Bruna Da Rui

ou com uso de medicamentos, o DPP tem que ser

INTRODUÇÃO
• é importante a gente sempre criar caixas e
separar os sangramentos da 1° metade e os da
2° metade para que não se confunda
os sangramentos da 2° metade são queixas
frequentes na obstetrícia e são as principais causas
de internação antes do parto
• aumentam a morbimortalidade materna e
fetal/perinatal – principalmente pelos altos
índices de prematuridade
• aumentam as taxas dos partos operatórios
(cesarianas e uso de fórceps)
feito a interrupção/resolução da gestação
DEFINIÇÃO
• o normal é o neném nascer antes da placenta
• quando se tem um DPP se tem uma separação da
placenta antes da expulsão fetal
• tem que acontecer depois de 20 semanas de
gestação
no DPP acontece um sangramento aumentado e uma
diminuição do aporte sanguíneo ao feto

o prognostico da mãe e do feto dependem do

diagnóstico correto do sangramento e da conduta

na maior parte das vezes os partos serão resolvidos

via cesariana

CAUSAS

• descolamento prematuro de placenta

principais Como conceituar descolamento prematuro de
• placenta prévia
placenta:
• inserções anômalas da placenta
• rotura uterina SEPARAÇÃO DA PLACENTA DO CORPO UTERINO
• rotura vasa prévia ANTES DA EXPULSÃO FETAL COM MAIS DE 20
• rotura do seio marginal SEMANAS DE GESTAÇÃO
• sangramento do colo no trabalho de parto
• ectopia, pólipo, câncer, trauma vaginal
EPIDEMIOLOGIA

o descolamento prematuro de placenta e a placenta • acontece em +⁄− 1% das gestações – e mais

prévia correspondem a quase 50% dos diagnósticos comumente por volta de 24-26 semanas
• a gravidade está relacionada com as
repercussões maternos e fetais
– • quanto mais descola a placenta pior o
prognóstico tanto para a mãe quanto para o bebê
→ repercussões maternas – hemorragia – então a
O descolamento prematuro de placenta não é a
pct pode apresentar CIVD, choque, histerectomia
mesma coisa de hematoma subcorionico pq o
e morte
hematoma é um sangramento que pode acontecer
→ fetal – depende da extensão do descolamento e
antes de 20 semanas que tem resolução espontânea
da IG – se descola placenta tem que resolver a
 gestação, então quanto menor a IG mais precoce
vai ser a prematuridade do neném
a extensão do descolamento >50% é inevitável
em relação a morte fetal
→ a DPP precisa ter diagnóstico rápido e fazer a
resolução da gestação rapidamente pq pode
cursar com óbito materno e/ou fetal
FISIOPATOLOGIA
Quando se tem um descolamento da placenta
acontece uma hemorragia decidual → essa
hemorragia progride de forma irreversível → esse
hematoma forma como se fosse um buraco na
placenta e se exterioriza
• o sangramento no DPP costuma ser um vermelho
bem escuro – pq ele oxida até descer
• o DPP sem sangramento acontece em 20% dos
casos que é denominado hemorragia oculta
A MINORIA das pct com DPP não sangra – não são
TODAS que apresentam sangramento (PROVA)
o sangue que se encontra no espaço retroplacentario
é como se tivesse uma ação irritante para o
endométrio → as fibras miometriais fazem
contrações uterinas e hipertonia uterina
(consistência lenhosa, sangramento doloroso)
a pct que chega com DPP geralmente apresenta
sangramento (de coloração vermelho escura)
associada a uma hipertonia uterina (contrações)
• quanto mais evolução do descolamento maior é a
infiltração miometrial – maior é irritação – maior
é a desorganização arquitetural e maior são as
queixas da pct
 descolamento  infiltração  irritação  queixas
• como se tem uma irritação do miométrio no pós
parto a paciente tem mais chance de ter
hipotonia uterina – principais causas de
histerectomia durante o parto ou pós-parto
antes do parto – hipertonia → após o parto hipotonia
uterina
• MACROSCOPICAMENTE – Vamos ver um útero
edemaciado, arroxeado com sufusões
hemorrágicas
- útero de couvelaire
Útero de couvelaire é um útero infiltrado, todo
arroxeado por causa da infiltração do sangue
• Anatomopatológico – tem-se o que se chama de
apoplexia uteroplacentária
GRAVIDADE DA DPP
O coagulo que se formou atras da placenta PODE
fazer uma lesão tecidual – PQ esse coagulo consome
fatores de coagulação que libera a cascata de
coagulação formando uma coagulação intravascular
disseminada (CIVD) – a CIVD pode causar
repercussões hemodinâmicas graves e até morte
materna
Essas pacientes ficam dias internadas
Quando se consome fatores de coagulação se tem
uma queda plaquetária e de fibrinogênio – nesses
casos pode se ter uma incoagubilidade sanguínea
que cursa com hemorragia
 FATORES MECANICOS OU TRAUMATICOS
INTERNOS

• < 2% dos casos

→ Brevidade do cordão
→ Versão fetal externa – quando tenta girar o
neném por manobras no abdome
→ Retração uterina intensa
→ Miomatose
→ Torção
CLASSIFICAÇÃO → Traumatismo abdominal – toda pct gestante que
sofra QUALQUER trauma abdominal tem que ser
Grau Descrição
avaliada – sempre deixar a pct em observação
Grau 0 → Pct assintomática
→ Diagnóstico FATORES NÃO TRAUMÁTICOS
retrospectivo
Grau 1 → Descolamento leve → Síndromes hipertensivas – principal causa
→ Sangramento → Tabagismo, álcool e drogas
vaginal indolor → Anemia e má nutrição
Grau 2 → Sangramento → Rotura prematura de membranas ovulares
intermediário → Corioamnionite – infecção da bolsa amniótica
→ Sangramento, dor, → Idade > 35 anos
hipertonia → Trombofilias
→ Feto vivo e sem
sofrimento QUADRO CLÍNICO
Grau 3 → Grave
• Hipertensão *
→ Óbito fetal
• Sangramento vaginal escuro
Grau 3a – sem
• Hipertonia uterina
coagulopatia
• Sofrimento fetal
Grau 3b – com
coagulopatia Apresentação clássica

É importante lembrar tb que as provas trazem a pct

ETIOLOGIA
• A causa primária é desconhecida – existem
vários fatores que podem estar associados
• A hipertensão arterial sistêmica é o fator mais
importante no descolamento prematuro de
placenta (quase 50%)
Na prática a pct chega hipotensa pq ela já
sangrou muito
como HIPERTENSA, mas na prática médica, na
maioria das vezes a pct chega hipotensa pq já
sangrou demais e tb essa hipertensão n é obrigatória
de se acontecer
• Tríade da DPP – sangramento doloroso e
alteração no fluxo de sangue do feto, que diminui
a frequência cardíaca fetal (bradicardia fetal)
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICO
As vezes pela USG não da para ser identificado as
alterações e você perde tempo fazendo o USG
• Exames laboratoriais AUXILIAM no diagnostico de
uma anemia grave, choque hipovolêmico,
discrasia sanguínea,
• USG – É DISPENSÁVEL
Diagnóstico diferencial
• Placenta prévia
• Rotura uterina
• Rotura de seio marginal
• Rotura de vasa prévia
MANEJO TERAPEUTICO
• DEPENDE DA VITALIDADE FETAL
• Vai ser feito medidas para salvar a vida do feto
• FETO VIVO – resolver gestação por via de parto
mais rápida
- parto iminente – parto normal
- parto não iminente – cesariana
• Feto morto – não tem necessidade de resolução
imediata – primeiro tem que zelar pela saúde
materna
- na maioria das vezes é feito o parto via vaginal
mesmo – até no máximo 6 horas - avaliar
condições (cuidado com choque, CIVD)
- cuidado pq quanto mais a placenta descola
maior a chance de ter coagulopatias
A medida que melhora a morbimortalidade e fetal
em relação a conduta pré-parto é considerar
amniotomia
A amniotomia é a rotura da bolsa amniótica
→ Tríade de manejo do descolamento prematuro de
placenta – estabiliza a mãe
- vê se o bebe ta vivo ou morto
- amniotomia
COMPLICAÇÕES
→ Choque
→ Insuficiência renal
→ CIVD
→ Útero de couvelaire com atonia uterina
→ Sindrome de Sheehan – choque hipovolêmico que
cursa com uma hipoperfusão hipofisária que
consequentemente causa um
panhipopituitarismo – insuficiência total da
hipófise
Apoplexia (isquemia da hipófise)
(Cai na prova)
PROGNÓSTICO MATERNO
• A mortalidade materna se encontra em torno de
3%
• Essa mortalidade geralmente está relacionada à
postergação do parto
PROGNÓSTICO FETAL
• Mais grave que o materno
→ Descolamento leve – chance de óbito 25%
→ Descolamento moderado – 65%
→ Descolamento grave – 90%
O grande problema é a prematuridade onde >50% dos
nenéns nascem prematuros com baixo peso e
apresentam maior risco de óbito neonatal

→ Reduz a compressão da veia cava inferior DPP – sangramento vermelho escuro – barriga dura –
(melhora o choque hipovolêmico) sofrimento fetal
→ Dificulta a ampliação do coagulo *
→ Melhora a queixa de hipertonia
→ Melhora a coordenação das contrações
→ Identifica hemoâmnio
• O normal é a placenta estar inserida no FUNDO
→ Acelera trabalho de parto
do útero – que o neném se apresente ANTES da
→ Reduz risco de coagulopatias
placenta
Placenta que se desenvolveu no segmento inferior do
útero
PLACENTA PRÉVIA é a inserção de qualquer parte da
placenta no segmento inferior do útero APÓS 28
semanas
ATENÇÃO – NÃO PRECISA SER NECESSÁRIAMENTE
NO COLO é a placenta que não está no fundo do útero
dps de 28 semanas
As vezes no início da gestação a placenta PODE
estar inserida no segmento inferior do útero, mas
conforme o útero vai crescendo a placenta vai
migrando pro fundo do útero, então antes de 28
semanas chamamos de placenta baixa → se APÓS
28 semanas a placenta não se inseriu no fundo do
útero, ela não vai mais e isso é o que chamamos de
placenta prévia
TIPOS DE IMPLANTAÇÃO PLACENTARIA
→ Placenta de inserção tópica – Placenta inserida
no fundo do útero
→ Placenta heterotópica – placenta de inserção
baixa
→ Placenta de inserção ectópica – fora do útero
(mt rara)
CLASSIFICAÇÃO
→ Placenta prévia centro-parcial – recobre
parcialmente o orifício cervical interno do colo
uterino
→ Placenta prévia centro total – recobre
TOTALMENTE o orifício cervical interno do colo
uterino (contraindicação absoluta a parto
vaginal)
→ Placenta marginal – fica na borda o orifício
interno, mas não ultrapassa ele (tangencia o
colo)
→ Placenta de inserção baixa ou lateral – está
localizada no segmento inferior, mas não alcança
a borda do óstio interno
EPIDEMIOLOGIA
→ Acontece de 0,5-1% das gestações
1:1500 primíparas
1:20 multíparas
→ Quanto  idade materna fatores de risco
FISIOPATOLOGIA
a placenta se insere lá em baixo pq a placenta está
procurando um lugar de maior vascularização – e a
região do fundo e região supraposterior são mais
vascularizadas
Em algumas situações acontece uma diminuição da
vascularização uterina e a placenta achou sua
localização mais vascularizada para se inserir
 Fatores de risco

→ Idade avançada
→ Multíparas
→ Endometrite
→ Abortamento provocado
→ Curetagens uterinas prévias
→ Cicatrizes uterinas prévias
→ Situações de grande volume placentário
→ Tabagismo
Pode fazer dopplerfluxometria para ver a irrigação
QUADRO CLÍNICO dessa placenta

A pct normalmente tem uma hemorragia espontânea • Pode fazer ressonância

de coloração vermelho vivo, indolor, com início súbito • TC não pode
e recidivante e sem outros sintomas
Diagnóstico diferencial
Sangramento vermelho vivo, indolor e recorrente,
pressão da mãe normal– sangra e para, sangra e para → Descolamento prematuro de placenta
e assim segue → Rotura uterina
→ Rotura de seio marginal
→ Na maioria das vezes não tem comprometimento → Rotura de vasa prévia
fetal e nem alterações hemodinâmicas na mãe
MANEJO TERAPEUTICO
EXAME FÍSICO
Os fatores a serem analisados para determinar a
→ TÔNUS UTERINO – Normal conduta são:
→ Boa vitalidade fetal
→ A estática fetal PODE estar alterada (geralmente → IG
transversal) pq a placenta está ocupando o → Intensidade do sangramento
espaço que era pro bebê ocupar – a minoria vai → Tipo de inserção placentária
estar cefálico e ainda é um cefálico alto
→ Exame especular – SEMPRE FAZER EXAME
ESPECULAR
→ Toque vaginal – muito discutível – pq tem maior
chance de sangramento – então que deixe para o
mais experiente realizar (geralmente não é feito)
→ Considerar amniotomia – se placenta centro-
total não fazer

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

→ USG TV – permite a visualização da localização

exata da placenta
 VIA DE PARTO
A via de parto depende do tipo de placenta que tem
→ Placenta prévia total – indicação absoluta de
cesárea
→ Placenta prévia parcial – pode fazer cesárea,
exceto se: dilatação adiantada, sangramento
discreto e sem obstáculo importante
→ Placenta marginal ou baixa – parto vaginal
permitido
A amniotomia pode ser considerada pq o neném
desce – exceto na placenta prévia total
Complicações da PP
→ Atonia pós-parto e hemorragia
→ Acretismo placentário (placenta enraíza demais
no útero)
→ Parto prematuro
→ Amniorrexe prematuro
→ Apresentações anômalas
PROGNÓSTICO
→ Baixa mortalidade materna
→ A mortalidade perinatal está mais relacionada à
prematuridade
→ Condição anormal onde se acontece uma
penetração mais acentuada da placenta na
camada esponjosa – a placenta enraíza mais no
útero
É denominada acretismo placentário
Qualquer implantação placentária na qual há
uma aderência anormalmente firme à parede uterina
• É uma das principais indicações de
histerectomia intraparto
CLASSIFICAÇÃO
→ Placenta acreta – Tem um plano de clivagem
irregular e defeituoso – penetram profundamente
o endométrio e alcança a esponjosa do útero
→ Placenta increta – penetra o miométrio – não
tem plano de clivagem
- tem que fazer histerectomia
→ Placenta percreta – perfura o útero – atravessa
a serosa
- tem que fazer histerectomia e ver
comprometimento de órgãos adjacentes
A placenta increta e percreta não pode fazer parto
vaginal
Fatores de risco
→ Placenta prévia
40%
→ Cesárea ou incisões uterinas prévias
→ >35 anos
→ Multíparas
→ Defeitos endometriais (s. asherman)
→ Leiomiomas submucosos
→ tabagismo
QUADRO CLÍNICO
→ hemorragia profusa no 3° período do parto
→ algumas situações na placenta percreta a pct
pode apresentar anormalidades do órgão
adjacente (hematúria, obstrução intestinal)
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
• USG – Entre 20-24 semanas
→ Pode ser visto um afilamento do endométrio
 → Tecido trofoblastico e placentário protuindo pra
fora
→ Quando joga o doppler tem um fluxo turbilionado
(lagos placentários)
• O diagnostico mais certeiro é feito através da
RNM – consegue se ter uma quantificação da
extensão miometrial, parametrial e envolvimento
vesical
Complicações
• Está muito relacionada a uma má assistência
pré-natal e uma má assistência ao trabalho de
parto
DEFINIÇÃO
É o rompimento parcial ou total do miométrio durante
a gravidez ou trabalho de parto – vai ter uma
comunicação entre a cavidade uterina e a cavidade
abdominal

• Hemorragia maciça
• Sequelas (CIVD, SARA, IRA e óbito)

MANEJO

• MANEJO PRÉ-OPERATÓRIO – Se você já tem o

diagnostico, você já tem mais ou menos o
planejamento cuidadoso antes do parto o que
diminui a morbimortalidade
→ Deve comunicar a pct sobre o diagnóstico e as
possíveis complicações
→ Cesárea eletiva
EPIDEMIOLOGIA
→ Reserva de hemoderivados
→ Reserva de CTI • É SUPER infrequente (5,3:1000)
• Países desenvolvidos
MANEJO TERAPEUTICO 3,5:1000 – mulheres com cesárea anterior
PLACENTA ACRETA • Pode fazer parto 6:10.000 – sem antecedentes operatórios
normal
• Curetagem CLASSIFICAÇÃO
• Histerectomia
• ROTURA PARCIAL OU INCOMPLETA – Preservação
Placenta increta • Cesárea da camada serosa
• Histerectomia - geralmente acontece onde tem uma cicatriz
Placenta percreta • Cesárea uterina prévia
• Histerectomia - pct assintomática
• ROTURA TOTAL – Rompe a parede uterina
incluindo a serosa
- pode ser espontânea ou traumática

Fatores de risco
• É uma das complicações mais graves da
→ Cirurgia miometrial
gestação
→ Multiparidade
• Tem uma alta morbimortalidade materna e fetal
→ Manobra de kristeller
→ Sobredistensão uterina
→ Parto obstruído
→ Uso de ocitocitos e prostaglandinas na
indução/condução do trabalho de parto
O que aumenta o risco
→ Usar ocitocina indiscriminado
→ Uso de fórceps
→ Manobras obstétricas intempestivas (manobra
de Kristeller)
→ Traumas de grande energia
QUADRO CLÍNICO
→ Contrações intensas e extremamente dolorosas
– chega a um ápice de dor e para de forma súbita
→ Alteração da frequência cardíaca fetal
→ Sinal de bandl-frommel – sinal de iminência de
rotura
- faz uma cavidade na altura umbilical
SINAIS DE ROTURA CONSUMADA
→ Dor súbita e lancinante no hipogástrio
→ Trabalho de parto imediatamente paralisado
ao exame – possível a palpação de partes fetais no
abdome
- sinal de clark – crepitações da parede abdominal
- o neném sobe pq o útero rompeu
sinais de rensers -
MANEJO
Deve ser feita uma rápida identificação e encaminhar
a pct IMEDIATAMENTE pra cesárea
• A depender da rotura – rafia ou histerectomia
- a maioria precisa de histerectomia
• A rotura de vasa prévia é sangramento FETAL e
não materno
Vasos fetais se apresentando desprotegidos antes
do feto
• É uma anomalia de inserção do funículo umbilical
na placenta onde os vasos correm livre sobre as
membranas e se colocam a frente da
apresentação fetal
Fatores de risco
→ Inserção marginal de cordão
→ Placentas bilobadas
→ Placentas sucenturiadas
→ Inserção velamentosa do cordão
QUADRO CLÍNICO
• Risco considerável ao FETO
• Na maior parte das vezes acontece quando
rompe bolsa
• Hemorragia importante vermelho vivo
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
• USG + DOPPLER auxilia
• Na maioria das vezes o diagnóstico é
retrospectivo

• O seio marginal é o encontro do útero com a

placenta
• É como se fosse uma bordinha da placenta

QUADRO CLÍNICO

• Sangramento periparto vermelho vivo, indolor,

com placenta normoinserida

CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

• Não tem como confirmar o diagnóstico antes do

parto – diagnostico histopatológico

MANJEO

Medidas gerais para monitorização materna e fetal