Abordagem do Choque

Disciplina de Terapia Intensiva

Ricardo Coelho Reis
 CONCEITO
• Hipóxia tecidual secundária ao
desequilíbrio na relação entre oferta e
consumo de oxigênio OU a incapacidade
celular na utilização deste.
 Fisiopatologia - Choque

Oferta / Transporte de O2 Consumo de O2

Sist. Cardiovascular Órgãos / Tecidos

Sist. Respiratório
Sangue
 Fisiopatologia - Choque
• Oferta de Oxigênio (DO2)
– Conteúdo arterial de Oxigênio
CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2 + (0,0031 x PaO2 )
– Débito cardíaco
DC = FC x VS

DO2 = CaO2 x DC x 10 (N >1000ml/min)

 Fisiopatologia - Choque
• Causas de choque por ↓ DO2
– Hipovolêmico
– Cardiogênico
– Obstrutivo (tamponamento, pneumotórax,
embolia pulmonar)
– Hipoxemia (SDRA)
 Fisiopatologia - Choque
• Consumo de Oxigênio (VO2)
– Conteúdo venoso de Oxigênio
CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + (0,0031 x PvO2)

VO2 = DO2(a-v) x DC x 10 N:200-260ml/O2/min

 Fisiopatologia - Choque
• Taxa de Extração de Oxigênio (TEO2)
– Conteúdo venoso de Oxigênio
CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + (0,0031 x PvO2 )

TEO2 = CaO2 – CvO2 / CaO2 N: 22-30%

EO2 = VO2 / DO2

 Fisiopatologia - Choque
• Causas de choque por ↓ VO2
– Séptico
– Anafilático
– Neurogênico
– Insuficiência Adrenal Aguda
– Insuficiência Hepática
 Fisiopatologia - Choque

VO2 Dependência patológica

“ponto crítico” (choque distributivo, SDRA)

↑ Lactato
↑ CO2
Dependência Fisiológica (choque
↑ pH
hipovolêmico, cardiogênico,
obstrutivo, anemia)

DO2

* Adaptado de Nelson DP e cols. J Appl Physiol; 63:4,1987.

 Diagnóstico - Choque
• Clínico
– Hipotensão: PAS < 90mmHg ou PAM < 60mmHg ou
↓ ≥ 40mmHg na PAS base.
* Hipovolemia: hipotensão postural (↓ ≥ 10mmHg)
– Hipoperfusão tecidual
- Pele: palidez, ↓ enchimento capilar
- SNC: agitação, confusão, letargia, torpor
- Coração: angina
- Pulmões: cianose
- Rins: oligúria ( < 0,5ml/Kg/h)
- Global: ∅
 Diagnóstico - Choque
• Laboratorial
- Hipoperfusão tecidual
- Coração: ECG
- Pulmões: gasometria arterial
- Estômago: tonometria gástrica
PCO2 gap = PCO2 gástrico – PaCO2 N: < 10mmHg
- Global: gasometria arterial
lactato
SvO2
 Diagnóstico - Choque
• Lactato
– Normal: até 2mMol/l
– Causas de hiperlactatemia
- hipóxia tecidual
- inibição piruvato desidrogenase
- disfunção hepática
- alcalose intracelular
“Fases tardias do choque distributivo: pode estar
normal a despeito de disfunção orgânica.”
 Diagnóstico - Choque
• Saturação Venosa Mista de Oxigênio (SvO2)
– Normal: 65 - 75%
– Local: artéria pulmonar (ideal), átrio direito.
– ↓ SvO2: ↓ DO2
– ↑ SvO2: sem precisão. ↓ VO2 ?
 Monitorização - Choque
• Pressão Arterial
– Não invasiva
– Invasiva: cateterização radial
• Pressão Venosa Central
• Cateterização da Artéria pulmonar
– Swan-Ganz
 PVC – Prova de Volume
Linha guia PVC- PCP Infusão
cmH2O
Início <8 < 10 200ml/10min
< 12 < 14 100ml/10min
> 12 > 14 50ml/10min
Durante infusão ↑ > 5 ↑>7 Pare
Após 10 min ↑<2 ↑<3 Continue
↑2-5 ↑3-7 Espere 10min
↑>5 ↑>7 Pare
Após esperar ↑>2 ↑>3 Pare
10 min
↑<2 ↑<3 Repetir
* Adaptado de Weil MH, Henning RJ: Anesthesiology 58:14, 1979
Cateter de Swan-Ganz

Dr. Jeremy Swan

Cateter de Swan-Ganz
Curvas de pressão – Swan-Ganz
 Diagnóstico Diferencial
Variável Normal Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo Séptico

PAM 80-100 ↓ ↓ ↓ ↓
FC 60-100 ↑ ↑ ↑ ↑
PVC 0-9 ↓ ↑ ↑ ↓-↑
PCP 0 -12 ↓ ↑ ↑ ↓-↑
IC 2,8 - 4 ↓ ↓ ↓ ↑
IRVS 1600 - ↑ ↑ ↑ ↓
2400
IRVP 200 - ↑ ↑ ↑ ↓-↑
400
SvO2 65-75 ↓ ↓ ↓ N-↑
 Tratamento - Choque
• Ressuscitação volêmica inicial em TODOS.
• Cardiogênico: Dobuta > Dopa/Nora > Nipride
• Hipovolêmico: cristalóide > colóide
• Obstrutivo: tamponamento/PTX: drenagem
embolia pulmonar: anticoagulação,
trombolíticos
hipertensão pulmonar: NO,prostaciclina
• Séptico: Nora ≅ ATB > Dobuta > Proteína C
• Neurogênico / Anafilático: Nora ≅ antihistamínicos
 Drogas Vasoativas
Droga Dose Receptores Efeito Efeitos
α β1 β2 D colaterais
Dopamina <3 + ↑ Perfusão renal ↓ perfusão TGI
↓ TSH,prolactina
3 -10 + + ↑ DC, ↓ Resposta a
↑contratilidade hipóxia
10-15 ++ ↑ PA, RVS, RVP

Nora 0,05 - ++ + ↑ PA, RVS, RVP Vasoconstricção

? periférica

Adrenalina < 0,05 ++ + ↑ RVS, DC ↓ perfusão TGI

↑ lactato
>4 ++ ↑ RVS, RVP
Dobuta < 10 + ++ ++ ↑ contratilidade Hipotensão se
hipovolemia
> 10 ++ ++ ↑Contratilidade,
↓ RVS
 Drogas Vasoativas
• Drogas não adrenérgicas
– Vasopressina: potencializa catecolaminas. ↑ RVS.
↓ fluxo esplâncnico ≅ Dopa
– Levosimedan:↑ DC, DO2 e VO2
– Corticoides: de escolha na Insuf. adrenal aguda
↑ expressão de receptores adrenérgicos
– Azul de metileno: ↓ depressão miocárdica