UNINORTE

DISCIPLINA SAÚDE DA MULHER

CURSO DE MEDICINA

HEMORRAGIAS DA SEGUNDA
METADE DA GESTAÇÃO

Médico responsável: Luís Alberto Eamara Vargas

Rio Branco – Acre 2022
HEMORRAGIAS DA 2ª METADE
• incidência de 5% a 10% de todas as gestações.
• causas: obstétricas e não obstétricas.

Obstétricas:
• Placenta Prévia.
• DPP.
• Rotura Uterina.
• Rotura do Seio Marginal.
• Rotura da Vasa Prévia.
HEMORRAGIAS DA 2ª METADE
Não Obstétricas:
• Coagulopatias.
• Ectopias.
• Pólipos.
• Displasias.
• Tumores Benignos/Malignos.
• Lacerações Vaginais.
• Vaginites.
• Varizes.
PLACENTA PRÉVIA
PLACENTA PRÉVIA: Definição

Implantação da placenta, total ou

parcialmente, na região do segmento inferior
uterino a partir da 28ª semana de gestação.
A incidência é de 0,3 a 1,7 na população
geral.
PLACENTA PRÉVIA: Classificação
A modalidade de aparição da hemorragia, as manifestações clinicas são
todas o resultado das variedades topográficas de inserção da placenta.
São descritas 4 variedades:
CLASSIFICAÇÃO DO MS
• Baixa: localizada próxima ao colo do útero sem atingi-lo.
• Marginal: compromete o OCI sem recobri-lo.
• Completa ou centro-total: recobre totalmente o OCI.

CLASSIFICAÇÃO MAIS ACTUAL

• Placenta prévia: recobre totalmente ou parcialmente o OCI.
• Inserção baixa: A borda placentária está inserida no segmento inferior
do útero em um raio de 2 cm do OCI, sem atingi-lo.
 Classificação
• Placenta Prévia Total (ou central) – a placenta obtura completamente o
orifício do colo.
 Classificação
• Placenta Prévia Parcial - a placenta obtura quase total o orifício
interno  do colo.
 Classificação
• Placenta Prévia Marginal – a margem da placenta está em contato com
o orifício interno do colo.
 Classificação
• Placenta Prévia Lateral – quando a margem inferior da placenta não
chega ate o orifício interno do colo;
PLACENTA PRÉVIA: Etiologia
Leito placentário inapropriado (decídua alterada por inflamação, atrofia ou
cicatrizes) ou imaturidade do ovo, que retarda sua implantação, ocorrendo no
segmento inferior do útero.
• Fatores associados:
• Multiparidade; (5x mais comum).
• Idade materna avançada.
• Cesárea anterior, curetagens ou outras cicatrizes uterinas.
• PP em gestação anterior.
• Endometrite anterior.
• Tabagismo.
• Gemelaridade.
• Técnicas de reprodução assistida.
PLACENTA PRÉVIA: Clínica
• Hemorragia genital, IMOTIVADA, INDOLOR, vermelho vivo,
rutilante, de início e cessar súbitos em episódios que tendem a se
repetir(INTERMITENTE) e se agravar.
• BCF sem alteração (diferenciando do DPP).
• Tônus uterino normal.
• Apresentações anômalas frequentes, incidência aumentada de
rompimento prematuro de membranas.
• Pode ocorrer acretísmo placentário.
PLACENTA PRÉVIA: Diagnóstico
• Clínico e ultrasonográfico. A HD deve ser cogitada diante de uma
hemorragia com as características já descritas.
• O toque pode causar hemorragia intensa, portanto deve ser feito com
cautela e em ambiente onde se possa controlar possíveis complicações.
(membranas àsperas e rugosas, bordas placentarias)
• Especular: exclusão de patologias de colo e/ou vagina.
• A USG: preferencialmente tv(maior acuracia) que a abdominal)
PLACENTA PRÉVIA
 PLACENTA PRÉVIA: Diagnósticos
Diferenciais
• DPP;
• Rotura uterina;
• Rotura do seio marginal;
• Rotura de vasa prévia;
• Lesões cervicais;
• Lesões vaginais e vulvares;
PLACENTA PRÉVIA: Conduta
Ig estabilidade fetal estabilidade materna

• Feto Pré-termo
• Com sangramento materno controlável:
• Internação.
• Controle dos sinais vitais maternos.
• Controle do sangramento materno.
• Controle da vitalidade fetal.
• Corticoterapia (entre 26 a 34 semanas).
• Evitar uterolíticos – mascaram sinais de hipovolemia.
• Interromper a gestação com maturidade fetal (37 semanas).
• Com hemorragia incontrolável:
• Interromper a gestação imediatamente.
 Conduta:
• Feto a termo ( ≥ 37 semanas):
• Interrupção da gestação (PP centro-total ou centro-parcial), nos outros casos
pode-se aguardar até o termo dependendo da hemorragia.
• Placenta de inserção lateral – é possível parto vaginal, nesse caso realizando-
se rotura precoce de bolsa amniótica.
• Feto Morto:
• interromper a gestação pela via cirúrgica ou vaginal, dependendo da
hemorragia, IG, tempo de óbito ou inserção da placenta.(PP total é indicação
absoluta de cesárea)
Cuidados no Parto:
• Pode ocorrer hemorragia após dequitação pela deficiência
no tamponamento do segmento inferior.
• Ocitocina pode-se deixar compressas no local por até 12h
e/ou captonagem.
• Ligar as artérias hipogástricas,
• A histerectomia deve ser cogitada antes das alterações
hemodinâmicas se tornarem irreversíveis.
PLACENTA PRÉVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
 DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
Separação da placenta, normalmente inserida, do seu sítio de implantação, após a 20ª
semana de gestação e antes do nascimento.
• Incidência
• Os fatores predisponentes:
• Síndromes hipertensivas (até 50% dos casos);
• História de DPP anterior;
• Fatores mecânicos (traumas, descompressão uterina abrupta, cordão umbilical curto, versão
externa, etc);
• Idade materna avançada e/ou multiparidade;
• Polidrâmnio;
• Gemelaridade;
• Tumores e malformações uterinas;
• Trombofilias, uso de cocaína, tabagismo, etnia, etc.
 Classificação Clínica (Sher & Statland 1985)
• GRAU I (leve): Não há sintomatologia e o diagnóstico é confirmado
pelo exame da placenta que revela o hematoma;
• GRAU II (intermediário): O diagnóstico é baseado nos sinais
clássicos do DPP, com hipertonia uterina e sofrimento fetal. Neste
estágio o feto ainda está vivo.
• GRAU III (grave): Caracteriza-se pela morte fetal. Pode ser dividido
em:
IIIA (sem coagulopatia);
IIIB (com coagulopatia);
 DIAGNÓSTICO:
• Clínico
• 20% hemorragia interna; 80% externa.
• USG não é necessário só em casos duvidosos

• Indícios:
• Sangramento Vaginal Intenso (escuro, com ou sem coágulos).
• Dor abdominal súbita e forte.
• Hipertonia uterina acentuada.
• Sofrimento fetal agudo ou morte fetal.
• Hemoâmnio.
• Aumento da altura uterina.
• Hematoma retroplacentário.
• Sinal da Cratera de (patognomônico) Nubiola.
• - É mandatório a avaliação da coagulopatia (CIVD).
DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
DESCOLAMENTO PREMATURO DA
PLACENTA
 DIAGNÓSTICO:
Exames Complementares:
USG: visualização do coágulo retroplacentário, visibilização de
elevações da placa coriônica, presença de aumento localizado da
espessura placentária, visualização de coágulos no estômago fetal.
 DIAGNÓSTICO:
Exames Complementares:
CTG: colabora com a avaliação da vitalidade fetal (bradicardia persistente,
taquic., padrão sinusoidal e desacel. tardias) e alterações de contratilidade
uterinas (taquissiostolia com ou sem relaxamento, metrossístoles de 
amplitude e  frequência);
Observação da Placenta no Pós-parto:
 DIAGNÓSTICO:
Exames Laboratoriais: Não são úteis para o Dx. Só para avaliação
hemodinâmica e conduta da paciente.
• Plaquetas.
• TAP;
• TTPA;
• Dosagem de fibrinogênio(VN 300ª 600mg%), coag.<100 mg%;
• Dímero D (Dímero da fibrina)- proteína resultante do processo de
coagulação<500ng/dl
• Teste de Weiner: 5 a 10 ml de sangue no tubo de ensaio Banho Maria 37graus
C: -Tcoag, de 10 min, tempo de observação 1 h=Coágulo firme. - Alterado
indica fibrinogênio < 100 mg%
 CONDUTA CLÍNICA:
Dependendo da gravidade:
• Medidas Gerais:
• Cateterização venosa;
• Sondagem vesical;
• Administrar O2 úmido;
• Monitorização contínua de PA, FC e diurese;
• Exames laboratoriais (Hemograma, avaliação da coagulação, da função renal,
gasometria arterial, coagulograma com plaquetas(<100000,TTPA elevado = CIVD)
• Teste de Kleihauer-Betke( hemoglobina fetal no sangue da mâe)
• Reposição volêmica;
 CONDUTA OBSTÉTRICA:
Depende das condições fetais:
• Feto vivo ≥ 28 semanas: interrupção cirúrgica imediata (cesárea) se
houver dúvida quanto à vitalidade fetal ou não ser possível confirmá-
la.

• Feto vivo < 28 semanas: avaliar as condições maternas;

• Se condições estáveis – observação rigorosa e reavaliação constante da
necessidade de interrupção da gestação;
• Se condições instáveis – aplicar medidas correcionais e interromper a gestação
pela via mais rápida.
 CONDUTA OBSTÉTRICA: Expectante
• Observação dos parâmetros maternos;
• Amniotomia quando não há risco de prolapso de cordão;
• Sedação com meperidina (1 amp IM ou diluída em ABD 1/10,
ministrando 2 ml IV lentamente, repetindo a critério).
• Condução do parto com ocitocina se houver indicação.
 CONDUTA OBSTÉTRICA:
• Feto Morto (Qualquer IG)
Avaliar condições maternas:
• Se condições preservadas e não houver contraindicação obstétrica para o parto
vaginal – amniotomia e conduta expectante;
• Ocitocina pode ser feita, se não houver contraindicações.
• Se condições alteradas, proceder as medidas corre necessárias e interromper a
gestação pela via mais rápida.
 CONDUTA OBSTÉTRICA:
No DPP crônico:
• Feto maduro: interrupção da gestação.
• Feto imaturo e viável: depende de cada caso.
• Se adotada conduta expectante: investigar trombofilias e fatores associados à
síndrome antifosfolípide. Realizar monitorização fetal com (CTG, PBF e
dopplervelocimetria).
• Avaliação diária, se necessário, do coágulo retroplacentário, com USG
transvaginal.
• Feto inviável: avaliação diária do coágulo retroplacentário por USG,
caso detectada alguma alteração – interromper a gestação.
 CONDUTA OBSTÉTRICA:
• A prevenção das complicações puerperais é fundamental.
• Ministrar antibióticos profiláticos: cefalotina 1g EV no intra-operatório e após 4 h.
• Correção adequada da anemia.
• As complicações mais frequentes são:
• Atonia uterina – embebimento das miofibrilhas do miométrio com sangue (útero
de Couveliere).
• Discrásia sanguínea – consumo dos fatores de coagulação.
• Insuficiência renal – pré-renal causada pela hemorragia.
• Síndrome de Sheehan – por isquemia ou necrose da hipófise.
• Cor pulmonar agudo.
• Necrose renal.
Fetais

• Crescimento intra uterino restrito

• Prematuridade
• Anemia
• Sofrimento fetal
• Óbito fetal
 DESCOLAMENTO
PREMATURO DA
PLACENTA
• O prognóstico materno depende da gravidade das alterações
hemodinâmicas e nos demais sistemas.
• A mortalidade materna pode atingir 30%.(Na atualidade com métodos
diagnósticos acessíveis, e com diagnóstico precoce a mortalidade é de
0,5 a 1%
• O prognóstico fetal, dependendo da idade gestacional é sombrio,
aumentando muito a possibilidade de prematuridade e óbito.
ROTURA UTERINA
É uma solução de continuidade da espessura total da parede do
útero e peritônio sobrejacente.
• Emergência obstétrica com grande morbi-mortalidade materna e fetal.
• Tem ocorrência maior após a 28º semana de gestação e durante o parto.
• Incidência de 1/2.500 partos.
• Etiologias mais comuns:
• Cesariana anterior (cicatriz uterina).
• Hipercontratibilidade uterina por uso indiscriminado de ocitocinas e
prostaglandinas.
• Traumatismos abdominais (acidentes automobilísticos), manobra de Kristeler.
• Manobras de versões internas ou externas.
• Distócias de trajeto.
 Classificação
• Iminente
• Incompleta
• Completa

• Iminente:
• Contrações subentrantes intensas e excessivamente dolorosas.
• Sinal de Bandl (distensão do segmento inferior do útero – “útero em
ampulheta”), formando um anel infra-umbilical.
• Sinal de Frommel (retesamento dos ligamentos redondos com desvio anterior
do órgão).
 Classificação
• Incompleta:
É precedida dos sinais de rotura iminente e diagnosticada no momento
da cesariana, onde se visualizam partes fetais através do peritônio
visceral íntegro.

• Completa:
• Dor lancinante em hipogástrio, seguida de alívio transitório.
• Deformação da estrutura abdominal, útero vazio e feto na
cavidade abdominal.
 Classificação
• Completa:
• Sinais de choque hipovolêmico, consequentes da hemorragia e irritação peritoneal.
• Paralisação do TP.
• Sinal de Clark: crepitação na palpação abdominal devido à entrada de ar advindo do fundo de
saco vaginal.
• Sinal de Reasens: subida da apresentação. Não se consegue tocar o fundo uterino. (28ª semana).
• Sinal de Laffont: dor aguda no ombro
 Tratamento:
• Cirúrgico, podendo variar desde uma simples sutura até uma
histerectomia.
• Abordagem cirúrgica mais indicada é a subtotal, devido ao menos
risco de complicações.
RUPTURA DE VASOS PRÉVIOS
• Causa menos frequente de hemorragia na segunda metade da gravidez.
• Inserção do cordão na bolsa amniótica , em lugar da placenta(inserção
velamentosa).
• Acontece na ruptura das membranas apresentando:
• Hemorragia e SF. Mortalidade elevada.
• Suspeita Dx. Visualização, palpação de vasos que pulsam na bolsa amniótica.
Inserção Velamentosa
 RUPTURA DO SEIO MARGINAL
• Rara complicação em placentas normo-insertas.
• Geralmente existe um sangramento do seio venoso marginal da
placenta( hematoma de baixa pressão). No hematoma
retroplacentário o sangramento é arterial.
• Morbidade fetal depende do volume do hematoma.
• Pode estar associado a TPPT.
• Suele associarse a tabagismo.
Dúvidas?

OBRIGADO!
Bibliografias:
• REZENDE Jorge de , Obstetrícia Fundamental, 13ª Ed. – Guanabara
Koogan, 2014.
• SOGIMIG, Manual de Rotinas, 5ª Ed - 2012.
• FREITAS Fernando, Rotinas em Obstetrícia, 7ª Ed – 2017.
• Zugaib M, Bittar RE. Protocolos Assistenciais, 4ª edição, Editora
Atheneu, 2013