EVOLUÇÃO HOSPITALAR >> EXEMPLO 1

Evolução do Dia - Clínica Médica (dia/mês/ano)

ID: JPG, 79 anos, leito 01, acomodação 225, Enf. Clinica

# DIH: 26/09/19
DX IH (X representa o total de dias de internação, considerando D0 o dia da data da
admissão).

# MOTIVO DA INTERNAÇÃO
- Cuidado Paliativo Predominante no contexto de Demência avançada
- Desidratação – hipernatremia resolvida (Na 158 >> 140)
- IRA pré-renal KDIGO 3? (Cr 2.30 em 26/09 .>> 0.72 em 30/09) - resolvida
- PADUA 04 pontos

ATB:
- Meropenem (26/09-27/09) – suspenso

# HDA da admissão: Paciente portador de demência, acamado, totalmente dependente

para AVDs admitido com quadro de desidratação severa, hipernatremia e IRA pré-renal
KDIGO 3. Foi iniciado no PA meropenem porém optado suspensão na enfermaria pela
falta de indícios de infecção.

# CONTEXTO:
- Demência >> de Corpos de Lewy ? Demencia Alzheimer? totalmente dependente para
AVDs
- HAS e DM
- Fratura de fêmur em abril 2019 ? tratamento cirúrgico
- Desconhece alergias

# MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO: Alopurinol 100 mg MID/ AAS 100 mg MID/

Diazepam 10 mg MID/ Donepezila 10 mg MID/ Olanzapina 5 mg MID/ Sinvastatina 20
mg MID

# EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM NAS ÚLTIMAS 24H: sem registro de

intercorrências, evoluindo com estabilidade hemodinâmica e afebril.

DIURESE: 1550ml/24H
GC: 11H: 116 17H: ? 23H:104 05H: 97
02 evacuações semi-pastosas ontem.

# AVALIAÇÃO DO DIA: Encontro paciente acompanhado do cuidadora (Sra. Maria)

às 10h, acamado, não verbalizando, ECG 13, em uso de coletor urinário, diurese mais
clara. Quadro diarreico iniciado há 2 dias em melhora. Última evacuação hoje, Bristol
4. Sono preservado. Dieta por SNE. Cuidadora nega intercorrências nas últimas 24h.

EXAME FÍSICO:
PA 120x70mmHg / FC 84bpm / FR 18 / SpO2 98% aa
Prostrado, emagrecido, desidratado 1+/4+, anictérico e acianótico, afebril.
Melhora da higiene oral
RCR em 2T, bulhas hipofonéticas, sem sopros audíveis, pulsos radiais simétricos e
preservados.
MVF + crepitação finas em bases pulmonares, Sat 97% em aa
Abdome escavado, normotenso, timpnico, sem visceromegalias ou massas, indolor à
palpação, RHA +
MMII sem edemas, panturrilhas sem empastamentos, pulsos tibiais preservados e
simétricos.

# EXAMES COMPLEMENTARES:

26/09: TTpA 26,4/26,8 / Na 146 / Cr 2,30 / BT 0,54 / RNI 1,38 / pH 7,37 pO2 26 pCO2
86,7 HCO3 14,9 BE -8.9 / Ur 137 / K 3,8 / Lactato 3,47 / Hb 9,9 / GL 23800 B0
S22038 / Plaq 428.000

27/09: PCR 108,4 U118 CR 1,55 (TFG40,5) GASO ART PH 7,36 PCO2 34,3 HCO3
19,3 HB 9,5 HT 31,3 VCM 81,09 HCM 24,61 GL24020 B4 S87 PLAQ 369000 MG2,7
LAC 2,16 NA 153 K4,4

28/09: 70 K 3,1 CL 124 MG 2,3 P 2 PCR 54,5 LACT 1,6 U66 PH 7,4 HCO3 23,3 HB
8,6 HT 27,5 VCM 80,41 HCM 25,15 B 6 S 78 PLAQ 320000 NA 153
28/09 21h: 149
29/09: NA 147 K3,9 Mg 2,2 Cl 117, ALBUMINA 2,3
30/09: PH 7,49 PCO2 29,5 HCO3 22,2 PCR 24 LACT 1,99 TTPA 29,2 CR 0,72 TFG
86 RNI 1,27 HB 9,3 HT 30 VCM 78,53 HCM 24,35 RDW 12 GL 19070 B 12 S 72
PLAQ 319000 CL 112 MG 1,7 U 29 NA 140 K 3,5

# LISTA DE PROBLEMAS:
- Diarreia em melhora
- Leucocitose em melhora
- Anemia normo normo sem anisocitose
- Hipomagnesemia em melhora
- Hipocalemia em melhora
- Função renal melhorada

CONDUTA: Discuto caso com a Dra Fabrícia

Progrido dieta enteral para 60ml/h,
Solicito IC com a EDA para proposta de realização GTT via endoscópica
Solicito Rx de tórax no leito, hemograma, PCR, Na, K, Mg, Cr, Ur, Ferro, IST e
reticulócitos.
Mantenho hidratação por via SNE 300ml 4/4h
Mantenho olanzapina 5mg para 2cp MID
Mantenho pidolato de Mg 1,5g VO MID
Diminuo reposição KCl 20ml VO para TID
Prescrevo uma amp de vit K VO
Hemocultura (26/09) em andamento
Converso com filho que está de acordo com cuidados não invasivos com ênfase em
conforto. Cuidado Paliativo Predominante!