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DIABETES

GESTACIONAL
Elina Enrquez
Discentes: Marcos Costa
Victria Andrade
CONCEITO

Intolerncia aos carboidratos, em variados graus de intensidade,


iniciada durante a gestao, e que pode ou no persistir aps o parto
(ADA, 2012).

Diabetes prvio ou pr-gestacional: pacientes que j engravidam com


o diagnstico de diabetes, tipo 1 ou 2.
FISIOPATOLOGIA

Feto necessita de glicose e aminocidos provenientes da me aumento da


produo de hormnios contrainsulnicos (hPL, estrognio, progesterona e cortisol)
aumento da resistncia perifrica insulina para facilitar o transporte de glicose
e aminocidos pela placenta;
Reduo da glicemia materna no jejum acentua utilizao de cidos graxos e
cetognese;
Aumento na produo de insulina pelo pncreas sobrecarga pancretica;
Aumento da glicemia plasmtica Diabetes gestacional.
FATORES DE RISCO
RASTREAMENTO
UNIVERSAL

Solicitao de glicemia de jejum


na 1 consulta pr-natal.
DIAGNSTICO

IADPSG (2010)/ ADA (2012-2016)/ OMS (2013): baseado no estudo


Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez (HAPO) Correlacionou
valores de glicemia materna com adversidades da gestao.

GLICEMIA DE JEJUM (1 consulta pr-natal):


92 e < 126 (confirmada): DG
< 92 TOTG 24-28 semanas : GJ 92 ou G1h 180 ou G2h 153 = DG
126 ou HBA1c 6,5% ou TOTG 75g 2h 200 ou Randmica 200 = DM pr-
gestacional.
MINISTRIO DA SADE (2017):
Manejo do diabetes na gravidez

Objetivo: Controle glicmico rigoroso.

Diabetes gestacional: encaminhar para centros de ateno secundria.


Diabetes pr-gestacional: encaminhar para centros de ateno terciria por equipe
multidisciplinar.
Manejo do diabetes na gravidez

DIETA:
- Abordagem teraputica inicial.
- Ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado
pelo ndice de massa corporal pr-gravdico.

Fonte:
Ministrio da
Sade, 2010
Manejo do diabetes na gravidez

ATIVIDADE FSICA:
- Gestantes sedentrias: praticar caminhadas regulares ou equivalentes e/ou
exerccios fsicos de flexo dos braos durante 20 minutos por dia.
- Gestantes ativas: manter os exerccios, evitando os de alto impacto.

60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicmicas,


sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade fsica.
Manejo do diabetes na gravidez

CONTROLE GLICMICO E AVALIAO CLNICA.


- Medies de glicemia capilar dirias pela manh em jejum, antes do almoo, antes
do jantar, uma ou duas horas aps o almoo e aps o jantar em diabticas em uso
de insulina.
- Glicemia capilar de jejum e ps-prandiais nas consultas ou a critrio mdico.
- Glicemia de jejum e ps-prandial semanal para gestantes com diagnstico de
diabetes gestacional.
- Hb glicosilada no 1 trimeste*
- Funo renal com dosagem trimestral de uria, creatinina e proteinria.
- Fundo de olho trimestral nas diabticas prvias.
Manejo do diabetes na gravidez

HIPOGLICEMIANTES ORAIS:
- Contraindicados na gravidez.

INSULINOTERAPIA:
- Indicado na gravidez gestacional se a teraputica diettica no foi suficiente para
alcanar o controle glicmico (glicemia de jejum 95mg/dL e 1 hora ps-prandial
140mg/dL).
- Deve ser mantida em todas as pacientes que faziam uso antes da gravidez e
iniciada em diabticas tipo 2 que faziam uso de hipoglicemiantes orais.
- Indicada se crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal ao
percentil 75 em ecografia obsttrica realizada entre 29 e 33 semanas).
Manejo do diabetes na gravidez

INSULINOTERAPIA:

Perodo Nvel de glicemia capilar esperada


Em jejum 95mg/dL
Objetivo: Antes das refeies 100mg/dL
Uma hora ps-prandial 140mg/dL
Duas horas ps-prandial 120mg/dL
Noite < 60mg/dL

- Dose inicial: 0,3 a 0,5 U/kg de insulina NPH (ao intermediria), preferencialmente
em mais de uma dose diria.
- Se necessrio, associar insulinas de ao intermediria (2/3 da dose) e rpida (1/3
da dose), sendo divididas as doses em 2/3 pela manh e 1/3 noite.
Controle obsttrico

Consultas quinzenais at 30-34 semanas.


Consultas semanais a partir de 34 semanas at o parto.
Administrao de cido flico pr-concepcional (4 a 5mg/dia).
Urinocultura trimestral.
Avaliao mensal do ILA (>18cm se correlaciona com RN GIG).
Perfil biofsico fetal um importante mtodo de avaliao da vitalidade fetal aps
28 semana.
Avaliao do bem-estar fetal

Fonte:
Ministrio da
Sade, 2010
Complicaes Fetais

Risco de anomalias fetais aumentado em mes diabticas pr-gestacionais


(perodo da organognese)
Anomalias congnitas

Cardacas: Nervosas: Sndrome da regresso


Caudal
1. Transposio dos 1. Anencefalias
Grandes Vasos
2. Meningocele
2. Comunicao
3. Hidrocefalia
interventricular
4. Espinha Bfida
3. Coarctao da Aorta
Complicaes Fetais

Transposio dos grandes vasos. Anencefalia


Fonte: Mayo Foundation for Fonte:
education and research. http://patologiasemovimentos.blogspot.com.br/200
9/09/anencefalia-anencefalia-e-um-defeito-
do.html?m=1
Complicao Fetal

Defeitos no tubo neural

Fonte: Hospital Israelita A. Einstein


Complicao Fetal

Sndrome da regresso caudal

Fonte: Pinto et al. Sindrome de Regressao


Caudal com Malformacao Pelvica Grave.
Servico de Pediatria, Unidade de Faro,
Centro Hospitalar do Algarve, Faro,
Portugal. Fevereiro de 2016.

Fonte: Simes et al. Sindrome de Regressao Caudal em ICSI: Relato de Caso e Revisao
da Literatura. Departamento de Anatomia Patologica, Instituto Fernandes Figueira,
FIOCRUZ. Junho de 2005.
Complicao Fetal

Hidrocefalia

USG fetal com dilatao ventricular


Fonte: Cunha et al. Hidrocefalia. Relato de Hidrocefalia
caso. Servio de obstetrcia do Hospital
Central do Exrcito.
Complicao Fetal

Macrossomia CIUR Prematuridade


- Peso fetal > 4000g - Feto PIG em me com - Conjunto de fatores do
DM (vasculopatia que meio que resultam na
- Alto ndice glicmico e o atinge o leito vascular induo do nascimento
aumento da insulina fetal da placenta) pre-termo.
(anabolismo fetal similar ao - Polidramnia,
GH) insuficincia
- O parto vaginal e as placentria, alteraes
distcias (principalmente de metblica (radicais
espduas) Sofrimento Fetal livres).
- Bom controle glicmico - Anxia e morte sbita
diminui drasticamente a fetal.
chance de macrossomia
fetal.
Complicaes Nenonatal

Macrossomia RN Prematuro

BAUR et al. Macrossomia. Disponvel em: Fonte:


https://emedicine.medscape.com/article/262679- http://www.telegraph.co.uk/women/womens-
overview health/11121592/Premature-babies-How-24-week-
old-babies-are-now-able-to-survive.html
Complicaes Naonatais

Sndrome da Angstia Respiratria Hiperbillirubinemia


- Altos ndices de insulina. - Policitemia + imaturidade enzimtica de
conjugao da billirubina.
- Reduo da produo de surfactante nos
pulmes.
Hipoglicemia neonatal Risco de DM2 na vida prematura
- Altos ttulos de insulina fetal. - DM 2 em 1/3 dos filhos de maes diabticas
at os 17 anos.
- Interrupo do aporte de glicose materna.
Policitemia
Hipocalcemia
- Hipxia placentria.
- Glicemia induz ao aumento da
necessidade de oxignio.
Complicaes Maternas

Glicosria fisiolgica Vasculopatias


- Aumento do dbito cardaco e diminuiao da - Agravamento das leses preexistentes(?)
reabsorao renal.
- Progresso da retinopatia proliferativa
ITU
- Piora dos quadros renais
- Glicosria como meio de cultura.
- Nefropatia diabtica: pior prognstico
Candidase Vaginal gestacional, evoluindo com abortamento,
prematuridade, CIUR, pr-eclampsia e
- Diminuiao do PH vaginal pelo acmulo de
morte neonatal.
glicognio na mucosa.
Cuidados ao parto

Recomendaes do momento do parto Controle glicemico durante o parto em


pacientes com insulinoterapia
- Paciente tratada apenas com dieta:
induo ao parto apenas se completar - Dieta zero por 8 horas.
40 semanas.
- Susperder a insulina NPH
- Em uso de insulina: antecipaao para
- Infusao contnua de SG ou SF(com
38 semanas.
infusao de glicose) mantendo a
- OBS: se > 4000g induzir o parto euglicemia.
e/ou cesria eletiva.
- Insulina regular conforme glicemia
- Sofrimento fetal: antecipar parto. capilar mantendo a euglicemia.

O objetivo glicmico varia de 60 a 140 mg/dl, objetivando sempre manter


em torno dos 100 mg/dl.
Cuidados em caso de parto prematuro

Evitar toclise com drogas betamimticas, j que pode agravar o controle glicemico,
levando a cetoacidose

Corticoides continuam sendo indicados para maturaao pulmonar fetal.


Cuidados no puerprio

Fluxograma

Fonte:
Ministrio da
Sade, 2017
Cuidados no puerprio

Fluxograma

Fonte:
Ministrio da
Sade, 2017
Cuidados no puerprio

Comeou insulinoterapia durante a gestao


- Susperder insulina e avaliar com glicemia capilar ou srica.
- Alterada: 1/3 da insulina utilizada no fim da gestaao.
- Euglicemica: reavaliar de 6 a 12 semanas ps parto com TOTG 75g. Se normal,
reavaliar de 3 em 3 anos.
- Dos pacientes que desenvolvem DMG (tto com dieta ou insulina), 50% desenvolvem
DM dentro de 20 anos.

Insulinoterapia prvia
- Voltar a dose utilizada antes da gestao.
Referncias

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes


Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade,
Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 5. ed.
Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010.
Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (2015-2016) / Adolfo Milech...[et. al.];
organizao Jos Egidio Paulo de Oliveira, Srgio Vencio - So Paulo: A.C. Farmacutica,
2016.
Organizao Pan-Americana da Sade. Ministrio da Sade. Federao Brasileira das
Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Sociedade Brasileira de Diabetes Rastreamento e
diagnstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Braslia, DF: OPAS, 2016.