Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Dilma Santos, 87

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 29.04.22 por IC descompensada por TBA e FA rápida.

Tem antecedentes de # FRV: HTA, Dslipidémia , DM tipo II NIT (HbA1c de 5.6%) # Amputação MS esq. em
criança/acidentes, # Litíase Vesicular , # Esteatose Hepática # Possível demência vascular. Nega alergias
medicamentosas. Totalmente dependente. VIve com filho.

Recorreu por dispneia.

À entrada CñC, S1 e S2 normais, mvx2 roncos e estase, sem defesa abdominal e sem edemas
maleolares.

À entrada Hg 9.7 VGM 82 CHGM 31.4, Leucs 9 600 com 82% Ns, Plaqs 336 000, glicose 135,
ureia 55, creat 0.6, Na 137 e K 3.3, PCR 15.01, pró-bnp 844.3, TSH 1.99 e cov 19 negativa.

ECG: FA rápida. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1. IC descompensada + TBA + FA rápida + LRA pré-renal.

2. HTA + Dislipidemia + Esteatose hepática.
3. Demência.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Digoxina, Bisoprolol, Paracetamol, Ceftriaxone,

Enoxaparina, Quetiapina, Pantoprazol, Furosemida, Amiodarona, monitorização de sinais vitais
e O2.

Medicação habitual: Quetiapina, Memantina, Mirtazapina, Ácido acetilsalicílico, 150 mg id, Risperidona,
Gabapentina, Sinvastatina, 20 mg

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual + Levofloxacina 1 cp/d + Paracetamol 500 1
cp em sos de 6/6h + Bisoprolol 2.5 1cp/d + Lanoxin MD 1 cp/d + Xarelto 15 1 cp/d.

Estado clínico na alta: nora cuidadora disse que os filhos emigrantes nos EUA manifestaram o
desejo da mãe não falecer no Hospital.

Alta dada em 05.05.22 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.