Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Célia Jesus Carneiro, 77

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 12.03.21 por IC descompensada.

Tem antecedentes de # FRV: HTA essencial; Dislipidemia; Diabetes Mellitus tipo 2 # D. cerebrovascular-
Enfarte temporo-occipito-parietal direito em 2013 com sequelas de hemiparesia espástica esquerda # IC com
FEVE preservada # Epilepsia vascular # Síndrome demencial/depressivo # Fractura úmero esquerdo no
internamento em Fev 2013. Vida de relação preservada, deambula com apoio. Reside com família de
acolhimento.

Trazida ao SU por se apresentar prostrada, confusa e com respiração ruidosa desde que acordou, segundo a
cuidadora.

À entrada CñC, S1 e S2 normais, mvx2 roncos e estase, sem defesa abdominal e sem edemas
maleolares.

À entrada Hg 11.7 VGM 92 CHGM 31.8, Leucs 19 340 com 79% Ns, Plaqs 316 000, glicose 229,
ureia 35, creat 0.9, Na 141 e K 5.2, PCR 0.57, cov19 negativo, pró-bnp 4 491. GSA (12/6, FiO2
50%): pH 7.22, pCO2 68, pO2 128, HCO3 27.8, Sat 98%, Lactatos 1.1, Na 139, K 4.0, Glic 192

ECG: Sem SCA. Rx torácico: Sem condensação.

Diagnósticos:

1. IC descompensada.
2. Insuficiência respiratória.
3. DMT2 + HTA + Dislipidemia.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Paracetamol, Omeprazol, Enoxaparina, Furosemida,

Atrovent, Budesonida, Actrapid, GC, AAS, Atorvastatina, Levetiracetam, Mirtazapina, Ramipril,
Prednisolona, Sulfato de Mg 2+, Lantus, VNI, Zolpidem e O2.

Medicação habitual: - AAS 150 mg id- Furosemida 40 mg id - Omeprazol 20 mg id - Atorvastatina 10 mg id

- Mirtazapina 15 mg id - Carvedilol 6.25 mg bid - Fenofibrato 145 mg id - Levetiracetam 1000 mg bid
- Zolpidem 10 mg em SOS - Lactulose em SOS - Meformina 500 mg bid »» SUSPENDEU há 3 semanas

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual.

Estado clínico na alta: melhorada

Alta dada em pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.