Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Celestino Dias Martins, 86

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 30.01.21 por Pneumonia.

Tem antecedentes de # Doença cerebrovascular ## AVC isquémico em 01/2021, com hemiparesia direita
com face # FRV # HTA # Dislipidemia # Úlcera de pressão calcânea esquerda - 2 internamentos em janeiro, o
último com alta a 26/01 com intercorrências infeciosas, a última com isolamento de E.coli multissensível - mas
cumpriu piperacilina/Tazobactam 8 dias; totalmente dependente nas AVDs, ainda com vida de relação. Reside
no Lar de S. Vicente de Chã - Montalegre

Recorreu por dispneia.

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2 roncos e crepitações <D, sem defesa abdominal e sem
edemas maleolares.

À entrada Hg 10.7 VGM 117.8 CHGM 31.2, Leucs 19 200 com 92.7% Ns, Plaqs 366 000, glicose
181, ureia 105, creat 1.7, Na 142 e K 3.4, PCR 31.45, cov19 negativo.

ECG: Sem SCA. Rx torácico: infiltrado inferior D.

Diagnósticos:

1. Pneumonia.
2. HTA + Dislipidemia.
3. Sequelas de AVC.

Procedimentos: Análises, ECG, Rx torácico, Morfina, Paracetamol, Olanzapina, Ceftriaxone,

Butilescopolamina, Atrovent, Soro e O2.

Medicação habitual: - Atorvastatina 40 mg 1 cp à noite - Paracetamol 1 gr em SOS - Losartan 25 mg 1 dia

- Ácido acetilsalicílico 100 mg 1 cp ao almoço - Lactulose 15 ml em sos se obstipação - Pantoprazol 20 mg 1 cp
em jejum

Estado clínico na alta: FALECIDO ÀS 8:30H de 3.02.21.

Alta dada em 3.02.21 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.