Unidade Hospitalar de Chaves

CH Trás-os-Montes e Alto Douro

Afonso Pereira, 79

Nota de Alta:

O doente identificado foi internado em 30.08.22 por FA rápida.

Tem antecedentes de #Dislipidémia #Psoríase #HBP #DOAD #Ansiedade Nega alergias conhecidas.

Vem porque desde dia 17 de agosto quando recorreu ao centro de saúde por hipotensão se tem sentido
cansado, com diminuição de força nos membros. Tem ainda queixas de palpitações. Nunca perdeu consciência.
Hoje pela manhã teve um episódio de desequilíbrio e vómito. Taquicardia 147 bpm à admissão.
Suspendeu anti hipertensor dia 17. Teve episódio de diarreia profusa em 29.08.22.

À entrada CC, S1 e S2 normais, mvx2 estase, sem defesa abdominal e sem edemas maleolares.

À entrada Hb 12.6 g/dl, Leucócitos 70400uL, Plaquetas 424000uL , Glicose 109 mg/dl, Ureia 52 mg/dl,
Creatinina 0.80 mg/dl, Cálcio 8.7 mg/dl, Na+ 132 mEq/l, K+ 4.3 mEq/l, Cloretos 103 mEq/L, AST 18uL, ALT
16uL, GGt 30uL, FA 55uL, LDH 249uL, BIl T 0.7 mg/dl, BIl D 0.30 mg/dl, CK 84 uL, PCR 14.45 mg/dl, Troponina
T 0.021 ng/ml Mioglobina 45.1 ng/ml CB MB 1.98 ng/ml, cov 19 negativa.

ECG: FA rápida. Rx torácico: Sem condensação. TAC CE: sem lesão aguda. ETT: não efetuado
em tempo útil.

Diagnósticos:

1. FA de novo + Dislipidemia.
2. GEA + LRA pré-renal.
3. Psoríase + HBP.

Cuidados: Análises, ECG, Rx torácico, TAC CE, Paracetamol, Esomeprazol, Lisinopril,

Mirtazapina, Enoxaparina, Bisoprolol, Atorvastatina, Alprazolam, Sinais vitais, Diurese e
monitorização cardíaca.

Medicação habitual: Betametasona + Calcipotriol [Enstilar] , 0.5 mg/g + 0.05 mg/g, Dutasterida +
tansulosina 0.5mg + 0.4mg 1 cp por dia Pantoprazol 20mg 1 cp em jejum Lisinopril 5mg 1cp ao pequeno almoço
Mirtazapina 15mg 1 cp por dia Alprazolam 0.5mg 1 cp ao deitar Atorvastatina 20mg 1 cp por dia
Pacetamol 1000mg em SOS

Tratamento pós- alta: manter medicação habitual + Xarelto 20 1 cp/d.

Estado clínico na alta: melhorado.

Alta dada em 05.09.22 pelo internista Paiva Ribeiro, n.º 20 807 da OM.