Hemorragias da segunda metade da

gravidez
Curso: Medicina
7º período
Profa.: Dra. Gabriela Chaves
Hemorragias da segunda metade da gravidez
• Todo sangramento vaginal após 20 semanas de
gestação
• Ocorre em 4% a 5% das gestações
• 20% devidos à placenta prévia
• 30% ao descolamento prematuro de placenta (DPP)
• Rotura uterina e vasa prévia
Hemorragias da segunda metade da gravidez
• Hemorragia obstétrica é a principal causa de morbidade materna grave e mortalidade
• Podem estar relacionado a infertilidade, necrose hipofisária (síndrome de Sheehan),
insuficiência renal, coagulopatia e insuficiência respiratória
Placenta prévia (PP)
• Implantação no segmento inferior do útero, recobrindo o orifício interno do colo uterino ou muito
próxima dele
• Incidência de 1/200 a 1/500 gestações e tem aumentado nos últimos anos, principalmente devido
ao aumento do número de cesáreas!!!
• PP ≠ placenta baixa

• PP: quando sua margem inferior atinge ou recobre parcial ou totalmente o orifício interno do colo
uterino

• Placenta de inserção baixa: quando a margem inferior da placenta não chega a atingir o orifício
interno do colo uterino e se localiza em um raio de 2 cm de distância dele
Placenta prévia (PP)
• Fatores de risco:
✓ cesariana anterior
✓ reprodução assistida
✓ outras cicatrizes uterinas
✓ idade materna avançada
✓ multiparidade
✓ curetagens uterinas
✓ gemelaridade
✓ placenta prévia em gestação anterior
✓ tabagismo
Placenta prévia (PP)
• Quadro clínico:
➢ sangramento genital que ocorre na segunda metade da gravidez, imotivado, de coloração
vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos, em episódios que tendem a se repetir e a se
agravar durante a gestação
Placenta prévia (PP)
• Diagnóstico:
➢ história clínica
➢ exames especular
➢ o toque vaginal não deve ser realizado!!!
➢ exame complementar: USGTV (maior acurácia)
➢ RNM se USGTV inconclusivo
Placenta prévia (PP)
• Varia de acordo com quadro clínico, IG, intensidade do sangramento genital e da presença ou não
do TP

• Se feto a termo (37 semanas) interrupção da gestação por cesariana programada

• Se feto prematuro conduta expectante (se sangramento= internação,

monitoração hemodinâmica e de bem-estar fetal, hidratação venosa, avaliar corticoterapia)

• No caso de placenta de inserção baixa pode-se aguardar o termo, dependendo da hemorragia

genital
• O parto por via vaginal é permitido controlando o sangramento
Acretismo placentário
• Placentação normal ocorre a aderência do blastocisto ao endométrio decidualizado
• Na invasão placentária normal, o trofoblasto invade o endométrio até atingir a camada esponjosa
da decídua, quando, então, a invasão é suspensa
• Complicações: DPP, PP, gravidez ectópica em cicatriz de cesariana anterior, gravidez ectópica
cervical e espectro da placenta acreta
Acretismo placentário
Acretismo placentário
• Número de cesáreas X placenta acreta:
• 0 = 1 a 5%
• 1 = 11 a 25%
• 2 = 35 a 47%
• 4 = 50 a 67%

Placenta percreta com invasão de bexiga

Acretismo placentário
• O espectro da placenta acreta envolve:
➢ acreta vera: a placenta ultrapassa o endométrio e adere ao miométrio, sem invadi-lo
➢ increta: que invade o miométrio
➢ percreta: atinge e ultrapassa a serosa do útero, podendo atingir órgãos adjacentes, como bexiga
ou reto
Acretismo placentário
• Diagnóstico:
➢ Ultrassonografia: espaços hipoecóicos (lacunas placentárias ou lagos venosos) na espessura da
placenta, adelgaçamento do miométrio adjacente à placenta, perda do espaço hipoecóico
retroplacentário, protrusão da placenta pra dentro da bexiga
➢ Ressonância Nuclear Magnética: para casos duvidosos
Acretismo placentário
• Complicações:
➢ Hemorragia intensa
➢ Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
➢ Síndrome do desconforto respiratório do adulto
➢ Insuficiência renal
➢ Histerectomia periparto
➢ Morte materna
Acretismo placentário
• Conduta:
➢ Cesárea entre 36 e 37 semanas
➢ Histerectomia sem remoção da placenta
➢ Cateterização por balão artérias ilíacas internas e uterinas
Descolamento prematuro de placenta
• Consiste na separação da placenta normalmente inserida
(corpo ou fundo uterino) antes da expulsão do feto em
gestação de 20 semanas completas ou mais
• A rotura de vasos maternos na decídua basal está implicada
como causa imediata dessa separação
• A hemorragia pode se exteriorizar ou pode ficar oculta,
levando ao útero de Couvelaire (sangue atravessa o miométrio
e atinge a serosa)
Descolamento prematuro de placenta
• Incidência:
➢ Varia de 1:75 a 1:225 nascimentos (0,4% a 1,3%)
➢ Incidência com óbito fetal: 1: 830 nascimentos (0,12%)
➢ Um terço das hemorragias anteparto são devido a
descolamento prematuro de placenta
Descolamento prematuro de placenta
• Fisiopatologia:
➢ Estão envolvidas anormalidades vasculares e placentárias, incluindo aumento da fragilidade
vascular, malformações dos vasos ou placentação anômala, sendo a separação da placenta o
evento final de uma longa sequência de alterações
Descolamento prematuro de placenta
• Fatores de risco:
➢ Síndromes hipertensivas
➢ Rotura Prematura de Membranas Ovulares Pré Termo
➢ Trombofilias hereditárias
➢ Uso de cocaína e tabagismo
➢ Trauma
➢ Descolamento prematuro de placenta em gestação anterior
➢ Multiparidade e Gestação múltipla
➢ Leiomioma uterino
➢ Anomalias uterinas ou placentárias
Descolamento prematuro de placenta
• Diagnóstico:
➢ Clínico
➢ Auxiliado pelo USG e sugerido por achados de CTG (bradicardia, taquicardia persistente, padrão
sinusoidal ou desacelerações tardias)
➢ Presença de sangramento vaginal, dor súbita e intensa no abdômen, dor à palpação do útero e
contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia)
Descolamento prematuro de placenta
• Ultrassonográfico
➢ Coágulo retroplacentário
➢ Elevações da placa coriônica
➢ Aumento localizado da espessura placentária
➢ Imagens compatíveis com coágulos no estômago fetal
Descolamento prematuro de placenta
• Conduta:
➢ Feto vivo e viável, realizar amniotomia. Se o parto vaginal não for iminente, realizar cesárea de
emergência
➢ Feto viável = acima de 26 semanas
➢ Feto inviável = se as condições maternas estiverem preservadas, realizar amniotomia imediata,
ocitocina. O parto deve ocorrer entre 4 a 6 horas
➢ Feto morto = condições maternas boas, amniotomia, condução do parto. Se alteração, via mais
rápida
Rotura uterina
• É a complicação mais temida nas gestantes com cesárea
prévia, ganhando particular importância os casos
selecionados para indução do parto com misoprostol

• Acidente hemorrágico de grande gravidade materna e

perinatal

• Rotura total ou incompleta da parede miometrial,

relacionada ao corpo e segmento inferior do útero
Rotura uterina
• Incidência:
➢ 1:1.000 a 1: 11.000 partos
➢ Mais frequente nas grandes multíparas, por terem mais
frequentemente lesões miometriais em partos anteriores
(curetagem, descolamentos manuais de placenta,
acretismo placentário, cesáreas) e mais resoluções
complicadas de parto por via vaginal
Rotura uterina
• Fatores predisponentes • Fatores desencadeantes
➢ Multiparidade ➢ Hipercontratilidade uterina
➢ Acretismo placentário ➢ Versão interna
➢ Cirurgias uterinas anteriores ➢ Fórcipe alto
➢ Cesáreas anteriores ➢ Extração pélvica via vaginal
➢ Endometriose ➢ Curetagens
➢ Anomalias congênitas
➢ Rotura uterina anterior
➢ Desproporção céfalo-pélvica
➢ Macrossomia fetal e Hidrocefalia
Rotura uterina
• Classificação
➢ Quanto à ETIOLOGIA:
Espontâneas (gestações mais avançadas com cesárea anterior)
Traumáticas ou Provocadas (partos mal assistidos, operatórios ou não)

➢ Quanto à LOCALIZAÇÃO:
Corporal
Segmentar
Segmento ‐ corporal
Rotura uterina
• Diagnóstico:
➢ Na rotura completa, dor localizada, hemorragia vaginal, sinais de
irritação peritoneal e sinais progressivos de choque hipovolêmico.
➢ Síndrome de Bandl – Frommel = iminência de rotura uterina = na
desproporção céfalo‐pélvica, contrações uterinas subentrantes,
ocorre hipertonia, o segmento inferior se distende elevando o anel
de Bandl próximo ao umbigo, os ligamentos redondos se
anteriorizam (principalmente o esquerdo) que é o sinal de
Frommel
Rotura uterina
• Pela palpação identificam‐se:
➢ Sinal de Recasens = subida da apresentação
➢ Sinal de Freund = aumento da hemorragia vaginal quando
elevamos ou mobilizamos a apresentação
➢ Sinal de Clark = crepitação subcutânea por presença de ar
➢ Palpação de partes fetais quando este sai do útero e se aloja na
cavidade abdominal
➢ Sinal de Donald = placenta na cavidade abdominal, provoca a
subida do cordão umbilical
Rotura uterina
• Tratamento: sempre cirúrgico!
 Bibliografia
• Zugaib, M. Obstetrícia. Ed. Manole. 3ª ed. 2016.
• Rezende. Obstetrícia Fundamental. Ed. Gen. 13ª ed. 2014.