interessa a frequncia dos BCF... interessa saber se eles existem...
Podemos pensar em parto normal no DPP: ocorreu hipertonia... normalmente a paciente chega em trabalho
de parto avanado... com dilatao importante... o parto normalmente muito rpido...
Feto vivo Sim parto mais rpido... ou seja...
se o nenm estiver nascendo (dilatao total do colo aps o toque) parto normal...
se o nenm no est nascendo, mesmo que haja dilatao de 8 cm... no est nascendo... significa
Cesariana de Emergncia (em minutos).
Devemos tirar o feto rpido.
Feto vivo No podemos pensar em parto vaginal... Mas, temos que ter cuidado porque quanto mais
tempo se passar, maior o risco de CIVD. Ou seja, queremos um parto normal que acontece em no mximo
4-6 horas do comeo do DPP. Se a previso for de parto demorado, fazemos cesrea para a paciente.
Tratamento Resumo
Tratamento da discrasia sangunea.

Rani Ralph

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Via do parto Cesrea (quase sempre).


Exceto:
Perodo expulsivo.
Feto morto e < 4 horas.
Coagulopatia: nenm j morreu.
Todo paciente em DPP merece amniotomia... mesmo que faamos a cesariana posteriormente
Reduzimos a presso intra-uterina... reduzimos o cogulo e o risco de CIVD (diminui a passagem de
tromboplastina para a circulao materna) e avaliamos melhor a quantidade de sangue perdida...
Placenta prvia
Mulher com placenta inserida perto do orifcio cervical que comeou a descolar.
Etiologia
reas pobres em nutrientes
O local correto de implantao da placenta pode estar machucado/mal vascularizado...
o Idade avanada.

o
o
o
o
o

Paridade aumentada.
Histria de abortamentos.
Endometrite.
Operaes ginecolgicas.
Cesria prvia.

rea placentria aumentada


o Gemelaridade.
o DHPN: megaloplacenta.
o Tabagismo.
Tipos de placenta prvia
A) Placenta de insero marginal
Chega perto do colo uterino.
B) Placenta prvia parcial
Oclui parcialmente o colo uterino.
Sangramento no forma cogulo ele j se exterioriza.
No h produo de hipertonia uterina... no h o ciclo vicioso do DPP.
C) Placenta prvia total
Oclui completamente o colo do tero.
D) Placenta lateral
Regio inferior, mas no chega a encostar no colo. Sem grande importncia clnica.
Diagnstico
Sangramento
Sangramento diferente: placenta que descolou um pouquinho e sangrou um pouquinho... a paciente pra de
sangrar... espontneo: o tero crescendo descola um pouquinho a placenta... a o tero cresce de novo e
sangra mais... indolor...
Insidioso, vivo, repetitivo.
Indolor.
No h hipertonia.
Sofrimento fetal
Consequente hemorragia.
Diagnstico complementar
USG
Mostra placenta inserida em segmento inferior do tero.
No DPP no perdemos tempo fazendo USG... diagnstico de DPP clnico...
Fecha o DX.

Rani Ralph

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Migrao placentria: s 18 semanas, a USG pode evidenciar placenta prvia e s 20 semanas pode
no haver mais placenta prvia.
S podemos definir que uma placenta prvia depois de 28 semanas.
E o Toque?
O toque identifica que a placenta prvia.
Problema: o toque descola mais ainda a placenta hemorragia importante sofrimento fetal.
No realizar toque vaginal.
No DPP podemos tocar.
No toque a placenta prvia...
Todo sangramento que no for caracterstico de DPP no merece ser tocado: passe espculo...
faa qualquer desgraa... mas no toque...
Conduta
Hemorragia comanda a interveno
Hemorragia muito grande: acabou a gravidez.
Variveis:
Vulto do sangramento
Sangrando muito... interrompe a gravidez...
Idade gestacional
IG prematuro + com sangramento pequeno = TX conservador...
Interna... faz corticide... USG... parou de sangrar... alta para paciente... voltou a sangrar... interna
novamente... e fica repetindo isso at a hora do parto s 37 semanas...
Tipo
Influi na via de parto...
o Total
Indicao absoluta de cesria, mesmo com nenm morto. Se a mulher entrar em trabalho de parto vai ter
um sangramento volumoso.
o Parcial
Na hora que o colo dilata, o pedacinho que estava sobre o colo uterino aumenta em extenso e aumenta a
hemorragia...
A princpio fazemos cesrea... A no ser que a mulher chegue com 8 cm de dilatao... sem estar instvel
hemodinamicamente.
o Marginal
Trabalho de parto dilata expe mais placenta vai sangrar mais...
Amniotomia
Sempre fazer no DPP e na placenta prvia: aps o rompimento da bolsa, a apresentao desce e diminui o
sangramento.
Nota
A princpio, tentamos sempre cesareana.
Parto normal exceo: mulher que chegou em trabalho de parto avanado, hemorragia pequena e estvel
hemodinamicamente.
Complicaes
Parto prematuro.
RPMO.
Apresentaes anmalas.
Discinesias uterinas.
SFA.
Infeco puerperal.

Rani Ralph

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Atonia uterina.
Distcias: o nenm no tem espao para passar.
Acretismo placentrio: complicao importante da placenta prvia... mais um motivo para operar...
Acretismo placentrio
A placenta se insere mais profundamente no endomtrio.
Endomtrio
Camada basal
Camada Esponjosa
Camada Compacta
Normalmente a placenta adere-se camada compactada. Aps o parto, a camada compactada sai junto, a
esponjosa sai aos blocos... e a basal permanece.
Na placenta prvia, que procura locais de melhor perfuso, por exemplo, ela pode se inserir mais fortemente
em busca de nutrio mais adequada.
Acretismo placentrio: insero da placenta alm da camada compacta.
Placeta acreta: placenta atinge camada esponjosa... ou seja, est mais para dentro do endomtrio.
Ainda tem chance de sair com manobras de extrao manual... Se no for possvel: realizamos a
histerectomia (se deixarmos placenta, deixamos foco de infeco).
Placenta increta: placenta atinge o miomtrio. A soluo a histerectomia.
Placenta percreta (PERfura a parede do tero): pode grudar na bexiga, no intestino. A conduta tambm
a histerectomia.
Ou seja, placentas incretas ou percretas sempre recebem histerectomia.
O diagnstico normalmente ps-parto: o secundamento demora mais do que 30 minutos.
O diagnstico durante a gravidez pode ser feito com um USG entre 20-24 semanas.
Diagnstico diferencial
Vasos prvios
Os vasos passam na frente do canal do parto.
Isso no significa nada.
Podemos romper a bolsa e lesar esses vasos: rotura da vasa prvia. Os vasos prvios no tem significado...
o que importa se forem rompidos...
Rotura de vasa prvia
Rotura da bolsa (amniorrexe/espontnea ou amniotomia/voluntria) seguida de rotura dos vasos.
O sangue perdido totalmente do nenm, ou seja, pode haver sofrimento fetal.
Amniorrexe seguida de sangramento vivo sinnimo de rotura da vasa prvia.
Conduta: cesariana (o nenm vai morrer).
O vaso prvio est associado insero velamentosa do cordo: cordo umbilical em vez de se inserir no
meio da placenta se insere nas membranas. Quando o cordo se insere nas membranas, os vasos que vo
para a placenta no tem proteo da gelia de Wharton.
Mais de 50% dos casos de rotura de vasa prvia esto associados insero velamentosa de cordo.
Rotura do seio marginal
O seio marginal a extrema periferia da placenta: o encontro da decdua basal com as membranas.
Isso pode se lesionar e provocar sangramento... esse sangramento escorre e sai pela vagina...
H um sangramento vivo... indolor... que cessa espontaneamente... e volta... e pra... um sangramento da
me... No h sofrimento fetal.
Sangue vivo.
Pequena quantidade.
Indolor.

Rani Ralph

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No h SF.
o grande diferencial da placenta prvia.
O diagnstico diferencial fornecido pelo USG.
Conduta: expectante... observar o volume de sangramento.
Rotura uterina
Fatores predisponentes
Cesariana prvia.
DCP: normalmente d trabalho de parto arrastado...
Multiparidade: tero mais frgil.
Adenomiose/tumores.
Cirurgias uterinas: miomectomias.
Malformaes uterinas: septado... bicorno...
Iminncia de rotura
Sinais premonitrios... que antecedem a rotura uterina...
a Sndrome de Bandl-Frommel: taquissistolia + hiperssistolia (tentando empurrar o tero) + Sinal de
Bandl (anel no meio do tero, dividindo o segmento inferior do corpo uterino; divide o tero em duas
bandas) palpado + Sinal de Frommel (ligamentos redondos represados).
Conduta em Bandl-Frommel: cesariana imediata + toclise (1 ampola de terbutalina, ou seja, Brycanil; betaagonistas).
Rotura uterina
Dor sbita e intensa.
Cessao das contraes.
Sinais claros de SFA.
Sangramento pode se exteriorizar pela vagina ou para cavidade abdominal.
Sinal de Clark: crepitaes no abdome... enfisemas subcutneos... ar que entrou na cavidade
abdominal atravs da vagina... a palpao faz Clark... Clark... Clark...
Sinal de Reasens: a apresentao que subiu... o sinal mais caracterstico.
Conduta na rotura: laparotomia exploradora (tentar salvar o nenm) + correo do defeito (podemos tentar
fazer uma rrafia... como um dos principais fatores de risco para rotura cirurgia uterina... o parto dessa
mulher que sofreu rrafia numa rotura anterior vai ter que ser uma cesariana e de preferncia antes idade IG
normal; podemos fazer uma histerectomia tambm).

Hemorragia
Incio

DPP
Escura
Sbito

PP
Viva
Repetio

RU
Viva
Sbito

RVP
Viva
Aps amniorrexe

Dor
Sofrimento Fetal
Discrasia
Diagnstico

Intensa
Sim
Sim
Clnico

Indolor
No
No
USG

Intensa e cessa
Sim (morre)
No
Clnico

Indolor
Sim (morre)
No
USG antes do
parto; depois do
parto vemos
insero
velamentosa

RSM
Viva
Sbito ou
intermitente
Indolor
No
No
Histopatolgico