INSUFICIÊNCIA ADRENAL

The Journal of the American Medical

Association - JAMA
Janeiro/2002
Novembro/2005

Lílian Araújo Caetano – R1 CM

 CASO CLÍNICO
 Mulher, de 44a, com quadro de fadiga,
sonolência, artralgia, náuseas e hiporexia há
várias semanas.
 ISDA: perda de 11 kg em 6m (não intencional).
NEGA alterações na textura/ cor da pele, tontura,
cefaléia, alterações visuais, dor torácica, dispnéia,
poliúria ou polidipsia. HI nl.
 Medicações em uso: nenhuma.
 AP: amenorréia prévia aos 30 anos, com duração
de 1 ano (após  retorno espontâneo c/ ciclos
menstruais regulares; 4 gravidezes normais).
 Caso Clínico
 EF: BEG. PA: 115/80 mmHg; FC: 74 bpm; FR:
12 irpm; T: 36,5ºC. Sem alterações significativas
de PA e FC com a mudança p/ a posição em pé.
IMC=25,2.
– Pele/mucosas: sem hiper ou hipopigmentação
– TCSC: ausência de adenomegalias.
– C/P: tireóide palpável, sem alterações.
– ACV: 2 BRNF sem sopros.
– AR: MVF sem RA.
– ABD: ndn
– SN: sem sinais focais. Campos visuais normais.
 Caso Clínico
 Exames complementares:
– Eletrólitos normais
– Ur e Cr normais
– Hmg nl
– TSH = 3,3 (nl); T4L = 1,2 (nl)

 Suspeita: Insuficiência Adrenal (IA)

 Exames:
– Cortisol sérico (10h) = 4 mcg/dL (5 – 20)
– ACTH plasmático (10h) = 9 pg/mL (6 – 60)  nl
– Dosagem do cortisol sérico após estimulação com
ACTH = 7 mcg/Dl (nl > 18 mcg/dL)
 Caso Clínico
 DIAGN:
IA Secundária (por deficiência de ACTH)

 RNM crânio: redução no tamanho da hipófise e

aumento do líquor na região selar = sela
parcialmente vazia

 TTO: hidrocortisona
 Caso Clínico
 Discussão:
– AP de amenorréia  consistente com doença
hipofisária (provavelm/e adenoma de hipófise
que infartou, deixando “sela vazia”).
– Retorno da menstruação ao nl  compatível
com secreção nl de gonadotrofinas.
– Deficiência de ACTH com TSH nl e
gonadotrofinas normais é raro.
 Anatomia e Histologia das
Adrenais

 Córtex adrenal  3 zonas:

– Glomerulosa  mineralocorticóide (aldosterona)
– Fasciculada glicocorticóide (cortisol)
– Reticular e androgênios

 Medula adrenal  Adr e Noradr

 Fisiologia Adrenal
 Eixo HHA:
Hipotálamo CRH

Hipófise ACTH feed back -

feed back -
Adrenal CORTISOL
 Fisiologia Adrenal
 Glicocorticóide:
• Funções:
 Metabolismo de CH, lipídeos e proteínas
 Inibe ativ. imune/ inflamatória
 Mantém a integridade CV
 Facilita a produção de catecolaminas
• Ação:
- Efeito mineralocorticóide associado 
somente em altas doses de cortisol
 Fisiologia Adrenal
 Glicocorticóide:
• Produção do cortisol:
- Secreção diária: 5 – 10 mg/m2/d  equivale a
20 – 30 mg/d de hidrocortisona e 5 – 7 mg/d de
PDN
- Variação circadiana: pico: 4 – 8h da manhã;
produção mínima: final da noite. Exceção:
trabalhadores de turno (mudança no horário de
sono)
- Variação com estresse: ↑ 5 – 10 x síntese de
cortisol (até máx.: 100 mg/m2/d)
 Classificação da IA

 IA 1ária (Doença de Addison)

 Causas:
• Patologia adrenal com destruição de mais de 90%
do córtex
• Drogas que bloqueiam a síntese de cortisol
 Déficit de cortisol e mineralocorticóide
 ↑ ACTH
 Classificação da IA
 IA 2ária:
 Causa: patologia hipofisária
 ↓ ACTH → ↓ cortisol

 IA 3ária:
 Causa: patologia hipotalâmica
 ↓ CRH

 Estas 2 formas são incluídas no grupo IA 2ária

 Etiologias da IA
 IA 1ária:
 Adrenalite auto-imune (+ freq. em países desenvolvidos)
 Infecção: Tbc (+ freq. em países em desenvolvimento);
Pbmicose, AIDS (CMV, Tb, micobactérias atípicas,
cripto, toxo, histo)
 Drogas: Cetoconazol, Etomidato, Rifampicina
 Hemorragia adrenal (trauma, cirurgia, uso de
anticoagulantes orais, SAAF)
 Tumor adrenal (linfoma, sarcoma de Kaposi)
 Hiperplasia adrenal congênita
 Adrenoleucodistrofia (homens jovens)
 Etiologias da IA
 IA 2ária:
 Suspensão abrupta de corticoterapia prolongada (duração >
15d; dose > 7,5 mg/d)  supressão do eixo HHA pelo corticóide exógeno.
 Tumores de hipófise ou hipotálamo (Ex: adenoma hipofisário,
craniofaringioma)
 Cirurgia de hipófise ou hipotálamo
 Apoplexia hipofisária (Ex: SAAF)
 Sd. Sheehan (panhipopituitarismo pós-parto)
 Sd. da Sela Vazia
 TCE; HSA
 RT Cerebral (hipopituitarismo pós-irradiação)
 Hipofisite linfocítica (dç auto-imune)
 Outras: Tbc, Sarcoidose
 Quadro Clínico da IA
 QC de IA é inespecífico

 IA pode se desenvolver:
– Lentamente (semanas a meses)
– Agudamente (colapso CV, até morte)

 Frequentem/e a IA permanece SEM diagnóstico

por longos períodos

 Pcte chocado sem causa óbvia  suspeitar de IA

 Quadro Clínico da IA
 QC COMUM:
 mal-estar  artralgia / mialgia
 astenia / fadiga  dor abdominal (pseudo-abdome agudo)
 anorexia  diarréia / constipação
 náuseas / vômitos  hipoglicemia

 perda de peso  hipotensão

 tontura  febre
 Quadro Clínico da IA
 IA 1ária:
 ↓ cortisol e ↓ aldosterona
 Sintomas são + severos que na IA 2ária
 ↓ aldosterona:
• hipotensão postural (PAS < 110 mmHg)
• DHE: ↓ Na; ↑ K. Acidose metab. leve
 ↑ ACTH  hiperpigmentação de pele e
mucosas (o precursor do ACTH é o mesmo do MSH)
 Se adrenalite auto-imune: ↑ risco de outras doenças
auto-imunes (vitiligo, Hashimoto, anemia perniciosa, DM 1)
 Quadro Clínico da IA
 IA 2ária:
 Durante períodos SEM estresse: pcte pode ter fç adrenal
relativamente nl
 Em períodos de ESTRESSE físico:
• Hipoglicemia  + freq.
• Instabilidade CV (hipovolemia)  + raro
• ↓ Na - hiponatremia dilucional (hipocortisolismo leva a ↑
ADH; pode haver hipotireoidismo central concomitante)
• K = nl (IA 2ária  aldosterona é nl)
• Não há hiperpigmentação (IA 2ária  ACTH é ↓ ou nl)
 Crise Adrenal Aguda
 Ocorre em pctes c/ IA 1ária ou IA 2ária (Ex: tto
crônico com corticóide) expostos a ESTRESSE:
infecção, desidratação (vômitos / diarréia),
hipoglicemia, exercício extenuante, febre,
trauma, sepse, cirurgia.

 Causas:
– Falta do diagn. prévio da doença
– Falta do ajuste adequado das doses do corticóide
(necessário p/ essas situações)
 Crise Adrenal Aguda
 Hipotireoidismo auto-imune + IA 1ária ainda
não-diagnosticada (deficiência subclínica de
cortisol):

A reposição de tiroxina SEM administração

concomitante de corticóide  pode
precipitar CRISE ADRENAL

(pq o hipotireoidismo ↓ o metab. do cortisol)

 Diagnóstico da IA
 1) Cortisol sérico:
• Teste inicial p/ diagn. de IA
• Dosagem do cortisol sérico entre 6 – 8 h manhã
• Resultados:
- Cortisol > 18 mcg/dL  nl
- Cortisol < 3 mcg/dL  IA dosar ACTH
- Cortisol 3 – 18 mcg/dL  testes adrenais
 Obs: Estresse físico grave  NL = dosagem do
cortisol sérico a qualquer hora do dia > 18 mcg/dL.
– Exceção: hipoalbuminemia grave ( < 2,5 g/L)  cortisol
total < 18, mas a fração livre do cortisol é nl.
 Diagnóstico da IA

 2) ACTH plasmático:
• Teste p/ diferenciar IA 1ária de IA 2ária
• Dosagem do ACTH no sg entre 6 – 8 h manhã
• Resultados:
- ACTH > 100 pg/mL  IA 1ária
- ACTH ↓ ou inapropriadam/e nl  IA 2ária
 Diagnóstico da IA
 3) Testes Dinâmicos da Função Adrenal:

A) Teste de Tolerância à Insulina :

• Mede o cortisol sérico do pcte em resposta à
hipoglicemia induzida pela adm. de insulina
• Administrar Insulina Regular EV : 0,1 UI/Kg (em obesos:
0,15 UI/Kg)
• Dosar cortisol e glicemia após 30, 45, 60 e 90 min.
• Avaliar nível de cortisol quando Glicemia < 40
mg/dL  nl = cortisol sérico > 18 mcg/dL
• CI ao TTI: idosos > 60a, DAC, história de convulsões
 Diagnóstico da IA
B) Teste da Metirapona:
• Metirapona: inibe a enzima 11-hidroxilase 
bloqueia a síntese de cortisol  ↓ cortisol sérico 
nl = ↑ compensatório do ACTH e do 11-
desoxicortisol (precursor do cortisol)
• Administrar Metirapona 30 mg/Kg VO à meia-noite
• Dosar sg às 8h da manhã seguinte
• Resultados:
- Cortisol sérico < 5 mcg/dL  nl
- 11-Desoxicortisol > 7 mcg/dL  nl
 Diagnóstico da IA
C) Teste de estimulação com CRH:
• Teste p/ diferenciar IA 2ária (dç hipófise) de
IA 3ária (dç hipotálamo)
• Administrar CHR sintético: 1 mcg/Kg EV
• Dosar cortisol sérico após 15, 30 e 60 min.
• Resultado:
- Cortisol > 18,5 mcg/dL  nl
• Desvantagem: alto custo do CRH sintético
 Diagnóstico da IA
D) Teste de estimulação com ACTH:
• ACTH sintético = cortrosina ou cosintropina
• Pode ser feito a qq hora do dia

d) Teste com dose CONVENCIONAL de ACTH:

- administrar ACTH sintético: 250 mcg EV ou IM
- dosar cortisol sérico após 30 ou 60 min.
- resultado:
- cortisol > 18 mcg/dL  nl
- cortisol < 15 mcg/dL  IA
- cortisol entre 15 – 18 mcg/dL  confirmar IA
com TTI ou teste da metirapona
 Diagnóstico da IA
D) Teste de estimulação com ACTH:
b) Teste com dose BAIXA de ACTH:
- administrar ACTH sintético: 1 mcg EV
- dosar cortisol sérico após 30 e 60 min.
- resultado:
- cortisol c/ 30 min. > 18 mcg/dL  nl
- cortisol c/ 60 min. ↓  nl
 Este teste serve p/ identificar formas + leves de IA
2ária
 OBS: Ambas as doses de ACTH são semelhantes
p/ diagn.de IA 1ária (mesmo em casos leves)
 Diagnóstico da IA
 Após estabelecido o diagn. de IA  investigar
sua CAUSA:
 IA 1ária :
 Considerar QC e dçs associadas
 TC Adrenal: hemorragia, dç infecciosa, mts
 Dosagem de acs anti-adrenal (se suspeita de adrenalite
auto-imune)
 Dosagem de ács. graxos de cadeia longa (se
suspeita de adrenoleucodistrofia)
 Bx Adrenal
 Diagnóstico da IA

 Investigação da CAUSA da IA:

 IA 2ária :
 História de uso de corticóide exógeno
 RNM Crânio: p/ avaliar a região da sela túrcica:
se há massa tumoral, cisto ou redução do tamanho da
glândula