Curso de Urgências e

Emergências Ginecológicas

Choque
Hipovolêmico
 Choque Hipovolêmico

Choque Choque hipovolêmico

Síndrome clínica Volume sanguíneo

aguda caracterizada circulante
por hipoperfusão e inadequado,
disfunção grave de resultante de
órgãos vitais para a hemorragia ou
sobrevivência depleção aguda de
volume
 TIPOS DE CHOQUE

Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo

1-Cardiogênico
2-Hipovolêmico: hemorragia-desidratação
3-Distributivo (sepse)
4-Citopático (intoxicação cianeto, monóxido
de carbono)
 Choque hipovolêmico
Hemorragia
Externa (compressível) Laceração
Contusão
Pós-Op
Interna (não Compressíveis) Intraperitoneal
Retroperitoneal

Fraturas
Hemorragia Externa

Contusão
Hemorragia Interna

Hemorragia
Intraperitoneal
Volume sanguíneo: 7% peso corporal
70 ml/kg : adulto de 70 kg= 5 litros

Perda de volume => instabilidade hemodinâmica => < perfusâo capilar

⇒ Lesão celular => morte

CHOQUE: condição em que a perfusão tissular é incapaz de sustentar

metabolismo aeróbico

OBJETIVOS: parar sangramento e restaurar o volume circulante

Resposta Compensatória

Estímulo do SNSimpático
FC

Ventricular
Contratilidade
Vasoconstricção
ESTIMATIVA DA PERDA
Consequência da Redução de O2

• Diminuição do O2
<O2 disponível para a
mitocôndria
Disponível

• Produzido por
ATP Glicólise anaeróbia

• A glicólise
Piruvat anaeróbia
produz acúmulo
o de piruvato
Efeitos Sistêmicos da Redução de O2

Alteração no pH
sérico

Disfunção Endotelial
Disponível

Estimulação da
Cascata Inflamatória
e antiinflamatória

Estado de
Oxiredução
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico

Diminui pré carga

Aumento da atividade simpática

Vasoconstrição

Diminui PAM Isquemia

Insuficiência de múltiplos órgãos

SARA
Insuficiência Hepática
Sangramento de estresse GI
Insuficiência Renal
 Choque Hipovolêmico

• Avaliação clínica :

− Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de

intervalo

− Alteração ortostática é um aumento postural no pulso

de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10
mmHg

− A manifestação clínica varia de acordo com a

velocidade e do volume total perdido
 Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:

− Pele cianótica: hipoxemia pronunciada

− Pele úmida, fria e pegajosa

• Estimulação simpática secreção sudorípara

− Reenchimento capilar:
• Na hipovolemia branda= normal
• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)

− Lábios e cavidade oral secos e rachados

− “Sede”
 Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Cerebrais:

− Sintomas de Hipóxia Cerebral

• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg

− PAM= PAS + (PAD x 2)
3
• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia
• Alterações sutis na acuidade mental
− Classe I e II
• Confusão, letargia, obnubilação e coma
− Classe III e IV
 Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Hepáticos:

− Disfunção hepática primária

• Coagulação intravascular disseminada
• Sangramento

− Disfunção hepática secundária

• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção
hepatocelular
• Mais frequente na sepse
 Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos Gastrointestinais:

− Sangramento gastrointestinal

• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em

ulceração ou sangramento

• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento

vermelho-vivo

• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o

fígado
 Choque Hipovolêmico

• Achados Clínicos SARA

Pulmonares: Permeabilidade capilar
aumentada

− Dispneia, hipoxemia
progressiva,
− Infiltrados pulmonares
bilaterais difusos
− Complacência reduzida
− Achados radiográficos:
edema pulmonar
− PO2 baixa (< 65 mmHg)
Acúmulo de água pulmonar
extra vascular
Células inflamatórias destroem
células alveolares
Proliferação de
pneumócitos

• Estimulação simpática seguida Fibrose

de acidose
 Choque Hipovolêmico

• Tratamento do choque

− Mneumônico ORDER

• Sequência de prioridades de ressuscitação

O OXIGENAR
R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO
D DROGAS
E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA
R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE
 Choque Hipovolêmico

•O OXIGENAR

− Assegurar via aérea adequada

− Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min

− Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min

− Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal

 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Cateter venoso calibre 14 ou 16

− Ringer lactato: 1 a 2 L

− Colher hemograma completo, eletrólitos, magnésio, cálcio,

glicose, fosfato

• Quando indicado: beta-HCG, coagulograma, função hepática,

lactato e hemocultura
 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco

de acidose hiperclorêmica

− Não usar cloreto de sódio hipertônico pelo risco de desidratação

cerebral ou morte

− Uso de albumina e colóides não é suportada por dados

científicos.

• Usar em casos selecionados (cirrose e peritonite)

 ESTIMATIVA DA REPOSIÇÃO

• Sangue total: 1:1 (100%)

• Cristalóides: 4:1 (20-25%)

• 1 unidade de sangue: 1-1,2 g/l (Hb)

3-4% (Ht)
 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou

SaO2 > 55 %

− Manter Gases sanguíneos:

• PaO2 80-100 mmHg
• PaCO2 30-35 mmHg
• pH > 7,35

− Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg

 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos

− Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos

92%

− Manter bilirrubina < 3mg/dL

− Manter débito urinário de 20-30mL/h

 Choque Hipovolêmico
• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Cateter venoso central não é recomendado na maioria dos

casos
• Não aumenta velocidade de infusão
• Risco de pneumotórax

− Melhorar a circulação central

• Posição de Trendelenburg

− Normalizar distúrbios de coagulação

− Manter lactato sérico em 2,2 mMol/L

 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Uso de componentes sanguíneos:

• 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%
• Combinado com soro é o componente de escolha
• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio
satisfatório: não se recomenda a transfusão empírica
• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total
− Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação
semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII
 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

• Tipo de fluido
• Velocidade de infusão
• Quando iniciar hemoderivados
• Definir até quando tratar

• Reposição agressiva pode levar a anemia isovolêmica

=> lesão endotelial mais precoce (lesão do glycocalyx)
 Choque Hipovolêmico

• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

• Hipotensão moderada => reposição volumétrica não

agressiva

• Casos mais graves: reposição agressiva pode salvar

vidas
 Choque Hipovolêmico

•D DROGAS

− Suporte farmacológico da PA
• Agentes inotrópicos e vasopressores
− Dopamina e dobutamina
» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais,
renais e mesentéricos resultando em vasodilatação
e aumento de débito cardíaco
− Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão
refratária
− Somente depois da reposição adequada de volume
 Choque Hipovolêmico

•D DROGAS

− Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)

− Terapias adicionais
• Acido Tranexamico
• Reposição supra-renal
• Antiácidos
• Nutrição
 Choque Hipovolêmico

• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA
− Determinar a causa
− Verificar ventilação adequada: gasometria
− Resultados dos exames solicitados: correção

RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE

Sinais vitais Normal Recidiva da PA Taquicardia persistente,
baixa e taquicardia hipotensão, estado mental alterado

Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a Grave

continuada
Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta
Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata
Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável
 Choque Hipovolêmico

Acidose Reflete glicólise anaeróbia

Metabólica
Aumento do lactato

Indicador de Piora
 Choque Hipovolêmico

•R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado

e associado a instabilidade hemodinâmica
• Causas:
− Lacerações vaginais
− Aborto séptico
− Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico
− Gravidez ectópica
− Sangramento pós operatório
− Perda sanguínea operatória aguda
− Trauma
Choque Hipovolêmico
LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.

• Considerações Sobre Transporte

− Limitações
− Tipo de Veículo
− Distância a ser percorrida
− Equipamentos e Medicamentos
− Quadro Clínico