Diabetes Mellitus

Gestacional

Curso: Medicina
7º período
Profa.: Dra. Gabriela Chaves
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
• Intolerância aos carboidratos, em variados graus de intensidade, iniciada durante
a gestação, e que pode ou não persistir após o parto (ADA,2012)

• Se a paciente engravida com diagnóstico de DMI ou DMII não é chamado de DMG

e sim diabetes prévio ou pré-gestacional
Classificação
Classificação
• Diabetes Mellitus Gestacional (DMG):
➢ mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com
níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM

• Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes):

➢ mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez
e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM
na ausência de gestação
Patogênese
• O DMG é consequência da resistência aumentada à
insulina que é uma característica da gestação
normal (Fraser & Heller, 2007)

• Mulheres que já são insulinorresistentes (ex SOP)

são incapazes de aumentar a taxa de secreção de
insulina necessária para atender as demandas da
gravidez, que são máximas no 3º trimestre

• O hormônio lactogênio placentário (hPL),

sintetizado pela placenta, tem ação antagônica à
insulina

• O estrogênio, a progesterona, cortisol e prolactina

são hormônios hiperglicemiantes
Comportamento do DMG
• Primeiro Trimestre

- Há tendência ao desenvolvimento materno de hipoglicemia, com diminuição da

necessidade de insulina

- Os níveis glicêmicos durante o jejum são de 15 a 20 mg/dl mais baixos do que em

não gestantes

- As náuseas e os vômitos, deste período, contribuem para a hipoglicemia

Comportamento do DMG
• Segundo trimestre
• Ocorre uma rápida elevação das necessidades de insulina
com tendências a cetose e à cetoacidose

• A cetoacidose ocorre quando o corpo não consegue usar o

açúcar (glicose) como fonte de combustível, porque não há
insulina ou a insulina não é suficiente

• Em vez disso, a gordura é usada como combustível

• E os subprodutos da decomposição da gordura (cetonas),

acumulam no corpo
Comportamento do DMG
• Terceiro Trimestre
- No início deste período, persiste o aumento nas necessidades de insulina e a
maior prevalência de cetose e cetoacidose

- Próximo ao termo há uma tendência à estabilização do diabetes e, por vezes,

ocorre hipoglicemia, o que, segundo algumas referencias, representa um sinal de
alerta para a ocorrência de insuficiência placentária

• Puerpério
- Ocorre uma queda brusca da necessidade de insulina por uma redução abrupta
dos hormônios contrainsulínicos produzidos pela placenta
Fatores de risco
Diagnóstico
• A glicemia de jejum for ≥ 92mg/ dL e ≤ 125mg/dL

• O estudo HAPO-2008 (IADPSG, 2010) utiliza o TOTG de 75 g de 2horas, entre 24 e

28 semanas
• Valores anormais:
o Jejum ≥92 mg/dl
o 1h≥ 180 mg/dl
o 2h≥153 mg/dl
• Um valor alterado – teste positivo
• Jejum ≥ 126mg/dl – Diabetes pré-gestacional
Diagnóstico
• Diabetes pré-gestacional merece ser identificada na consulta inaugural, pois
compromete o binômio materno fetal por:
- Aumentar o risco de anomalia congênita
- Piorar o diabetes ( nefropatia e retinopatia), necessitando tratamento durante a
gravidez.
- Demandar imediato tratamento a fim de assegurar rápido controle metabólico
- Determinar confirmação diagnóstica e tratamento do diabetes no pós-parto
Complicações materno-fetal
• As principais complicações são a macrossomia fetal
e o risco de tocotraumatismo, incluindo distocia de
ombros, fraturas ósseas e lesão do plexo braquial

• Os RN também podem apresentar hipoglicemia, e

a mortalidade perinatal pode estar aumentada no
DMG que necessita de insulina
Complicações maternas
• Glicosúria
• Infecção Urinária Aguda
• Pielonefrite
• Candidíase Vaginal
• Lesões Vasculares
• Pré- eclâmpsia
Complicações gestacionais
• Abortamento:
- Por alterações metabólicas maternas resultantes do
descontrole da sua glicemia, como a acidose
metabólica fetal

- Estão diretamente relacionados a níveis de

hemoglobina glicosilada de 12% ou mais e glicemia
pré-prandial maior que 120 mg/dl no primeiro
trimestre
Complicações gestacionais
• Mortes fetais tardias:
- Mortes fetais tardias “inexplicadas” apresentam
provável relação com acidose metabólica fetal
- Geralmente o óbito fetal súbito ocorre por volta de 35
semanas ou mais, caracteristicamente nos casos de
hiperglicemia > 105 mg/dl persistentes nas últimas
semanas de gestação

• Líquido amniótico:
- A Polidramnia ocorre em 25 % das grávidas diabéticas
- Possivelmente, resulta do aumento da diurese fetal,
devido a hiperglicemia
Complicações fetais
• Anomalias Congênitas:
• Defeitos cardíacos
• Fechamento do tubo neural
• Síndrome de regressão caudal
- Relação direta com a elevação da glicemia de jejum
e da hemoglobina glicosilada antes da gravidez ou
no primeiro trimestre
- Os níveis de hemoglobina glicosilada no inicio da
gestação devem ser menores que 7 %, havendo
aumento progressivo do risco de mal formações
fetais com a elevação dos seus níveis
Complicações fetais
• Distócias de espáduas: dificuldade de liberação dos ombros fetais
durante o parto vaginal de feto em apresentação cefálica

• Crescimento Intrauterino Restrito: resulta do comprometimento das

trocas placentárias em função da doença vascular

• Sofrimento Fetal: ainda não estão bem esclarecidas as causas da hipóxia

e da morte fetal súbita

• Prematuridade: decorre da hiperdistensão uterina da Polidramnia, da

insuficiência placentária, de alterações metabólicas motivadas pela
instabilidade no controle da doença e por indução de nascimento pré-
termo em benefício materno e ou fetal
Complicações neonatais
• Síndrome da Angústia Respiratória
• Hipoglicemia Neonatal
• Hipocalcemia
• Hiperbilirrubinemia
• Risco de Diabetes na vida futura
Conduta
• Controle Periconcepcional:
- As mulheres diabéticas que desejam engravidar devem
apresentar controle glicêmico adequado no período
periconcepcional para reduzir o risco de abortamentos
e malformações
- A Hemoglobina glicosilada reflete o grau de controle
glicêmico das ultimas 4 e 6 semanas e pode ser muito
útil nesse período
- Valores acima de 10% no 1 ° trimestre estão
relacionados a um risco significativo de malformações
fetais
Controle glicêmico
• Glicemia capilar antes e 1 ou 2 horas após as refeições
em diabéticas em uso de insulina
• Glicemia capilar de jejum e pós-prandiais nas consultas e
a critério médico
• Perfil glicêmico a cada 2 semanas nas pacientes com
controle adequado e semanalmente nas pacientes com
controle inadequado
• Dosagem de Hba1c a cada 2-3 meses ( ideal até 5% a 7%).
Índices elevados se associam a morbidades fetais,
maternas e perinatais
• Função renal com dosagem trimestral de uréia, creatinina
e proteinúria nas diabéticas prévias
• Fundo de olho trimestral nas diabéticas prévias
Controle glicêmico
• Para grávidas com DMG manter glicemia em (5ª Conferência Internacional,
2007):

• Pré-prandial ≤ 95 mg/dl e/ou

• 1h pós-prandial ≤ 140 mg/dl ou
• 2h pós-prandial ≤ 120 mg/dl
Dieta
• Inicialmente o controle glicêmico pode ser feito
apenas com dieta adequada à realidade da
paciente, com 30 kcal/kg/dia para as pacientes
próximas ao seu peso ideal ( Com mínimo de 2.000
kcal/dia)

• 10% das calorias devem ser ingeridas no desjejum,

60% no almoço e jantar e os 30% restantes em 3
refeições ao longo do dia
Atividade física
• Atividade física regular
• Estudos mostraram que o programa de exercícios de
condicionamento cardiovascular melhora o controle
glicêmico quando comparado à dieta isolada

• Os exercícios são recomendados em pacientes sem

Cetose e com glicemias de até 250 mg/dl, de
preferência 3X por semana por 30 minutos, devendo
ser de média intensidade

• Pacientes descompensadas têm piora com exercícios.

Hipoglicemiantes orais
• Não devem ser usados durante a gestação, devido ao possível efeito teratogênico
e hiperbilirrubinemia fetal

• Alguns hipoglicemiantes orais, como a glibenclamida e a metformina, vêm sendo

usados na gravidez com bons resultados

• Ainda faltam estudos conclusivos para liberá-las. Apesar do uso de metformina

não terem estudos comprovados que causam risco fetal
Insulinoterapia
• A insulina deve ser mantida em todas as pacientes que já faziam o uso antes da
gravidez e iniciadas em diabéticas tipo 2 que faziam o uso prévio de
hipoglicemiantes, e ainda em diabéticas gestacionais que não obtém controle
satisfatório com a dieta e os exercícios físicos

• Além dos valores de glicemia, o crescimento fetal também pode ser empregado
como critério para indicar insulinoterapia. O tratamento insulínico estará
recomendado se, em ecografia realizada entre 29 e 33 semanas de gestação, a
medida da circunferência abdominal fetal for maior ou igual ao percentil 75
Insulinoterapia
• De acordo com a ADA e a ACOG:
• Glicemia jejum >95 a 100mg/dl
• Pós-prandial de 1h >130 a 140mg/dl
• 2h >120mg/dl
Insulinoterapia
• Dose inicial de insulina deve ser em torno de 0,5 UI/kg, com ajustes
individualizados para cada paciente. Se necessário, associar insulinas de
ação intermediaria e rápida.
• Em geral dois terços da dose são administrados como insulina de ação
intermediária e um terço como insulina de ação rápida. Dividem-se as
doses em dois terços pela manhã e um terço à noite.
• Durante a evolução da gravidez, doses crescentes de insulina são
necessárias, especialmente a partir do final do terceiro trimestre de
gestação.
• Reduções bruscas das necessidades de insulina no último trimestre
devem levar à hipótese de insuficiência placentária.
Acompanhamento obstétrico
Interrupção da gestação
• As gestantes com ótimo controle metabólico e que não apresentem
antecedentes obstétricos de morte perinatal ou macrossomia, ou
complicações associadas, como hipertensão, podem aguardar a
evolução espontânea para o parto a termo.
• Não é recomendável que a gestação ultrapasse 40 semanas nas
pacientes controladas com dieta e 39 nas que utilizam insulina.
• A partir de 39-40 semanas, a indução do parto deve ser planejada.
• A Diabetes Gestacional não é indicação para cesariana, e a via do parto
é uma decisão obstétrica.
MONTENEGRO, CAB; REZENDE, J. Obstetrícia. 12ª edição. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
2013.
Interrupção da gestação
• Se mesmo com dieta e insulinoterapia, não se obtém controle
metabólico adequado, o parto está indicado a partir de 37 semanas.

• Em situações especiais, em associação a casos de restrição de

crescimento fetal, a antecipação do parto deve ser considerada. Porém,
evita-se resolução antes de 37 semans, pelo maior risco de desconforto
respiratório neonatal.
ZUGAIB, M; BITTAR, RE; FRANCISCO, RPV. Protocolos Assistenciais. 5ª. Edição. São Paulo,
2015.
Interrupção da gestação
• A cesariana só deve ser indicada eletivamente se houver alterações da vitalidade
fetal ou estimativa de peso ao USG de mais de 4000g

• Se o parto for prematuro, deve-se evitar tocólise, já que essas substancias podem
agravar o controle glicêmico, causando cetoacidose

• O uso de corticóides para a maturação pulmonar parece não ter efeito adverso
Controle glicêmico pós-parto
• Se começou a usar insulina só durante a gravidez, suspender a insulina
e avaliar por glicemia capilar ou glicemia sérica:
- Se normal, reavaliar entre 6 e 12 semanas pós-parto com TOTG75
- Isso é importante porque 50% das pacientes que desenvolvem
Diabetes Gestacional desenvolverão Diabetes franco dentro de 20
anos
- Por isso, mesmo que este rastreio pós-parto seja normal, devem ser
reavaliadas a cada 3 anos
Controle glicêmico pós-parto
• Isso também vale para as pacientes que desenvolveram Diabetes Gestacional e
não utilizaram insulina
• Se alterada, iniciar a insulina em 1/3 da dose utilizada no fim da gestação
• Se usava insulina antes de engravidar, voltar para a dose utilizada previamente a
gestação
Referências bibliográficas
• BRASIL. Ministério da Saúde. ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. FEDERAÇÃO
BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. SOCIEDADE BRASILEIRA DE
DIABETES. Cuidados obstétricos em diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: MS,
2021.

• Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Rastreamento e diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2016.

• Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Tratamento do diabetes mellitus
gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.
Obrigada!