Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Adérito António Ribeiro, 88

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 07.04.22 por Pneumonia.

Tem antecedentes de # Hipertensão arterial # Diabetes mellitus tipo 2 > Hgb A1c 10% (04/2019) >
sem retinopatia diabética em última consulta registada em 2010 > nefropatia diabética # DRC G3b >
Creatinina 1,7 mg/dL a 04/2019 > pedida CE de Nefrologia que o doente faltou # Doença cerebrovascular
> Leucoencefalopatia isquémica em TAC de 04/2019 > AVC em 2015 sem sequelas # IR em OLD#
Hipoacusia # Algaliação crónica há 3 meses # Exérese de carcinoma basocelular (localização não
especificada), com necessidade de alargamento de margens; > previamente vigiado em consulta externa
de Cirurgia Plástica (CHLO), tendo tido alta. Cov 19 + em 17.02.22.

Recorreu por acessos de tosse.

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2 roncos e crepitações D, sem defesa abdominal e sem
edemas maleolares.

À entrada leucocitose com neutrofilia; PCR 29. F.renal com ureia 196; creat 3 ( em fev
2022 creat 1.6)

ECG: Sem SCA. Rx torácico: infiltrado D.

Diagnósticos:

1. Pneumonia + LRA.
2. DMT2 + HTA + DRC + Insuficiência respiratória em OLD.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Actrapid, Augmentin, Azitromicina, Tazobac,

Paracetamol, Atrovent, Hidrocortisona, Prednisolona, Soro e O2.

Medicação habitual: segundo o SAM - Esomeprazol, 20 mg, 1 comprimido em jejum

- Furosemida 40 mg, 1/2 comprimido ao pequeno almoço - Levemir 18U S.C
- Sitagliptina 100mg ao p/almoço - Memantina, 10 mg, 1 comprimido ao pequeno
almoço e ao jantar - Alopurinol, 150 mg, ao almoço - Ácido acetilsalicílico [Tromalyt
150 mg] , 150 mg, 1 comprimido ao almoço - Clonazepam, 0.5mg, 1/2 jantar
- Nolotil S.O.S - Ferro Gradumet 1comp - OLD 1,5L/min 16horas
Tratamento pós- alta: manter medicação habitual.

Estado clínico na alta: melhorado; sem necessidade de O2.

Alta dada em 25.04.22 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.