Adelinoferreirasilva18 09 20

26.09.
20
D6 SMI - nível II / D18 Hospital
BASAL
# DHCA contexto Etilismo (cerca de 5L de vinho dia)
# Obesidade + DM tipo 2 desde 2018 + HTA desde 2012 + Hiperuricemia + Dislipidemia
PROBLEMAS
# ACLF- GRAU 3
-> Precipitante: Dx de exclusão provável- Hepatite alcoólica aguda
-> HAV, HBV, HBC neg / CMV com IgG + e IgM Negativa / EBV em curso /
-> 20/9 Maddrey 72 / MELD 34 / GAHS 11 / PDN 40mg desde 20/9
-> 26/9 Lille 0.9
# Sepsis abdominal? - sem foco claro identificado - em contexto de imunossupressão?
-> Sem ATB - cumpriu 7D pipetazo + 7D metronidazol + 6D de Meropenem +2d Linezolida
## DMO
-> CV com Hiperlactacidemia (mas tb pode haver componente de disf hepática)
-> IR tipo 1
-> SHR tipo I - Albumina 40g/dia 16-20/9 + Terlipressina 21-25/9
-> Encefalopatia hepática + Hemorragia cerebral espontânea
-> Coagulopatia + hiperbilirrubinemia
# Hemorragia cerebral espontânea - sem indicação cirúrgica (11/09)
-> TAC CE 26/9: O exame de controlo revela sinais de reabsorção das conhecidas hemorragias
focais espontâneas intracranianas, com perda de densidade e sobretudo sem imagens
suspeitas de re-hemorragia. Mantêm-se as restantes características densitométricas dos
diferentes parênquimas cerebrais, cerebelosos e do tronco cerebral em relação ao estudo
prévio (20/09/2020). Vias LCR permeáveis.
OBS
Sem sedação ou analgesia. Sem queixas algicas. Desorientado T/E. Sem flapping. Cumpre
ordens sem focalização.
Estável HD com PAM > 80 sem tto e RS com FC ~70l Lig edemas M inf. Lact normal
SB mucosas. Eupneico com CN 4L/min com Spo2 >94
AP- crepitações bases
GSA (5L/min) pH- 7.47 pO2- 81 pCO2- 37 HCO3- 26.9 P/F- 200
Sem diuretico. Suplementação K. E 2335 S 3447 D/24h: 1655 BH -1112 Bhac -6279
Cr 0.8 U 54 Na 152 K 3.4 P 3.3
Tolera dieta PO sem disfagia. TGI mantido sob laxante + rifaximina. Panto 20mg PO. Lantus
18U. Necessidade 24U rapida.
Abd- distendido, mas mole e depressivel, sem SIP. RHA+ Bil T/D 24/21 AST/ALT- 109/35
FA/GGT- 195/1211
Sem diatese hemorrágica. Hb 13.7 plaq 232000 TP 21.5 INR 1.7 apTT 32.4
Apiretico. L 35.4 PCR 6.7
Sem ATB. Rastreio negativo excepto UC 23/9 com Candida albicans. Trocada algália 24/9.
A/
Hepatite alcoolica aguda sob PDN. Não respondedor. Stop PDN
Mantém coagulopatia em melhoria mas hiperbilirrubinemia e colestase a agravar.
P/
Mau prognóstico. Sem acrescento em termos tto em SMI, converso com Med Interna para
transferir doente.
25.09.20
=Noite=
D5 de internamento em SMI nivel II (transferido no Hospital Distrital de Chaves)
Problemas em Gestão:
1. ACLF- GRAU 3 ( mortalidade estimada aos 28 dias de 73%)
1.1 Causa: Dx de exclusão provável- Hepatite alcoólica? , Paracentese ? HAV, HBV, HBC neg
1.1.1 iniciou a 20/09/20 corticoterapia ( prednisolona 40 mg id)
1.2 Sepsis abdominal? - sem foco identificado , em contexto de imunossupressão?
1.2.1 Já sem ATB- cumpriu 7D pipetazo +6D de Meropenem + 7D metronidazol
MODS:
>CV Macrovascular resolvida, microvascular em melhoria sob terlipressina (por hepatorenal)

atualmente 12h-12h
>Resp - Ins resp tipo I em melhoria
>Renal - SHR tipo I, sob albumina 40g/dia
>Neuro - Encefalopatia inicialmente Grau III/IV?, actaulmente grau II + sequelas de hemorragia

cerebral espontânea. Iniciou a 23-09-2020 rifaximina.
2. Hemorragia cerebral espontânea - sem indicação cirúrgica (11/09)
2.1 T-CE de controlo em melhoria
Basal: DHCA, Etilismo pesado mantido - cerca de 2.5L de vinho dia (e provavelmente mais que
não refere de momento), Obesidade, DM tipo 2 desde 2018, HTA desde 2012, Hiperuricemia,
Dislipidemia
S:
Sem queixas algicas ou de dispneia
O:
A minha observação no leito a 45 º
Vigil, dirige o olhar, orientado na pessoa , desorientado TE . Discurso lentificado Encefalopatia

grau I. Sem sedoanalgesia.
C:N a 5L , sat o2 97 % , AP: MV audivel bilateralmente
pH 7.49, pCo2 34, pO2 87, Na+146, k+3.5, ca1.11, glic 211, lac 2.4 (1.7), hco3 25.9, So2 97%
Perfil hipertensivo, normocardico
Suspendeu terlipressina e albumina . Com TI mantido. BrT 22.8 (ontem de 19.3) BrD 19.7
Inicia enoxaparina e Ácido ursodesoxicólico e alterada a dose de rifaximina para 400 8/8
DU: k+ em suplementação
Apirexia sustentada nas ultimas 24h. PCR a subir 6.40. Sem ATB cumpriu 7D pipetazo +6D de
Meropenem + 7D metronidazol
Plano:
perfil crescente de hiperbilirrubinemia
Transferencia a curto prazo a manter evolução favorável
25.09.20
Reavaliação:
D5 SMI II
# ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE- GRAU 3
# Quadro séptico interrogado - sem foco identificado
# Hemorragia cerebral espontânea
» TC CE de controlo: em reabsorção de grande parte das densidades hemáticas supratentoriais

previamente identificadas, persistindo apenas incipientes hiperdensidades em topografia
lenticular inferior e posterior esquerda e tálamo-capsular direita (o exame encontra-se
prejudicado na média e alta convexidade, pelo que se ressalva a correcta leitura das imagens
obtidas). Aparente aumento das dimensões de pequena colecção hemática do pedúnculo
cerebeloso esquerdo.
Apiretico
Estabilidade eletrica com freq. - 55/min
Estabilidade hemodinamica com perfil tensional elevado.
Glicemias elevadas
Diurese OK
Transito intestinal restabelecido.
Balanço parcial - 317 CC
Balanço acumulado -3973 cc
Vigil, colaborante mas discurso incoerente
Muito icterico com bili t. ainda a subir ( 22.8)
GGT 400»»60»»900
Leuc- 30.6 mas sob corticoterapia
PCr- 6.4
Função renal N
Microbiologias - apenas UC com candida
Já fez 12 dias antibiótico, sem foco identificado - considerar suspender e alta para a
enfermaria a curto prazo .
25.09.20
D17 de internamento Hospitalar
Antecedentes Pessoais
# DHCA
# Etilismo pesado mantido -mais de 5 L de vinho dia
# FRV
# Obesidade
# DM tipo 2 desde 2018
# HTA desde 2012
# Hiperuricemia
# Dislipidemia
PROBLEMAS EM GESTÃO
# ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE- GRAU 3 (mortalidade estimada aos 28 dias de 73%)
> Organ Failure Scoring System ACLF com um Score calculation de 63
> De acordo com esposa com hábitos alcoolicos mantidos. Aumentados no ultimo mês ( 5L-
10L / dia).
> Hepatite alcoólica interrogada - iniciou a 20/09/20 corticoterapia ( prednisolona 40 mg id)
> Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Atualmente em D5 de meropenem >>
suspendeu a 22.09.2020 linezolide.
> Disfunções multiorganicas:
- CV - Hipotensão resolvida, Hiperlac em melhoria

- Resp - Ins resp tipo I em melhoria
- Renal - SHR tipo I
- Neuro - Encefalopatia inicialmente Grau III/IV?, actaulmente grau II + sequelas de

hemorragia cerebral espontânea. Iniciou a 23-09-2020 rifaximina.
# Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Fez em Chaves 7 dias de pipetazo e 7
dias de metronidazol. Atualmente em D5 de meropenem >> suspendeu a 22.09.2020
linezolide.
23/9 - UC fungos leveduriformes Candida albicans --> já foi trocada algalia ontem
21/9 - HC em curso
21/9 - zaragatoas - MRSA e ERC negativos
» Discutido com Neurocirurgia » sem indicação cirúrgica (11/09)
» TC CE de controlo: Comparativamente com o estudo realizado em 11/09/2020 objectivamos

reabsorção de grande parte das densidades hemáticas supratentoriais previamente
identificadas, persistindo apenas incipientes hiperdensidades em topografia lenticular inferior
e posterior esquerda e tálamo-capsular direita (o exame encontra-se prejudicado na média e
alta convexidade, pelo que se ressalva a correcta leitura das imagens obtidas). Aparente
aumento das dimensões de pequena colecção hemática do pedúnculo cerebeloso esquerdo.
S.
Refere sentir-se mais cansado e escassos periodos de tosse seca. Sem outras queixas.
GERAL
NEUROLÓGICO
Consciente, colaborante e orientado no tempo e desorientado no espaço. Discurso lentificado

mas coerente.
Sem sedação ou analgesia instituída.
RESPIRATÓRIO
CN a 5 L/min. SpO2 96% por oxímetria de pulso.
Tórax equimóvel e bem expandido. Eupneico com FR 16 ~ cpm, sem sinais de dificuldade
respiratória.
Ausc. pulmonar: MV presente e simético. Sem RA.
GSA ph 7.49, pCO2 37, pO2 77, Na+ 148, K+ 3.2, Ca++ 1.14, Glic 212, HCO3- 28.2, BE 4.7, sO2
96%
Ratio PaO2/FiO2: 192.5
CARDIOVASCULAR
Estabilidade hemodinâmica.
Ontem à noite tendencia para HTA. TA nas ultimas 24 h 104/71 - 173/86. Atualmente com TA
130/76. FC 73 em RS
Ausc. cardíaca: Ritmico. Sem sopros
Lactatos: 1.7
RENAL
Função renal CrS 0.8 Ur 56
Diurese: 2580 cc
Balanço Hídrico Anterior: -1567
Entradas: 2105
Saídas: 3672
Balanço Hídrico Acumulado: -4267
Sem estimulo diuretico
Ionograma: Na+ 151, K+ 3.3
Reposição iónica com fosfato monopotássico 10 meq 24/24h e cloreto de potássio 24 mEq de
6/6h (aumentado ontem de 16 mEq-> 24 mEq).
DIGESTIVO
Abdómen mantem-se muito distendido, sem transito desde ontem. Ontem aumentou
lactulose de 30 para 45 ml 8/8h , metoclopramida fixa 8/8h e mantém bisacodilo 10mg 8/8h.
Ontem teve 2 dejecções.
AST 94 ALT 29 GGT 900
BrT 22.8 (ontem de 19.3) BrD 19.7
CUTÂNEO
Corado e hidratado.
Icterico.
NUTRIÇÃO
Glicemias 170-272 fez 16 U nas ultimas 24h
HEMATOLÓGICO
Hb 13.4, L 30.63 com N 82.9%
Plaquetas: 215 000
Coagulação INR 1.98 APTT 38.6
INFECÇÃO:
Apirexia sustentada nas ultimas 24h.
WBC: L 3063 com N 82.9%
PCR a subir 6.40
Ajuste terapeutico. Suspende terlipressina e albumina . Inicia enoxaparina e Ácido

ursodesoxicólico e altera dose de rifaximina para 400 8/8.
Analises amanhã.
25.09.20
Reavaliação noite
Antecedentes Pessoais
# DHCA
# Etilismo pesado mantido -mais de 5 L de vinho dia
# FRV
# Obesidade
# HTA desde 2012
# Hiperuricemia
# Dislipidemia
10L / dia).
- CV - Hipotensão resolvida, Hiperlac em melhoria, sob terlipressina (por hepatorenal)

atualmente 12h-12h.
- Renal - SHR tipo I, sob albumina 20g/dia + terlipressiva 0.5 mg 12/12h com boa evolução
** creat 1 ( max 2,5) Ureia 58 ( max 81).

# Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Fez em Chaves 7 dias de pipetazo e 7
linezolide.
37,2ºC , leuc a descer 21,540 PCR 5,9 ( max 23,5)
23/9 - UC fungos leveduriformes
23/9 - HC em curso

O)
Sonolento, facilmente despertável. Desorientado no tempo e no espaço.
Sem sedação ou analgesia instituída.
Eupneico, sem SDR.
SpO2 100%, FR 12-14 cpm.
GSA: pH 7.49 | pO2 71 | pCO2 38 | Ratio P/F 142 | HCo3- 29.0 | BE 5.7 | SatO2 95 % | Na+ 145
| K+ 3.1 | Ca2+ 1.08 | Lact 1.7 | Glic 176 | Hb 12.4
PA 156-162/ 75-78 mmHg (PAM ~ 100 mmHg)
Hoje reduziu dose de terlipressiva para 0,5mg 12/12.
FC53-50 bpm, ritmo sinusal no monitor
DU 40-60 ml/h Balanço parcial tarde -366
Sem estímulo diurético
Reposição iónica com fosfato monopotássico 10 meq 24/24h e cloreto de potássio 16 mEq de
6/6h.
Abdómen mantem-se muito distendido, sem transito desde ontem. Hoje aumentou lactulose
de 30 para 45 ml 8/8h , metoclopramida fixa 8/8h e mantém bisacodilo 10mg 8/8h.
MAntem hiperglicemias (Doente com DM sob ADO e esta a fazer prednisolona) - Dx 272-230
com necessidade de 6-4 U de insulina exogena.
Com pantoprazol 40 mg
Apirexia
P)
Aumento aporte de potássio.
24.09.20
Reavaliaçao

Basal de :
# FRCV : HTA desde 2012 + DM tipo 2 desde 2018+ Dislipidemia + Obesidade
# DHCA »» Etilismo pesado mantido - cerca de5L de vinho dia (e provavelmente mais que não
refere de momento)
# Hiperuricemia
10L / dia).
> Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Fez em Chaves 7 dias de pipetazo e 7
linezolide.
37,2ºC , leuc a descer 21,540 PCR 5,9 ( max 23,5)
23/9 - UC fungos leveduriformes
23/9 - HC em curso
Das DMO :

hemorragia cerebral espontânea.
** Iniciou a 23-09-2020 rifaximina.
** Sem transito - com lactulose 30ml 8/8h + metoclopramida 10mg SOS + Bisacodilo 10mg
8/8h
** Nos dias anteriores tem tido transito

- CV - Hipotensão resolvida, Hiperlac em melhoria max 3,6 agora de 2,5
** sob terlipressina (por hepatorenal) que hoje reduziu para 0,5mg 12/12h
** GSA agora de : pH 7,50 PaCO2 31 PaO2 77 HCO3 27,8 ratios 150
- Renal - SHR tipo I, sob albumina 40g/dia + terlipressiva 0,5mg 12/12h com boa evolução
** creat 1 ( max 2,5) Ureia 58 ( max 81)
** mantém DU de 1150/7 h BHp - 551 Bhac - 2700 mantém DU 300 - 100 - 80 ml/h

# DM descompensada
»» Doente com DM sob ADO e esta a fazer prednisolona
»» até ao momento 12 U de insulina rapida + 18 U de lantus
Plano : aumenta lactulose 45 ml 8/8h , metoclopramida fica em doses fixas e mantém

bisacodilo 10mg 8/8h. Troca algalia .
24.09.20

10L / dia).
- CV - Hipotensão resolvida, Hiperlac em melhoria, sob terlipressina (por hepatorenal)

atualmente 12h-12h.
- Renal - SHR tipo I, sob albumina 40g/dia + terlipressiva 1mg 12/12h com boa evolução


PERFUSÕES
Sem perfusões atualmente
SUBJECTIVAMENTE
Avaliado sentado em cadeirão. Sonolento mas facilmente depertável. Refere de forma

espontâneas apenas queixas de dor na região lombar. Solicita que o transfiram para o leito.
Quando interrogado negava outras queixas algicas ou dipneia.
Refere " estou a melhorar, estava bem pior".
EXAME FÍSICO
GERAL
Idade aparente superior a idade real. Mau estado geral.

Mucosas coradas e hidratadas. Ictérico. Acianótico.
NEUROLOGICO
Sem sedação. Analgesiado com paracetamol 1000 mg 8h-8h em SOS. Sonolento, mas
facilmente depertável.
Orientado na sua pessoa, desorientado no espaço e no tempo. Colabora dentro das suas
limitações.
Discurso lentificado, mas perceptivel.
Mobiliza os 4 membros. Sem aparente defices motores major.
Iniciou no dia de ontem rifampicina 40 mg 8h-8h.
RESPIRATÓRIO
Ventilação espontânea com aporte de oxigenioterapia sob VM com FiO2 a 40%.
Eupneico, sem sinais de dificuldade respiratório, Sat O2 > 94%.
Tórax equimóvel, simetrico, movimento amplos.
AP: mv presente e bilateral, diminuido nas bases e rude no seu global. Sem RA.
GSA FiO2 a 40% > ph 7,46, pCo2 38, pO2 67, HCO3 27, BE 3,2, Sat O2 94%. Racios de 168.
CARDIOVASCULAR
Sob terlipressina 1 mg 12h-12h.
Apresenta-se hemodinamicamente estável com PA > 100 mmHg.
FC controladas entre 50 - 64 bpm. Ritmo sinusal mantido no monitor.
Pulsos distais palpaveis bilateralmente. Tempos de reperfusão capilar discretamente

aumentados.
Com edemas periféricos generalizados.
AC: S1 e S2 presentes, aparentemente ritmicos
GSA com lactatos de 2,5.
RENAL
Sem estimulo diuretico. Apresentou debitos de 3550 ml no dia de ontem.
Total de entradas de 3218ml, total de saídas de 5192 ml, balanços parciais - 1974 ml e
balanços acumulados de - 2700 ml.
Analiticamente com U 58, Cr 1.
Ionograma com hipernatremia em melhoria atualmente Na 152, hipercaliémia ligeira com K

3,6, hipercloremia em melhoria atualmente Cl 114, hipocalcemia ligeira 8,1 e fosforo normal
de 3,3 mg/dl ( sob 20 mEq de fosfato monopotássico).
DIGESTIVO
A tolerar dieta culinária sem episódios de náuseas e vomitos. Descrito disfagia para liquidos.
Com transito mantido, no dia de ontem 3 dejeções ( 200 cc + 450 cc + 200 cc). Descritas como
liquidas e de conteudo esverdeado.
Sob albumina 40 mg id desde dia 21-09-2020; lactulose 30 ml 8h-8h; bisacodilo 10 mg 8h-8h.
Igualmente sob prednisolona 40 mg id iniciada a 20-09-2020.
Abdomen distendido, depressivel à palpação e sem dor. RHA presente aumentado em

frequência e timbre metalizado??
Analiticamente com proteinas totais de 5,3 g/dl; albumina 3,2 g/dl (sob albumina em reposição
40 mg id).
AST 84, ALT 26, GGT em agravamento 266 >>> 401 >>> 601, FA 95, DHL em melhoria ( 386 >>>
330), Bt 19,3 á custa de uma Bd de 15,2 em agaravamento ligeiro.
ENDOCRINOMETABÓLICO
Excursões glicémicas com perfil discretamente hiperglicémico oscilando 177- 282 mg/dl, com
necessidade de correção com 16 unidade de insulina rápida. Sob protocolo insulino resistente
e já com insulina basal, lantus 14 unidade.
HEMATOLOGICO
Sem diatese hemorragica presenciada.
Analiticamente com anemia macrocitica e hipercrómica com Hg 12,6 g/dl.
Plaquetas de 227 000.
Provas de coagulação com INR 2,05, TP 25,6 e APTT 38,4.
INFLAMATÓRIO
Apiréxia sustentada no dia de ontem e manhã do dia de hoje. Sob antibioterapia com
meropenem 1000 mg 8h-8h desde dia 20-09-2020.
Analiticamente com leucocitose em discreta melhoria, com leucocitos de 27 540, 80,8% de

neutrofilos, 12,6% de linfocitos. PCR em perfil discretamente ascendente 5,9 ( 9,1 >> 5,8 >>
5,9).
Zaragatoas MRSA e ERC neg. UC 23/9 com isolamento de Fungos leveduriformes ( >10^5
UFC/mL). HC 21/9 Em Curso.
PLANO
Ajusto FiO2 a fornecer ao doente para 45%. Ajusto insulina lantus para 18 unidades.
Aumenta KCL oral para 16 mEq 6h-6h.
Avaliar gasimetricamente durante a tarde.
A trocas algalia por isolamente fundos leveriformes ( >10^5 UFC/mL )
Após discussão de serviço decidido reduzir terlipressina para 0,5 mg.
23.09.20
REAVALIAÇÃO
TURNO DA TARDE
#ACLF Grau 3
>CLIF-C ACLF Score calculation 63
- Hepatite alcoólica interrogada - iniciou a 20/09 corticoterapia
- Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Em D3 de meropenem >> suspendeu

22.09 linezolide.
MODs:
> CV - Hipotensão resolvida, Lac em melhoria, sob terlipressina (por hepatorenal)
> Resp - Ins resp tipo I P/F 150, sob VNI > em melhoria
> Renal - SHR tipo I, sob albumina 40g/dia + terlipressiva 1mg 12/12h com boa evolução
> Neuro - Encefalopatia inicialmente Grau III/IV?, actaulmente grau II + sequelas de

hemorragia
# Hemorragia cerebral espontânea (11/09)
- Neurocirurgia » sem indicação cirúrgica, TC-CE controlo 20/09 com melhoria.
S/
Mantém discurso algo imperceptivel
Nega sintomatologia algica

O/
Vigilâncias: TA 153/74; FC 63bpm; SatO2-98%; FR 20cpm;
VM50%
TGI: mantido
Vigil, mantém disartria
Icterico.Acianotico
Apiretico
Sem TVJ.TPC<2 seg
AP-MV diminuido bibsal, Sem RA
ABd: globoso, mas depressivel,Sem dor nem defesa. RHA+
Edemas perifericos generalizados
>>GSA(50%): pH-7.52;pCO2-30; PO2-87;lac-2.3;Na-149;K-4.9;SatO2-98%
Plano:
-diminuiu terlipressina e introduzi rifaximina
-Diminui fiO2 para 40%. A reavaliar no turno da noite
23.09.20
D3 SMI nivel II
- Basal:
# DHCA
# Etilismo pesado mantido - cerca de 2.5L de vinho dia (e provavelmente mais que não refere
de momento)
# FRV
# Obesidade
# HTA desde 2012
# Hiperuricemia
# Dislipidemia
Antecedentes cirúrgicos
- esplenectomia pós traumática
- PROBLEMAS EM GESTÃO:
#ACLF grau 3

22.09 linezolide.
MODs:

hemorragia
PERFUSÕES:
-PEG- 21ml/h
-Kcl com SF a 5ml/h
S/
Observo doente no leito, Lentificado e algo disartrico. Discurso de difcil percepção
Nega sintomatologia algica
O/
» GERAL
- SOFA admissão 10, hoje
- Obeso. Corado, Ictérico, acianótico. Hidratado.

» NEUROLÓGICO
- Colaborante mas nem sempre. Confuso.Disartrico.mobiliza os 4 membros. Reflexo

fotopupilar presente
» RESPIRATÓRIO
- Ventilação não invasiva, suplementação com O2 a 4l/min; FiO2 36%,
- FR 18-20cpm, SpO2 92%
AP: MV diminuido bibasal, algo rude.Sem RA
- GSA(36): pH 7.45, pCO2 38 , pO2 56 , Rácio P/F 56/0.36 - 155 , Na+ 153 , K+ 3.5 , Ca++ 1.17 ,
Glic 212 , Lac 2.6, HCO3- 26.6 , BE(B) 2.4 , SaO2 90%, Hb 12.7
» CIRCULATÓRIO
- CVC , Linha arterial-->Sem sinais inflamatorios-->Infiltração na LA?
- PA 141/72 mmHg, FC 63 bpm
- Sem TVJ nem RHJ
AC: S1 e S2 hipofoneticos
Pulso amplo, rítmico, regular. TPC <2 seg. Extremidades quentes.
Edemas periféricos generalizados, nomeadamente nos membros superiores.Dúvida de

infiltração no braço dto - na LA.
- DHL 386
» RENAL
- Algália nº 18
- Sem estímulo diurético
- BH nas últimas 24h +157cc , BH acumulado -726 cc; Diureses horárias 2310/24 - 96.25ml/h
- U 69 , Cr 1.1
» DIGESTIVO
- Sonda nasogástrica nº16
- Tem tolerado dieta culinária; dejeções mantidas mas em pequena quantidade
- Abdómen:globoso, mole e depressível, sem SIP. Sem dor nem defesa. RHA +
- AST 77, ALT 21, GGT 446 , BT 18.6 (<18.9)

» ENDOCRINOMETABOLICO
-Glicemias elevadas com necessidade de 28 UIrápida. Sob lantus 10UI
- Na+ 155 , K+ 3.9, Cl- 118 , Glic 200
» HEMATOLÓGICO
-Sem Enoxa ou MCM
- Hb 12.9, Plaq 267, TP 26.7 , INR 2.14, APTT 43
» INFLAMATÓRIO
- ATB: meropnem 1g 12/12h; suspendeu linezolid 600 12/12h onte,
- T(axl) 36.5ºC. Apirexoia sustentada máx 37.2
-Aguarda HC 21/9 e UC 23/9
-MRSA e RAC- negativo
- Leuc 28.51, Neut 81, PCR 5.8 (<9.1)
Portanto:
#Respiratório - eupneico com Ratios de 155 com CN, pH e pCO2-Ns. Passa a VM a 50%
#Endocinometabolico: aumento terapeutica laxante. Aumento UI para 14.Mantém KCL e

introduzo fosfato monopotassico 12/12h
#Coagulopatia a melhorar. gGT e AST-- a piorar
#Inflamatorio - parametros inflamatorios a decrescer paulatinamente. Dada a melhoria da FR

ajusto dose de meropnem para 1g 8/8h
Plano:
-Bisacodilo para 8/8h. Discutir introdução rifaximina na passagem de turno
-Aumento UI lantus para 14. Mantém perfusão de KCl.Introduzo fosfato monopotassico
-Passa a VM 50%. Reavalio gasimetricamente
-Reduz terlipressina para 1g 12/12
-Solicito análises para amanhã
23.09.20
Reavaliação noite - D2 SMI nível II, D14 CHTMAD

Problemas em Gestão:
# ACLF grau 3

22.09 linezolide.
MODs:

hemorragia
S)
No leito, mantém encefalopatía.
O)
Geral: Pele e mucosas menos ictéricas. Estigmas abdominais de doença hepática.
Neuro: Menos sonolento, menos lentificado, cumpre ordens simples. Discuro flutuante. Sem
sedoanalgesia.
Respiratório: Esteve sob CPAP, EPAP 8 contínuo, FiO2 40%. Durante a tarde esteve com
cánulas nasais a 3l/min, bem adaptado. Eupneico, FR 16, Sat O2 100%. AP: MV presente
bilateralmente sem RA. GSA (3l/min): pH 7.47, pCO2 34, pO2 66, HCO3 24.7, Sat O2 94%, Ratio
PaO2/FiO2 212 >> Passa para CN 4l/min.
CV: Mantém-se HD e electricamente estável, sem necessidade de suporte vasopressor. TA:

126/79 mmHg. PAM 102. FC 40 em ritmo sinusal, quando estimulado passa para 60.
Extremidades quentes e bem perfunidas. Edemas dos MI. Lac 3.3
Renal: Sem estímulo diurético, a urinar 50-200ml/l, +/100ml/h. Fx Renal agravada Creat
2.5>2.3>1.6 Ureia 44>59>81.
Digestivo: PoliG a 42ml/h + iniciou dieta com espessante. Realizou 28UI de insulina rápida. Sob
albumina 20gr 12/12h. Teve transito intestinal 200c sob bisacodilo 10mg 8/8h + lactulose
30mg 8/8h.
Abdomen globoso, pouco depressível, timpanizado, sem sinais de irritação peritoneal
.AST 50>54 ALT 22>18 FA 110>76 GGT 273>266 BT18.8>18.9 BD 15.7>14.9 albumina 1.9
Endocrino: Hiperglicémico pelo que iniciada lantus 10U, protocolo insulinorressistente.

Hipocalémia em correção com KCL a 3ml/h+ 5ml/h
Infecioso: Apirético. Sob meropenem + linezolide >> suspendeu linezolide (D2 antibioterapia)
Sob 40mg de prednisolona (D3). Sob terlipressina 1mg 6/6h. Suspende ácido ursodesoxicolico
PCR 23>19>9, PCT 1.1 Leuc 32.3>29.3>30.4, com 82% de neutrófilos
P)
CN4 l/min. Mantem KCL.
MAntem restante plano em curso
22.09.20
2º dia em SMI/II
# ACLF grau 3
- Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Em D3 de meropenem, suspendeu

linesolida
MODs:
-Encefalopatia
-Choque
-S. hepato-renal
-Coagulopatia
Acordado, alguma flutuação da consciencia.
Atualmente colaborante, muito lentificado, responde orientadamente a perguntas simples

mas desorientação temporo-espacial
Estavel sem aminas, lactatos que persistem nos 3
Bradicardia sinusal 45/min
AC sem sopros
Extremidades quentes e razoavelmente perfundidas.

Em VE com cateter nasal a 3 l, Fr 14/min, SAT 94%
PH 7,48, PCo2 34, PO2 63, HCO3 26, BE 1,8, SAT 93%, lacttaos 3,1, K+ 3,2, Na+ 152
Tprax equimovel a ventlar mal as bases
MV simetrico diminuido nas bases, poucos ruidos adventicios
Diureses bem, balanços na manhã -90, acumulado neg em 1700
Creat desce 1,6, ureia sobe para 83, Na+ 155 ( a subir)
Edemas de declive abdominal ++ e nos membros
Hb12,7, Pl 337.000, leuc 30.400
INR de 2,2, APTT 52 ( sobreponivel)
Sem diatese hemorragica observavel
Abdomen distendido +++, depressivel e sem dor, ruidos muito escassos
BL sobreponivel 18,9 , lise normalizada GGT e FA altas e sobreponiveis.
A alimenatr-se pO , embora deficientemente
Teve pequenas dejeções apenas
Sob meropenem assumindo possivel infeção sem foco evidente- suspendeu linesolida ( MRSA
neg )
Urina com isoalmento de candidas e restantes culturas em curso- mudou algalia
PCR desceu 9, leucocitose disperou ( cirticoides '??)
Sub-febril
Sem CVC
Evolução discreta melhoria
Plano: faz bolus de 500 de lacttao com KCL
Mantem restante suporte global
22.09.20
D2 SMI nível II, D14 CHTMAD
LISTA DE PROBLEMAS:
# ACLF grau 3
- Quadro séptico interrogado - sem foco identificado. Em D3 de meropenem + linezolide.
MODs:

hemorragia
PERFUSOES:
PEG 42 ml/h
KCL 2+3ml/h
> Doente com icterícia pele e mucosas, corado, hidratado.
> Doente vigil, confuso e desorientado, alterna períodos calmo Vs agitado, não colaborou para
ver flapping, disartria. paresia facial central direita.
Disfagia para líquidos.
> Sob terlipressina 1mg de 6/6h, TA 129/85 (PAM 98), LAc 3.6>3, TPC normal, extremidades
bem perfundidas.
> Sob CPAP 8 Fr 15 Vt ~714, FiO2 45% - GSA - pH 7,46; pO2 69 pCO2 34 SatO2 95% HCO3 24.2
P/F 153, tórax simétrico, FR 20cpm, AP com mv diminuido nas bases. Sem secreções.
- Ficou com CN 3L/min - GSA
> E 3625 S 4908 DU 2715 ( 30-150 ml/h) , BH -1283, BA -1783, Creat 2.5>2.3>1.6 Ureia
44>59>81, Na+154>153>155 K+4.3>3.6 Cl-115>118>118 Fosforo 3.6 ontem Ca (ionizado)
1.13, sob KCL 5ml/h. Sem edemas
> Abdómen muito globoso, mole e depressível, sem dor à palpação. (revejo TC de 20/09 - Sem
ascite), A tolerar dieta + PEG 42ml/h, com SNG - sem disfagia para sólidos > a avaliar para
líquidos para aferir se pode remover SNG-
Glicemias sob lantus 10U e rápida 26UI insulina rápida.
Transito 500, sob lactulose 30x3 + bisacodilo 10x3 > diminuo bisacodilo.
AST 50>54 ALT 22>18 FA 110>76 GGT 273>266 BT18.8>18.9 BD 15.7>14.9 DHL 313
ontem, sob acido ursodesoxicolico desde 15/09 que suspendo.
> Hg 14>12.9 g/dL, Plaquetas 405>337 , INR 2.4>2.26 TP29.8>28.2 APTT 59.4>53.3, sem
tromboprofilaxia. Sem perdas hemáticas visíveis.
> Sob meropenem + Linezolide em D3 - foco??
Em D3 de prednislona 40mg por hepatite aguda alcoólica
PCR 23>19>9, PCT 1.1 Leuc 32.3>29.3>30.4, com 82% de neutrófilos
Microbiologia:
8/9 - Hcs neg
11/09 - UC neg
18/09 - UC com candida albicans
21/09 - MRSA e ERC negativo
Plano:
Suspende ácido ursodesoxicolico. Discutir em reunião de serviço suspensão de linezolide.
A discutir em reunião de serviço enoxa 20mg.
optimizo K+ (oral e ev).
Meropenem 1g de 8/8 (clearance de 45, se melhoria amanha full dose).
A negativar espontaneamente > parece-me alvo de BH neutro.
Água com espessante. Amanha se manutenção de status neutrológico para remover SNG.
21.09.20
Avaliação do periodo da noite.
Problemas em gestão já anteriormente sistematizados.
PERFUSÕES
> Polielectrolítico + G5% a 42 ml/hora

SUBJECTIVAMENTE
Sem queixas espontâneas. Quando interrogado negava queixas de dispneia ou queixas algicas.
EXAME FÍSICO
Pele e mucosas com uma icterícia exuberante. Mau estado geral.
Analgesiado com paracetamol 1000 mg 8g-8h em SOS. Sonolento, mas facilmente despertável.
Cumpre ordens simples. Não repete ou nomeia. Mobiliza os 4 membros.
Sob ventilação mecânica não invasiva com CPAP 8 continuo, atualmente com FiO2 a 40%, VC
600 x 19 cpm. GSA com FiO2 a 40% com ph 7,45, pCo2 34, pO2 63, HCO3 24,8, BE -0,4, Sat O2
93%. Racios de 158.
Sem suporte vasopressor atual. Hemodinamicamente estável. PAM 100 mmHg. FC

controladas. Lac atualmente 3,6. Edemas periféricos presentes bilateralmente.
Sem estimulo diuretico atualmente. Apresenta débitos urinários de 1630 ml no dia de hoje de
uma urina de cor clara, sem sedimento ou hematuria macroscopica. Balanços negativos no dia
de hoje de - 311 ml.
Sob dieta culinária que tolera, sem episódios de náuseas ou vómitos. Apresenta um abdomen
globoso, pouco depressivel, muito timpanizado, indolor à palpação. Com dejeções de 300 cc
no dia de hoje. Sob lactulose 30 ml 8h-8h + bisacodilo 10 mg 8h-8h. Fez eco com lâmica de
ascite pelo que não realizou a paracentese diagnóstica. Sob albumina humana 20 g bid. Fez
dose unida de 100 mg de albumina. Sob profilaxia de ulcera stress com 40 mg id.
Excursões glicémicas com perfil hiperglicémico entre 226 - 257 mg/dl. Com necessidade de
correção com insulina rápida 30 U. Iniciou insulina lantus 10 unidades.
Sem diatese hemorrágica presenciada.
Apiréxia sustentada. Sob antibioterapia com linezolida 600 mg bid + meropenem 500 mg bid.
Sob 40mg de prednisolona. Sob terlipressina 1mg 6/6h
PLANO
Ajusto FiO2 de 40% >>>> 45%.
Inicia potássio em perfusão a 2 ml/hora por periférico.
Em curso culturas, leptospira, serologia HAV (pedi para amanhã).
Decidido para já manter plano de antibioterapia e corticoterapia apesar da ausência de foco

infeccioso óbvio e do timing de corticóide na eventual hepatite alcoólica.
21.09.20
D1 de SMI
# ACLF grau 3
» Hepatite alcoólica? iniciou a 20/09 corticoterapia
» Quadro séptico? imagens abdominais não compatíveis com colangite ou colecistite. Cumpriu
ciclo de ATB com pip/tazo + metrocidazol. Reiniciou ATB com meropenem + linezolide.
Culturas identificam apenas Candida albicans na UC » trocou algália a 21/09
» Excluídas complicações trombóticas eixo espelno-portal
» Síndrome hepato-renal + nefrotoxicidade do radiocontraste + hiperbilirrubinémia
» Encefalopatia hepática + iatrogenia BZD
» Discutido com Neurocirurgia » sem indicação cirúrgica

Sonolento, lentificado, cumpre ordens simples
HD e electricamente estável, sem suporte vasopressor
Sob CPAP 8 contínuo, FiO2 40% » GSA: pH 7.44, pCO2 34, pO2 76, HCO3 23.1, BE -1.1, SaO2 96,
lactato 3.5
Abd: globoso, pouco depressível, timpanizado, sem sinais de irritação peritoneal. Eco sumária
apenas com lâmica de ascite pelo que não faço paracentese diagnóstica
Em dieta zero, com PEG a 83ml/h. Hiperglicémico, a corrigir com insulina rápida 6h/10h.
AST/ALT 50/22, FA 110, GGT 273, BT/BD 18.8/15.7, albumina 1.9
Teve dejeções, sob laxantes
Diurese ~100cc/h com BH -500cc/10h. Ur 59, Cr 2.3, Na 153, K 4.3, Cl 118
Edemas periféricos
Icterícia exuberante
Apirético. Sob meropenem + linezolide. 29370 leucos, PCR 19.3
Sob 40mg de prednisolona
Hg 14, PLQ 405000, sem tromboprofilaxia
Plano:
Inicia albumina e terlipressina
Ponderar diurético posteriormente
Mantenho para já plano de antibioterapia e corticoterapia apesar da ausência de foco

infeccioso óbvio e do timing de corticóide na eventual hepatite alcoólica
Reforço terapêutica laxante
Inicia insulina Lantus, peço HbA1c
Aguarda culturas, leptospira, serologia HAV (pedi para amanhã)
20.09.20
-- Admissão SMI nível II --
Doente transportado com médico e enfermeiro do H. Chaves
À admissão:
O4V4M5-6. Doente com lentificação psico-motora. Olhos abertos dirige o olhar, responde a
questões, cumpre ordens simples.
A tolerar guedel - colocado em Chaves por respiração ruidosa.
AP: MV rude com alguns roncos, diminuição do murmúrio base esquerda e metade inferior do
HT direito.
Sob CPAP 8, FiO2 40%, VolT 400-500 FR 20-24/min: pH 7.41, pCO2 36 pO2 77 (P/F 192.5)
HCO3- 22.8 BE -1.8 SatO2 95% Na+ 148 K+ 4.8 Lactato 3.6
Colocada LA na radial direita à admissão PA 128/67 (PAM 87mmHg) FC 93/min; pulsos

periféricos cheios e simétricos. TPC <2seg, lactato 3.6
Tem SNG em drenagem sem drenagem significativa. Vestígios biliares na boca.
Abdomen muito globoso, timpanismo central. Sinais de circulação colateral. Hérnia da linha
branca. Sonda de gases.
Edemaciado e ictérico.
Algaliado, urina carregada DU ~50-100 mL/h
Apirético à admissão.
Doente internado a 08/09 no H. Chaves com diagnóstico Sépsis pp abdominal - após

investigação sem esclarecimento do foco sético.
Não colhido Líquido peritoneal.
Completou ciclo de Piperacilina-Tazobactam a 15/09 e Metronidazol a 19/09.
20.09.20
Fez flumazenil 2mg
A - ainda com Guedel - quando retirado imediatamente com ressonar
B - FR: 27cpm, SaO2 (FiO2 40%) sob CPAP com PEEP 8
C - TA 95/69mmHg, FC 96bpm, Lac, TPC 3seg.
D - Após ampola de flumazenilo flutuação do glasgow entre ECG 10 (O4V2M4) e 9 (O3V3M3)
E - T: 37.9ºC
GSA (PEEP 8, FiO2 40%): pJ 7.36, pCO2 40, pO2 78, HCO3 22.6, SO2 95%, LAc 3.7
discuto novamente com SMI. Para transferência para a unidade intermédia.
Peço transporte com ambulância medicalizada, médico e enfermeiro.
Contacto a familia para transmitir informação e avisar da transferencia.
20.09.20
Reavaliação:
A - permeavel com Guedel.
B - Polipneico (FR: 32 cpm), respiração algo ruidosa. SaO2 95% com MAD. AP: mv muito
dinminuido no hemitorax esquerdo. Crepitações na base direita. Sem broncospasmo.
C - PA: 119/70mmHg, FC: 94bpm. TPC 3 seg. AC: ritmica e regular.
D - GCS 6 (O1V2M3). Pupilas na linha media fotoreactivas.
E - T: 38.8ºC
Saco colector 200cc de urina colurica.
GSA (MAD): pH 7.31, pCO2 49, pO2 59, HCO3 24.7, SO2 97%, Lac 3.6
Faz hidrocortisona 200mg ev + arrefecimento externo. Passa a VM a 40%, SaO2 alvo 90-92%
O doente apresenta esporadicamente alguns epis´dosio de vómitos/regurgitação de contéudo

aparentemente biliar. Sem drenagem na SNG.
Análises:
- Hb 14.8g/dKL, Leuc 32340/uL, N 69.9%, PCR 23.52mg/dL, Plaquetas 379000/uL, Glic
150mg7dL, ureia 44mg/dL, Cr 2.5 (intef negativa hemolise), Na 154mEq/l, K 4.6mEq/L, sme
outras alterações ionicas. amilase e lipase negativas. Citocolestase em melhoria AST 52U/L,
ALT 16U/L, GGT 371U/L, FA 122 U/L, LDH 3142U/L, BT 18.2mg/dL, Bd 16.2mg/dL, CK 88U/l,
Trop T 0.021ng/mL, ProBNP 228.1pg/mL
Assim:
# DHCA descompensada? - Hepatite alcoólica
# Choque Sético com pp ? - abdominal?
## MODS
- Neurológico: GCS 6
- Cardiovascular: Hipotensão + hiperlactacidemia - em melhoria com ressucitação volémica.
- Respiratório: IR tipo 2, Ratio 132
- Renal: Ureia 2.5mg/dL, oligúria 200cc desde esta manhã.
Doente admitido no dia 8/08 com sepsis com pp em colecistite/colangite provaveis. Admitido a
internamento em Cx onde cumpriu antibioterapia com Piperacilina/Tazobactam +
Metronidazol se emlhoria aparente. analiticamente manteve sempre citocolestase e
hiperbilirrubinemia a custa da directa com SIRS importante. Terá realizado ColangioRMn com
informação de que nãoa presentava obstrução (apesar de o relatório não estar disponivel).
Transferido no dia 18 à noite para a Medicina Interna.
Já feita toma de Meropenem. Faz 600mg de Linezolide.
20.02.20
RESIDÊNCIA - registoe fetuado a posteriori
Chamada por prostração e febre persistente
À minha chegada
A - ressonar com queda da lingua - coloca guedel que tolera. Aspira-se conteudo sanuinolento
+ biliar?
B - Polipneic com CN a 3L/min. AP: mv presente bilateralmente mas globalmente diminuido.

SaO2 91%.
C -PA: 88/58, FC 98bpm- TPC 3-4seg, AC ritmica, taquicardica, sem sopros.
D- GCS 8. Localiza dor com o MSE.

E - Escleróticas e pele ictéricas. Distebnsão abdominal importante. Timpanizado e duro à
palpação.
GSA (3L/min): pH 7.42, pCO2 38, pO2 59, HCO3 24.6, SO2 91%, Lac 4.3, Glic 150, Na 152, K 4.
Colhe analises .
Ressucitação volemica. Meropenem 1G.
Dado o quadro levo o doente para a sala de emergência.
ultimo estudo analitco do dia 16/09/2020 - aPTT 55seg. Leucocitose 24360/uL, N 74.6%, PCR
16.9mg/dL, Ureia 18mg/dL, Cr 0.8mg/dL, K 3mEq/l,AST 103U/l, ALT 24U/l, GGT 633U/L, FA
163U/l, BT 19.8mg/dL, Bd 19mg/dL

Adelinoferreirasilva18 09 20

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Adelinoferreirasilva18 09 20

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26.09.

D6 SMI - nível II / D18 Hospital

# DHCA contexto Etilismo (cerca de 5L de vinho dia)

# Obesidade + DM tipo 2 desde 2018 + HTA desde 2012 + Hiperuricemia + Dislipidemia

-> Precipitante: Dx de exclusão provável- Hepatite alcoólica aguda

-> 20/9 Maddrey 72 / MELD 34 / GAHS 11 / PDN 40mg desde 20/9

-> 26/9 Lille 0.9

# Sepsis abdominal? - sem foco claro identificado - em contexto de imunossupressão?

-> Sem ATB - cumpriu 7D pipetazo + 7D metronidazol + 6D de Meropenem +2d Linezolida

-> CV com Hiperlactacidemia (mas tb pode haver componente de disf hepática)

-> SHR tipo I - Albumina 40g/dia 16-20/9 + Terlipressina 21-25/9

-> Encefalopatia hepática + Hemorragia cerebral espontânea

-> Coagulopatia + hiperbilirrubinemia

# Hemorragia cerebral espontânea - sem indicação cirúrgica (11/09)

SB mucosas. Eupneico com CN 4L/min com Spo2 >94

AP- crepitações bases

Cr 0.8 U 54 Na 152 K 3.4 P 3.3

Apiretico. L 35.4 PCR 6.7

Hepatite alcoolica aguda sob PDN. Não respondedor. Stop PDN

Mantém coagulopatia em melhoria mas hiperbilirrubinemia e colestase a agravar.

1. ACLF- GRAU 3 ( mortalidade estimada aos 28 dias de 73%)

1.1.1 iniciou a 20/09/20 corticoterapia ( prednisolona 40 mg id)

1.2 Sepsis abdominal? - sem foco identificado , em contexto de imunossupressão?

1.2.1 Já sem ATB- cumpriu 7D pipetazo +6D de Meropenem + 7D metronidazol

>CV Macrovascular resolvida, microvascular em melhoria sob terlipressina (por hepatorenal)

>Resp - Ins resp tipo I em melhoria

>Renal - SHR tipo I, sob albumina 40g/dia

>Neuro - Encefalopatia inicialmente Grau III/IV?, actaulmente grau II + sequelas de hemorragia

2. Hemorragia cerebral espontânea - sem indicação cirúrgica (11/09)

2.1 T-CE de controlo em melhoria

Sem queixas algicas ou de dispneia

A minha observação no leito a 45 º

Vigil, dirige o olhar, orientado na pessoa , desorientado TE . Discurso lentificado Encefalopatia

C:N a 5L , sat o2 97 % , AP: MV audivel bilateralmente

Perfil hipertensivo, normocardico

perfil crescente de hiperbilirrubinemia

Transferencia a curto prazo a manter evolução favorável

# ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE- GRAU 3

# Quadro séptico interrogado - sem foco identificado

# Hemorragia cerebral espontânea

» TC CE de controlo: em reabsorção de grande parte das densidades hemáticas supratentoriais

Estabilidade eletrica com freq. - 55/min

Estabilidade hemodinamica com perfil tensional elevado.

Transito intestinal restabelecido.

Balanço parcial - 317 CC

Balanço acumulado -3973 cc

Vigil, colaborante mas discurso incoerente

Muito icterico com bili t. ainda a subir ( 22.8)

Microbiologias - apenas UC com candida

D17 de internamento Hospitalar

D5 de internamento em SMI nivel II (transferido no Hospital Distrital de Chaves)

# Etilismo pesado mantido -mais de 5 L de vinho dia

# DM tipo 2 desde 2018

# HTA desde 2012

# ACUTE-ON-CHRONIC LIVER FAILURE- GRAU 3 (mortalidade estimada aos 28 dias de 73%)

> Organ Failure Scoring System ACLF com um Score calculation de 63

> Hepatite alcoólica interrogada - iniciou a 20/09/20 corticoterapia ( prednisolona 40 mg id)

> Disfunções multiorganicas:

- CV - Hipotensão resolvida, Hiperlac em melhoria

- Renal - SHR tipo I

- Neuro - Encefalopatia inicialmente Grau III/IV?, actaulmente grau II + sequelas de

21/9 - zaragatoas - MRSA e ERC negativos

# Hemorragia cerebral espontânea