Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Alda Teixeira Rua Videira, 79

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 17.06.23 por anasarca.

Tem antecedentes de # FRCV: DM2 não insulinodependente # Depressão # Fibroadenoma da mama direita
em vigilância na médica de família. # Neoplasia mesenquimatosa primária da região cervical direita, grau 2/3.
> RT neoadjuvante dirigida á região cervical drt: 50Gy, 2Gy/dia, técnica 3DRT. >26/11/19: Exérese de sarcoma
cervical direito R0, com resposta parcial (neoplasia residual correspondendo a 10-50% do leito tumoral).
> seguida no IPO do Porto # Adenocarcinoma ampular - T1N0M0 > 2018: Duodenotomia + Excisão local de
lesão > Fez RMN em 2022: sem evidência de recidiva. Institucionalizada lar de São Marcos em Chaves
(telemóvel 925984301)

Recorreu por anasarca desde ontem que agravou hoje. A funcionária do lar refere que tem vinda a perder a
forças nos MIs de forma progressiva, que antes ainda colaborava com o levante, fazia a sua higiene, mas com
auxílio e comia pela própria mão, mas atualmente está mais dependente para as AVDs.

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2, sem defesa abdominal e sem edemas maleolares.

À entrada Hg 12.5, Leucs 8 910 com 60.5% Ns, Plaqs 335 000, glicose 113, ureia 38, creat 1, Na
133 e K 4.3, PCR 1.46, INR 1.38 e APTT 39.4.

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1. Anasarca.
2. DMT2 + Depressão.
3. Fibroadenoma da mama D + Ca mesenquimatoso primário cervical D +
Adenocarcinoma ampular.

Cuidados: Análises, ECG, Rx torácico, Hidroxizina, Actrapid, GC, Pantoprazol, Venlafaxina,

Furosemida, Albumina, Sinais vitais, Diurese e Dejeções.

Medicação habitual: (confirmada com a folha da medicação do Lar) - Apixabano 5 mg 1+0+1 - Cartisil 1+0+1
- Doxilamina 25 mg 0+0+1 - Metformina + Vidagliptina 1000mg + 50 mg 1+0+1 - Pantoprazol 40 mg 1/2+0+0
- Sucralfato 1000 mg /5 mg 1+1+1 - Venlafaxina 75 mg1+0+0

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual +

Estado clínico na alta:

Alta dada em pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.