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CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULO CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULO DEDE ESPECIALISTA ESPECIALISTA EMEM MEDICINA MEDICINA INTENSIVA ADULTO
CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULO
CURSO PREPARATÓRIO PARA TÍTULO
DEDE ESPECIALISTA
ESPECIALISTA EMEM MEDICINA
MEDICINA
INTENSIVA ADULTO -- TEMI
INTENSIVA ADULTO
TEMI
Estados dede Choque
Estados
Choque
Ressuscitação Volêmica
Ressuscitação Volêmica
Dra Letícia Sandre Vendrame
Dra Letícia Sandre Vendrame
28/06/2013 CHOQUE OFERTA OFERTA OFERTA OFERTA OFERTA OFERTA OFERTA OFERTA CONSUMO CONSUMO CONSUMO CONSUMO CONSUMO CONSUMO
28/06/2013
CHOQUE
OFERTA
OFERTA
OFERTA
OFERTA
OFERTA
OFERTA
OFERTA
OFERTA
CONSUMO
CONSUMO
CONSUMO
CONSUMO
CONSUMO
CONSUMO
CONSUMO
CONSUMO
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
O2
Desequilíbrio
Desequilíbrio entre
Desequilíbrio entre aaaaaaaa oferta
Desequilíbrio entre
Desequilíbrio entre
Desequilíbrio entre
Desequilíbrio entre
Desequilíbrio entre
entre
oferta
oferta
oferta
oferta
oferta
oferta eeeeeeee consumo
oferta
consumo
consumo
consumo
consumo dededededededede oxigênio,
consumo
consumo
consumo
oxigênio,
oxigênio,
oxigênio,
oxigênio,
oxigênio,
oxigênio,
oxigênio,
resultando
resultando
resultando
resultando
resultando
resultando emememememememem perfusão orgânica inadequada
resultando
resultando
perfusão
perfusão orgânica inadequada
perfusão orgânica inadequada
perfusão orgânica inadequada
perfusão orgânica
perfusão orgânica inadequada
perfusão orgânica inadequada eeeeeeee
orgânica inadequada
inadequada
sofrimento
sofrimento
sofrimento
sofrimento
sofrimento
sofrimento
sofrimento
sofrimento celular,
celular,
celular,
celular,
celular,
celular,
celular,
celular, caracterizado
caracterizado
caracterizado
caracterizado
caracterizado
caracterizado
caracterizado
caracterizado por
por
por
por
por
por
por
por grave
grave
grave
grave
grave
grave
grave
grave alteraçã
alteraçã
alteraçã
alteraçã
alteraçã
alteraçã
alteraçã
alteraçãoooooooo
dodododododododo metabolismo.
metabolismo.
metabolismo.
metabolismo.
metabolismo.
metabolismo.
metabolismo.
metabolismo.
AERÓBIO
AERÓBIO
AERÓBIO
AERÓBIO
ANAERÓBIO
ANAERÓBIO
ANAERÓBIO
ANAERÓBIO
ATS/ESICM, 1996
ATS/ESICM,
ATS/ESICM, 1996
ATS/ESICM, 1996
1996
Classificação dos Tipos dede Classificação dos Tipos Choque Choque Choque distributivo Choque distributivo Séptico Séptico Neurogênico
Classificação dos Tipos dede
Classificação dos Tipos
Choque
Choque
Choque distributivo
Choque distributivo
Séptico
Séptico
Neurogênico
Neurogênico
Anafilático
Anafilático
Insuficiência Adrenal
Insuficiência Adrenal
Choque cardiogênico
Choque cardiogênico
Choque hipovolêmivo
Choque hipovolêmivo
Choque obstrutivo
Choque obstrutivo
SCCM,1992
Manifestações Clínicas Manifestações Clínicas Sinais Sinais dede hipoperfusão hipoperfusão Resfriamento das Resfriamento das tecidual tecidual extremidades
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
Sinais
Sinais dede hipoperfusão
hipoperfusão
Resfriamento das
Resfriamento das
tecidual
tecidual
extremidades
extremidades
Hipotensão
Hipotensão
Hipotermia
Hipotermia
Taquicardia
Taquicardia
Respiração
Respiração
Pulso fino ee taquicárdico
Pulso fino
taquicárdico
superficial, rápida ee
superficial, rápida
Pele fria ee pegajosa
Pele fria
pegajosa
irregular
irregular
Sudorese abundante
Sudorese abundante
Mucosas descoradas ee
Mucosas descoradas
Sede
Sede
secas
secas
Náuseas
Náuseas ee vômitos
vômitos
Palidez
Palidez
Alterações
Alterações
Cianose
Cianose
neurossensoriais
neurossensoriais
Enchimento capilar lento
Enchimento capilar lento
•• Alteração
Alteração dodo nível
nível
Oligúria
Oligúria
dede consciência
consciência
•• Diurese
Diurese << 0,5 ml/kg/h
0,5 ml/kg/h
Choque Hipovolêmico Choque Hipovolêmico Volume sangüíneo diminuído Retorno venoso diminuído Volume sistólico diminuído Débito cardíaco diminuído
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico
Volume sangüíneo
diminuído
Retorno venoso
diminuído
Volume sistólico
diminuído
Débito cardíaco
diminuído
Perfusão tecidual
diminuída
Fisiopatogenia do Choque Teoria dodo Conteúdo Teoria Conteúdo ee Continente Continente Choque Hipovolêmico Choque Hipovolêmico
Fisiopatogenia do Choque
Teoria dodo Conteúdo
Teoria
Conteúdo ee Continente
Continente
Choque Hipovolêmico
Choque Hipovolêmico

28/06/2013

CHOQUE HIPOVOLÊMICO CHOQUE HIPOVOLÊMICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO PERFUSÃO PADRÃO PERFUSÃO FCFC ↑↑ TECIDUAL TECIDUAL
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO PERFUSÃO
PADRÃO PERFUSÃO
FCFC ↑↑
TECIDUAL
TECIDUAL
PAM
PAM ↓↓
↓↓↓↓↓↓↓↓ SvO
SvO22 ouou ScvO
ScvO22
IRVS ↑↑
IRVS
↑↑↑↑↑↑↑↑ pCO
pCO22--gap
gap
DCDC ee ICIC ↓↓
↑↑↑↑↑↑↑↑ níveis séricos dede
níveis séricos
Pressões
Pressões dede enchimento:
enchimento:
lactato
lactato
POAP
POAP ↓↓
↓↓↓↓↓↓↓↓ DODO22
PAD
PAD ouou PVC
PVC ↓↓
↑↑↑↑↑↑↑↑ TEO
TEO22
∆∆∆∆∆∆∆∆pppp >13%
>13%
Choque Distributivo Choque Distributivo Vasodilatação Resistência vascular sistêmica diminuída Falha dos mecanismos compensatórios com hipotensão Má
Choque Distributivo
Choque Distributivo
Vasodilatação
Resistência
vascular sistêmica
diminuída
Falha dos mecanismos
compensatórios com
hipotensão
Má distribuição do
volume sangüíneo
Perfusão tecidual
diminuída
Fisiopatogenia do Choque Teoria dodo Conteúdo Teoria Conteúdo ee Continente Continente Choque Distributivo Choque Distributivo
Fisiopatogenia do Choque
Teoria dodo Conteúdo
Teoria
Conteúdo ee Continente
Continente
Choque Distributivo
Choque Distributivo
Fisiopatogenia do Choque Teoria dodo Conteúdo Teoria Conteúdo ee Continente Continente Choque Distributivo Choque Distributivo
Fisiopatogenia do Choque
Teoria dodo Conteúdo
Teoria
Conteúdo ee Continente
Continente
Choque Distributivo
Choque Distributivo
CHOQUE SÉPTICO CHOQUE SÉPTICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO PERFUSÃO PADRÃO PERFUSÃO FCFC ↑↑ TECIDUAL TECIDUAL
CHOQUE SÉPTICO
CHOQUE SÉPTICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO PERFUSÃO
PADRÃO PERFUSÃO
FCFC ↑↑
TECIDUAL
TECIDUAL
PAM
PAM ↓↓
SvO
SvO 22 // ScvO
ScvO 22 ↓↓ →→
IRVS
IRVS ↓↓↓
↓↓↓
evolutivamente ↑↑
evolutivamente
DCDC ee ICIC ↑↑↑↑
∆CO
∆CO 22 ↑↑↑↑
Pressões dede enchimento:
Pressões
enchimento:
lactato arterial ↑↑↑↑
lactato arterial
POAP
POAP ↓↓ →→ nl
nl ouou ↑↑ após
após
TEO
TEO 22 ↑↑ →→
PAD // PVC
PAD
PVC ↓↓ →→ nl
nl ouou ↑↑ sese
evolutivamente
evolutivamente ↓↓
alt. complacência VDVD
alt. complacência
SeSe miocardiopatia séptica:
miocardiopatia séptica:
ICIC ↓↓,, ISIS ↓↓
Questões 2009 Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: BB
Resposta correta:
28/06/2013 CHOQUE CARDIOGÊNICO CHOQUE CARDIOGÊNICO Contratilidade cardíaca diminuída Débito cardíaco e volume sistólico diminuídos Perfusão Perfusão
28/06/2013
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
Contratilidade cardíaca
diminuída
Débito cardíaco e
volume sistólico
diminuídos
Perfusão
Perfusão diminuída
Congestão
tecidual
da artéria
pulmonar
sistêmica
coronária
diminuída
Fisiopatogenia do Choque Teoria dodo Conteúdo Teoria Conteúdo ee Continente Continente Choque Cardiogênico Choque Cardiogênico
Fisiopatogenia do Choque
Teoria dodo Conteúdo
Teoria
Conteúdo ee Continente
Continente
Choque Cardiogênico
Choque Cardiogênico
CHOQUE CARDIOGÊNICO CHOQUE CARDIOGÊNICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO PERFUSÃO PADRÃO PERFUSÃO FCFC ↑↑ TECIDUAL TECIDUAL
CHOQUE CARDIOGÊNICO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO PERFUSÃO
PADRÃO PERFUSÃO
FCFC ↑↑
TECIDUAL
TECIDUAL
PAM
PAM ↓↓
↓↓↓↓↓↓↓↓ SvO
SvO22 ouou ScvO
ScvO22
IRVS
IRVS ↑↑
↑↑↑↑↑↑↑↑ pCO pCO22--gap gap
DCDC ee ICIC ↓↓ ↓↓ ↓↓
↑↑↑↑↑↑↑↑ níveis séricos dede lactato
níveis séricos
lactato
Pressões dede enchimento:
Pressões
enchimento:
↓↓↓↓↓↓↓↓ DODO22
POAP
POAP ↑↑
↑↑↑↑↑↑↑↑ TEO
TEO22 ,, nana tentativa
tentativa dede
PAD
PAD ouou PVC
PVC↑↑
manter
manter oo VOVO22
↓↓↓↓↓↓↓↓ ISIS
↓↓↓↓↓↓↓↓ ITSVE
ITSVE ee ITSVD
ITSVD
Questões 2008 Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008 Questões 2008 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2008
Questões 2008
Resposta correta: BB
Resposta correta:

28/06/2013

Questões 2010 Questões 2010
Questões 2010
Questões 2010
Questões 2010 Questões 2010 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2010
Questões 2010
Resposta correta: BB
Resposta correta:
CHOQUE OBSTRUTIVO CHOQUE OBSTRUTIVO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO HEMODINÂMICO PADRÃO PERFUSÃO PADRÃO PERFUSÃO FCFC ↑↑ TECIDUAL TECIDUAL
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE OBSTRUTIVO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO HEMODINÂMICO
PADRÃO PERFUSÃO
PADRÃO PERFUSÃO
FCFC ↑↑
TECIDUAL
TECIDUAL
PAM
PAM ↓↓
SvO
SvO 22 // ScvO
ScvO 22 ↓↓
IRVS
IRVS ↑↑
∆CO
∆CO 22 ↑↑
DCDC ee ICIC ↓↓
lactato arterial ↑↑
lactato arterial
Pressões
Pressões dede enchimento
enchimento
TEO
TEO 22 ↑↑
discrepantes:
discrepantes:
POAP
POAP ↓↓ ouou nl (pressões
nl (pressões
relativamente baixas emem
relativamente baixas
VEVE ee AE)
AE)
PAD // PVC
PAD
PVC ↑↑ (pressões
(pressões
altas emem VDVD ee ADAD pela
altas
pela
obstrução)
obstrução)
Functional hemodynamic Functional hemodynamic monitoring monitoring Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky Current Opinion in Critical
Functional hemodynamic
Functional hemodynamic
monitoring
monitoring
Mehrnaz Hadian and Michael R. Pinsky
Current Opinion in Critical Care 2007, 13:318–323
CHOQUE Sinais Clínicos Sinais Clínicos Macro- Macro- Microcirculação Microcirculação hemodinâmica hemodinâmica Variáveis de Variáveis de Perfusão
CHOQUE
Sinais Clínicos
Sinais Clínicos
Macro-
Macro-
Microcirculação
Microcirculação
hemodinâmica
hemodinâmica
Variáveis de
Variáveis de
Perfusão
Perfusão
tecidual
tecidual
CHOQUE HIPÓXIA nono CHOQUE HIPÓXIA CHOQUE Hipóxica: Hipóxica: ↓↓ dada oferta oferta dede OO 22 Anêmica:
CHOQUE
HIPÓXIA nono CHOQUE
HIPÓXIA
CHOQUE
Hipóxica:
Hipóxica: ↓↓ dada oferta
oferta dede OO 22
Anêmica:
Anêmica: carrear
carrear OO 22 pela
pela HbHb
Circulatória:
Circulatória: ↓↓ dada contratilidade
contratilidade
Estagnante
Estagnante:: baixo
baixo fluxo
fluxo
Citopática:
Citopática: disfunção
disfunção mitocondrial
mitocondrial
Guimarães HP, Falcão LFR. Guia Prático de UTI. Ed Atheneu.2007

28/06/2013

Hipóxia Tecidual Oculta Hipóxia Tecidual Oculta Hipóxia tecidual oculta Fase 11 –– Triagem Fase Triagem Fase
Hipóxia Tecidual Oculta
Hipóxia Tecidual Oculta
Hipóxia tecidual oculta
Fase 11 –– Triagem
Fase
Triagem
Fase
Fase 22 –– Após
Após Sinais
Sinais
Vitais estabilizados,
Vitais estabilizados,
3131 dos
dos 3636 pacientes
pacientes
apresentavam
apresentavam
ScvO2
ScvO2 << 65%
65%
Lactato
Lactato >> 22 mM/L
mM/L
Fase
Fase 33 –– Corrigir
Corrigir aa
hipóxia tecidual oculta
hipóxia tecidual oculta
Rady et al Am J Emerg Med. 14(2):218, 1996
Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: Anulada Resposta correta: Anulada
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: Anulada
Resposta correta: Anulada
Questões 2010 Questões 2010 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2010
Questões 2010
Resposta correta: BB
Resposta correta:
Objetivos Objetivos dodo Tratamento Tratamento dodo Choque Choque Assegurar adequada perfusão tecidual Assegurar adequada perfusão tecidual
Objetivos
Objetivos dodo Tratamento
Tratamento
dodo Choque
Choque
Assegurar adequada perfusão tecidual
Assegurar adequada perfusão tecidual
Melhorar
Melhorar aa oferta
oferta dede oxigênio
oxigênio aos
aos
tecidos
tecidos
Restaurar
Restaurar oo metabolismo aeróbico
metabolismo aeróbico
Restaurar
Restaurar oo DCDC
Restaurar fluxo sanguíneo
Restaurar fluxo sanguíneo
Re-
Re-oxigenação
oxigenação tecidual
tecidual
Oxigenação Tecidual Oxigenação Tecidual AA adequada adequada oxigenação oxigenação tecidual tecidual depende depende dodo equilíbrio equilíbrio
Oxigenação Tecidual
Oxigenação Tecidual
AA
adequada
adequada
oxigenação
oxigenação
tecidual
tecidual
depende
depende
dodo
equilíbrio
equilíbrio entre
entre
aa oferta
oferta dede oxigênio
oxigênio ee
aa demanda
demanda
metabólica
metabólica dos
dos tecidos
tecidos
Débito cardíaco (Pré-carga,
Cardiovascular
contratilidade, Pós-carga)
DODO 22
Conteúdo arterial de oxigênio
Microcirculação
(SaO 2 , PaO 2 , Hb)
Tônus vascular
Respiratório
Oxigenação Tecidual Oxigenação Tecidual AA adequada adequada oxigenação oxigenação tecidual tecidual depende depende dodo equilíbrio equilíbrio
Oxigenação Tecidual
Oxigenação Tecidual
AA
adequada
adequada
oxigenação
oxigenação
tecidual
tecidual
depende
depende
dodo
equilíbrio
equilíbrio entre
entre
aa oferta
oferta dede oxigênio
oxigênio ee
aa demanda
demanda
metabólica dos
metabólica
dos tecidos
tecidos
Débito cardíaco (Pré-carga,
contratilidade, Pós-carga)
Cardiovascular
Conteúdo arterial de oxigênio
(SaO 2 , PaO 2 , Hb)
Tônus vascular
Microcirculação
Variáveis hemodinâmicas
Variáveis hemodinâmicas
Variáveis dede oxigenação
Variáveis
oxigenação
Respiratório
tecidual
tecidual

28/06/2013

PARÂMETROS HEMODINÂMICOS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS • PAPA •• FCFC •• Diurese Diurese •• Nível Nível dede consciência
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS
• PAPA
•• FCFC
•• Diurese
Diurese
•• Nível
Nível dede consciência
consciência
•• PVC
PVC // ∆PVC
∆PVC
•• DCDC
•• POAP
POAP
••∆PP
∆PP
••∆PS
∆PS
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS PARÂMETROS HEMODINÂMICOS PA, FC, diurese, nível PA, FC, diurese, nível dede consciência, PVC, ∆PVC,
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS
PARÂMETROS HEMODINÂMICOS
PA, FC, diurese, nível
PA, FC, diurese, nível dede consciência, PVC, ∆PVC,
consciência, PVC,
∆PVC, DC,
DC,
POAP,
POAP, ∆PP,
∆PP, ∆PS
∆PS
PERFUSÃO TECIDUAL
PERFUSÃO TECIDUAL
•• Lactato
Lactato
•• SvcO2
SvcO2 ee SvO2
SvO2
•• ∆∆ PCO2
PCO2
•• DO2
DO2
•• VO2
VO2
•• Quociente Respiratório
Quociente Respiratório
Normal Tongue Septic Shock Cadiogenic Shock
Normal Tongue
Septic Shock
Cadiogenic Shock
CHOQUE CHOQUE VOLEMIA VOLEMIA BOMBA BOMBA OXIGENAÇÃO OXIGENAÇÃO PERFUSÃO PERFUSÃO
CHOQUE
CHOQUE
VOLEMIA
VOLEMIA
BOMBA
BOMBA
OXIGENAÇÃO
OXIGENAÇÃO
PERFUSÃO
PERFUSÃO
CHOQUE CHOQUE Fluidos Fluidos Inotrópicos Inotrópicos VOLEMIA VOLEMIA BOMBA BOMBA PERFUSÃO PERFUSÃO OXIGENAÇÃO OXIGENAÇÃO Ventilação Ventilação
CHOQUE
CHOQUE
Fluidos
Fluidos
Inotrópicos
Inotrópicos
VOLEMIA
VOLEMIA
BOMBA
BOMBA
PERFUSÃO
PERFUSÃO
OXIGENAÇÃO
OXIGENAÇÃO
Ventilação
Ventilação // OO 22 // adequar
adequar HbHb
Vasopressores
Vasopressores // Outros
Outros
REVISÃO REVISÃO DEDE ASPECTOS ASPECTOS FISIOLÓGICOS FISIOLÓGICOS DÉBITO CARDÍACO DÉBITO CARDÍACO Capacidade dede Capacidade DC= DC=
REVISÃO
REVISÃO DEDE ASPECTOS
ASPECTOS
FISIOLÓGICOS
FISIOLÓGICOS
DÉBITO CARDÍACO
DÉBITO CARDÍACO
Capacidade dede
Capacidade
DC=
DC= VSVS xx FCFC (L/min)
(L/min)
resposta cronotrópica
resposta cronotrópica
aoao sistema
sistema
vs
simpático/parassimpá
simpático/parassimpá
tico
tico
Pré Pré--carga carga
Contratilidade Cardíaca
Contratilidade Cardíaca
Pós Pós--carga carga

28/06/2013

REPOSIÇÃO VOLÊMICA:

REPOSIÇÃO VOLÊMICA:

OBJETIVOS

OBJETIVOS

QUANDO?

QUANTO?

QUAL?

COMO?

QUAL?

COMO?

QUANTO?

QUANDO?

VARIÁVEIS VARIÁVEIS –– Reposição Reposição Volêmica Volêmica PAS> PAS> 9090 mmHg mmHg SaO SaO 22 ≥≥
VARIÁVEIS
VARIÁVEIS –– Reposição
Reposição
Volêmica
Volêmica
PAS>
PAS> 9090 mmHg
mmHg
SaO
SaO 22 ≥≥ 94%
94% ouou PaO
PaO 22
PAM
PAM >> 6565 mmHg
mmHg
≥≥ 8080
Volume urinário >>
Volume urinário
pHpH arterial
arterial >> 7,25
7,25
0,5 aa 11 mL/kg/h
0,5
mL/kg/h
BEBE >> -- 55
PVC
PVC 88 aa 1212 mmHg
mmHg
SvO
SvO 22 ≥≥ 70%
70%
POAP
POAP 1414 -18
-18 mmHg
mmHg
Lactato normal ouou
Lactato normal
ICIC >> 4,5
4,5 L/mL/m 22 /min
/min
Clearance
Clearance dede lactato
lactato
>> 10%
10%
Reposição Volêmica Reposição Volêmica
Reposição Volêmica
Reposição Volêmica
Reposição Volêmica: Reposição Volêmica: OO que usar ?? que usar Cristalóides: Cristalóides: Colóides: Colóides: SFSF 0,9%
Reposição Volêmica:
Reposição Volêmica:
OO que usar ??
que usar
Cristalóides:
Cristalóides:
Colóides:
Colóides:
SFSF 0,9%
0,9%
Dextrans
Dextrans 4040 ouou 7070
Ringer Simples
Ringer Simples
Pentastarch: Gelatinas
Pentastarch: Gelatinas
Ringer Lactato
Ringer Lactato
Albumina
Albumina 5%5% ee 20%20%
SFSF 7,5%
7,5% ouou
Amidos sintéticos:
Amidos sintéticos:
2.567mOsm/l:
2.567mOsm/l:
Haes-
Haes-steril,
steril, Voluven,
Voluven,
“Salgadão”
“Salgadão”
HES
HES
Ringer Etil--piruvato
Ringer Etil
piruvato
Derivados
Derivados dodo sangue:
sangue:
PFC, concentrado
PFC, concentrado dede
hemácias
hemácias
CRISTALÓIDES OUOU CRISTALÓIDES COLÓIDES? COLÓIDES? ChoiPTL, et al. CritCare Med1999;27:200-210
CRISTALÓIDES OUOU
CRISTALÓIDES
COLÓIDES?
COLÓIDES?
ChoiPTL, et al. CritCare Med1999;27:200-210
CRISTALÓIDES CRISTALÓIDES OUOU COLÓIDES? COLÓIDES? 2008: 2008: 2012: 2012: Cristalóides Cristalóides ee colóides colóides Cristalóides devem
CRISTALÓIDES
CRISTALÓIDES OUOU
COLÓIDES?
COLÓIDES?
2008:
2008:
2012:
2012:
Cristalóides
Cristalóides ee colóides
colóides
Cristalóides devem
Cristalóides devem
(naturais
(naturais ouou
ser usados como
ser usados como
artificiais) podem ser
artificiais) podem ser
primeira opção para
primeira opção para
usados
usados ee não
não háhá
reposição volêmica nana
reposição volêmica
evidência favorável
evidência favorável aa
sepse
sepse
umum tipo específico dede
tipo específico
Colóides
Colóides não
não são mais
são mais
fluido
fluido
recomendados
recomendados
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637

28/06/2013

Questões 2011 Questões 2011
Questões 2011
Questões 2011
Questões 2011 Questões 2011 Resposta correta: AA Resposta correta:
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: AA
Resposta correta:
Questões 2011 Questões 2011
Questões 2011
Questões 2011
Questões 2011 Questões 2011 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: BB
Resposta correta:
Recomendação Recomendação dede sese realizar desafio hídrico realizar desafio hídrico emem pacientes com hipoperfusão orgânica
Recomendação
Recomendação dede sese realizar desafio hídrico
realizar desafio hídrico emem
pacientes com hipoperfusão orgânica induzida
pacientes com hipoperfusão orgânica induzida
pela sepse, com suspeita dede hipovolemia, com nono
pela sepse, com suspeita
hipovolemia, com
mínimo
mínimo 3030 ml/kg
ml/kg dede cristalóides (uma porção
cristalóides (uma porção
pode ser composta por albumina)
pode ser composta por albumina)
Recomendação para aa manutenção
Recomendação para
manutenção dada reposição
reposição
volêmica até que
volêmica até que sese alcance melhora
alcance melhora
hemodinâmica, demonstrada por variáveis
hemodinâmica, demonstrada por variáveis
estáticas (PAM, FC) ouou dinâmicas (∆PP, variação
estáticas (PAM, FC)
dinâmicas (∆PP, variação
dede volume sistólico)
volume sistólico)
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
Crit Care Med 2013;41:580-637
Crit Care Med 2013;41:580-637

28/06/2013

Estudos nos quais foi baseada Estudos nos quais foi baseada aa recomendação recomendação contra contra
Estudos nos quais foi baseada
Estudos nos quais foi baseada aa recomendação
recomendação
contra
contra oo uso
uso dede colóides:
colóides:
VISEP (colóide ee terapia insulínica)
VISEP (colóide
terapia insulínica)
CRYSTMAS (sem diferença
CRYSTMAS (sem diferença nana mortalidade
mortalidade –– HES
HES xx SF)
SF)
6S6S (aumento
(aumento dede mortalidade
mortalidade nono grupo
grupo dodo colóide)
colóide)
CHEST (maior índice
CHEST (maior índice dede IRA
IRA ee maior necessidade dede HHDD
maior necessidade
nono grupo
grupo dodo colóide)
colóide)
Metanálise com 5656 trials
Metanálise com
trials
CRYSTAL
CRYSTAL
Crit Care Med 2013;41:580-637
Uso Uso dede albumina albumina nana reposição volêmica dede reposição volêmica pacientes com sepse grave pacientes
Uso
Uso dede albumina
albumina nana reposição volêmica dede
reposição volêmica
pacientes com sepse grave
pacientes com sepse grave ouou choque séptico,
choque séptico,
que necessitaram dede grandes volumes dede
que necessitaram
grandes volumes
cristalóides
cristalóides
Recomendação baseada em:
Recomendação baseada em:
Estudo SAFE
Estudo SAFE
Metanálise com 1717 trials
Metanálise com
trials
Estudo com redução
Estudo com redução dede mortalidade
mortalidade nono grupo
grupo dada
albumina
albumina
RECOMENDAÇÃO FRACA
Crit Care Med 2013;41:580-637
Albumina Albumina “There “There isis nono evidence that albumin administration rreduces evidence that albumin administration educes
Albumina
Albumina
“There
“There isis nono evidence that albumin administration rreduces
evidence that albumin administration
educes
mortality inin critically ill patients with hypovolem
mortality
critically ill patients with hypovolemia,
ia, burns, or
burns, or
hypoalbuminemia and
hypoalbuminemia and aa strong suggestion that
strong suggestion that itit may increase
may increase
mortality.”
mortality.”
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers –– BMJ
Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers
BMJ 1998;317:235-
1998;317:235-4040
“Overall,
“Overall, nono effect of albumin
effect of albumin onon mortality was det
mortality was detected.”
ected.”
Wilkes MM, Navickis RJ
Wilkes MM, Navickis RJ –– Ann
Ann Intern
Intern Med
Med 2001;135:1249-
2001;135:1249-6464
“Albumin reduces morbidity
“Albumin reduces morbidity inin acutelly ill hospital
acutelly ill hospitalized
ized patients.”
patients.”
Vincent
Vincent JLJL et al –– Crit
et al
Crit Care
Care Med
Med 2004;32:2029-
2004;32:2029-3838
“In patients
“In patients inin the ICU, use of either
the ICU, use of either 44 percent albumin
percent al
bumin or normal
or normal
saline for fluid resuscitation results inin similar
saline for fluid resuscitation results
similar ooutcomes
utcomes at
at 2828
days.”
days.”
The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE) -- NN Engl
The Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE)
Engl JJ Med
Med
2004;350:2247
2004;350:2247--56.
56.
Albumina Albumina Albumina Albumina aa 55 ee 25% 25% Dose: 5mL/kg/dia Dose: 5mL/kg/dia Vantagens: Vantagens: Não
Albumina
Albumina
Albumina
Albumina aa 55 ee 25%
25%
Dose: 5mL/kg/dia
Dose: 5mL/kg/dia
Vantagens:
Vantagens:
Não aumenta risco
Não aumenta risco dede transmissão
transmissão dede
doenças
doenças
Longo tempo nono IVIV –– 1616 até
Longo tempo
até 24h
24h
Poder extrator dede líquido intersticial
Poder extrator
líquido intersticial
Desvantagens
Desvantagens
Alto custo
Alto custo
Aumento
Aumento dodo edema
edema nana presença
presença dede
permeabilidade capilar
permeabilidade capilar
SAFE: Albumina xx Salina SAFE: Albumina Salina Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival n =
SAFE: Albumina xx Salina
SAFE: Albumina
Salina
Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Survival
n = 6997
Albumina 4% - 3497
Sol. Salina - 3500
NEJM 350, 22:2247, 2004
SOAP: Albumina xx SOAP: Albumina Mortalidade Mortalidade A administração de albumina esteve associada com redução de
SOAP: Albumina xx
SOAP: Albumina
Mortalidade
Mortalidade
A administração de
albumina esteve
associada com redução
de sobrevida em
pacientes criticamente
enfermos.
Mais estudos são
necessários para
examinar os efeitos da
administração de
albumina em subgrupos
de pacientes críticos.
Vincent et al Crit Care 2005;9:745

28/06/2013

Questões 2008 Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008 Questões 2008 Resposta correta: DD Resposta correta:
Questões 2008
Questões 2008
Resposta correta: DD
Resposta correta:
Controle (n= 133) Mortalidade hospital= 46.5% “Early goal-directed” (n= 130) Mortalidade hospital= 30.5% p= 0.009 Tempo
Controle (n= 133)
Mortalidade hospital= 46.5%
“Early goal-directed”
(n= 130)
Mortalidade hospital= 30.5%
p= 0.009
Tempo dada intervenção
Tempo
intervenção
66 horas
horas
NEJM 2001
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce Redução mortalidade 16% Redução
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
PVC
PVC 88 -- 1212 mmHg
mmHg
Redução
Redução dada disfunção orgânica
Redução dada disfunção orgânica
Redução
disfunção orgânica
disfunção orgânica
PAM ≥≥ 6565 mmHg
PAM
mmHg
SvcO
SvcO 22 ~~ 7070 %%
Redução
Redução dada monitorização invasiva
Redução
Redução dada monitorização invasiva
monitorização invasiva
monitorização invasiva
Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce Redução mortalidade 16% Redução mortalidade 16% Redução mortalidade 16% Redução
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
PVC
PVC 88 -- 1212 mmHg
mmHg
Redução
Redução dada disfunção orgânica
Redução
Redução dada disfunção orgânica
disfunção orgânica
disfunção orgânica
PAM ≥≥ 6565 mmHg
PAM
mmHg
SvcO
SvcO 22 ~~ 7070 %%
Redução
Redução
Redução dada monitorização invasiva
Redução dada monitorização invasiva
monitorização invasiva
monitorização invasiva
Adequação precoce dada oferta
Adequação precoce
oferta dede oxigênio
oxigênio
28/06/2013 Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce Redução mortalidade 16% Redução mortalidade 16% Redução mortalidade 16%
28/06/2013
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
PVC
PVC 88 -- 1212 mmHg
mmHg
Redução
Redução dada disfunção orgânica
Redução
Redução dada disfunção orgânica
disfunção orgânica
disfunção orgânica
PAM
PAM ≥≥ 6565 mmHg
mmHg
SvcO
SvcO 22 ~~ 7070 %%
Redução dada monitorização invasiva
Redução
Redução dada monitorização invasiva
Redução
monitorização invasiva
monitorização invasiva
Adequação precoce dada oferta
Adequação precoce
oferta dede oxigênio
oxigênio
Deterioração cardiovascular
Deterioração cardiovascular
Resposta Inflamatória
Resposta Inflamatória
Redistribuição
Redistribuição dede fluxo sangüíneo
fluxo sangüíneo
Ressuscitação volêmica precoce Ressuscitação volêmica precoce Tempo é tecido Redução mortalidade 16% Redução mortalidade 16% Redução
Ressuscitação volêmica precoce
Ressuscitação volêmica precoce
Tempo é tecido
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
Redução mortalidade 16%
PVC
PVC 88 -- 1212 mmHg
mmHg
Redução dada disfunção orgânica
Redução
Redução dada disfunção orgânica
Redução
disfunção orgânica
disfunção orgânica
PAM ≥≥ 6565 mmHg
PAM
mmHg
SvcO SvcO 22 ~~ 7070 %%
Redução dada monitorização invasiva
Redução
Redução
Redução dada monitorização invasiva
monitorização invasiva
monitorização invasiva
Holmes & Walley, Clinics Chest Med, 2003
Adequação precoce dada oferta
Adequação precoce
oferta dede oxigênio
oxigênio
Deterioração cardiovascular
Deterioração cardiovascular
Resposta Inflamatória
Resposta Inflamatória
Redistribuição
Redistribuição dede fluxo sangüíneo
fluxo sangüíneo
RESSUSCITAÇÃO RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL VOLÊMICA INICIAL Crit Care Med 2013;41:580-637
RESSUSCITAÇÃO
RESSUSCITAÇÃO
VOLÊMICA INICIAL
VOLÊMICA INICIAL
Crit Care Med 2013;41:580-637
RESSUSCITAÇÃO RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL VOLÊMICA INICIAL Fazer reposição volêmica Fazer reposição volêmica nana presença presença dede
RESSUSCITAÇÃO
RESSUSCITAÇÃO
VOLÊMICA INICIAL
VOLÊMICA INICIAL
Fazer reposição volêmica
Fazer reposição volêmica nana presença
presença dede hipoperfusã
hipoperfusãoo
induzida pela sepsis (hipotensão persistente após
induzida pela sepsis (hipotensão persistente após
reposição volêmica inicial e/ou lactato
reposição volêmica inicial e/ou lactato >> 44 mmol/L)
mmol/L)
Durante
Durante asas primeiras
primeiras 66 horas
horas dada ressuscitação, os
ressuscitação, os
objetivos devem incluir:
objetivos devem incluir:
PVC:
PVC: 88--1212 mmHg
mmHg
PAM:
PAM: ≥≥ 6565 mmHg
mmHg
SvcO
SvcO 22 ≥≥ 70%
70% ouou SvO
SvO 22 ≥≥ 65%
65%
Diurese
Diurese >> 0,5 ml/kg/h
0,5 ml/kg/h
SSC 2012
RECOMENDAÇÃO FORTE
www.sepsisnet.org
Crit Care Med 2013;41:580-637
Medida Medida dede lactato lactato Medida Medida dede lactato sérico deve ser obtida lactato sérico deve
Medida
Medida dede lactato
lactato
Medida
Medida dede lactato sérico deve ser obtida
lactato sérico deve ser obtida
emem todos os pacientes sépticos ouou com
todos os pacientes sépticos
com
suspeita
suspeita
Pacientes com lactato sérico> 44 mmol/L
Pacientes com lactato sérico>
mmol/L
(>36 mg/dL) devem ser inclusos
(>36 mg/dL) devem ser inclusos nana terapia
terapia
precoce guiada por metas (PVC ee SvO2)
precoce guiada por metas (PVC
SvO2)
RECOMENDAÇÃO FORTE
www.sepsisnet.org
RESSUSCITAÇÃO RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA INICIAL VOLÊMICA INICIAL Objetivo Objetivo dada reposição volêmica deverá ser reposição volêmica deverá
RESSUSCITAÇÃO
RESSUSCITAÇÃO
VOLÊMICA INICIAL
VOLÊMICA INICIAL
Objetivo
Objetivo dada reposição volêmica deverá ser
reposição volêmica deverá ser
aa normalização dos níveis séricos dede
normalização dos níveis séricos
lactato nos pacientes com lactato elevado,
lactato nos pacientes com lactato elevado,
como marcador dede hipoperfusão tecidual.
como marcador
hipoperfusão tecidual.
SSC 2012
RECOMENDAÇÃO FRACA
www.sepsisnet.org
Crit Care Med 2013;41:580-637
28/06/2013 Clearance dede Lactato Clearance Lactato (Lactato atual –– Lactato (Lactato atual Lactato após após 66
28/06/2013
Clearance dede Lactato
Clearance
Lactato
(Lactato atual –– Lactato
(Lactato atual
Lactato após
após 66 h)
h) xx 100
100
Lactato atual
Lactato atual
Pacientes Pacientes emem VMVM ouou com complacência com complacência ventricular diminuída (pré existente) ouou ventricular
Pacientes
Pacientes emem VMVM ouou com complacência
com complacência
ventricular diminuída (pré existente) ouou
ventricular diminuída (pré existente)
com aumento dada pressão intra abdominal
com aumento
pressão intra abdominal
→→ PVC
PVC 1212 aa 1515 mmHg
mmHg
Outras formas dede guiar reposição volêmica:
Outras formas
guiar reposição volêmica:
∆PP
∆PP
Medidas dinâmicas dede fluidorresponsividade
Medidas dinâmicas
fluidorresponsividade
Alterações
Alterações nana microcirculação
microcirculação
Crit Care Med 2013;41:580-637
Pressão Arterial Média Pressão Arterial Média PAM PAM PPmax - PPmin PPM
Pressão Arterial Média
Pressão Arterial Média
PAM
PAM
PPmax - PPmin
PPM
Pressão Arterial Média Pressão Arterial Média PAM PAM PPmax - PPmin PPM ∆∆ PP: PP: PPmax
Pressão Arterial Média
Pressão Arterial Média
PAM
PAM
PPmax - PPmin
PPM
∆∆ PP:
PP: PPmax - PPmin >13%
>13%
PPM
Fluidoresponsividade Curva de Frank-Starling Infusão de volume Respondedor Não respondedor PD 2 VE (PVC / POAP)
Fluidoresponsividade
Curva de Frank-Starling
Infusão de volume
Respondedor
Não respondedor
PD 2 VE
(PVC / POAP)
Westphal G, ISICEM-LA 2007
Fluidorresponsividade Fluidorresponsividade Intestino Fígado Rins Cérebro Coração e pulmões Pré-Carga Chang MC. Monitoring of the critically
Fluidorresponsividade
Fluidorresponsividade
Intestino
Fígado
Rins
Cérebro
Coração e pulmões
Pré-Carga
Chang MC. Monitoring of the critically injured patient. New Horiz, 1999; 7:35-45
Volume Sistólico
28/06/2013 Fluidoresponsividade Curva de Frank-Starling "PVC "PVC CVP PVC // PAOP POAP Westphal G, ISICEM-LA 2007
28/06/2013
Fluidoresponsividade
Curva de Frank-Starling
"PVC
"PVC
CVP
PVC // PAOP
POAP
Westphal G, ISICEM-LA 2007
"PAM
"PAM
Contratilidade xx Starling Contratilidade Starling Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S––112S 112S
Contratilidade xx Starling
Contratilidade
Starling
Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S
Rosenthal MH, CHEST 1999;115:106S––112S
112S
Questões 2009 Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: BB
Resposta correta:
Questões 2011 Questões 2011
Questões 2011
Questões 2011

28/06/2013

Questões 2011 Questões 2011 Resposta correta: AA Resposta correta:
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: AA
Resposta correta:
Prova dede Volume Prova Volume Limites de Tipo de seguran fluido ça Velocida Metas a de
Prova dede Volume
Prova
Volume
Limites
de
Tipo de
seguran
fluido
ça
Velocida
Metas a
de de
serem
infusão
atingida
do
s
fluido
Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337
Prova dede Volume Prova Volume Quando parar? Quando parar? Medir PVC ↓↓ FC, FC, ↑↑ PAm
Prova dede Volume
Prova
Volume
Quando parar?
Quando parar?
Medir PVC
↓↓ FC,
FC, ↑↑ PAm
PAm ee diurese
diurese
Desafio de volume – 500 ml
↑↑ PVC
PVC ee PAPO
PAPO
cristalóides
Não
Não
SvO
SvO 22 >> 65%
65% ouou ↑↑ SvO
SvO 22
PVC elevou mais de 2 cmH2O
Sim
↓↓ Lactato
Lactato
PVC > 5 cmH2O do valor de base
↑↑ concomitante
concomitante dada PAPO
PAPO ee DCDC
Sim
Normovolemia atingida; avaliar
Consumo
Consumo dede OO 22
variáveis clínicas
28/06/2013 Questões 2011 Questões 2011 Resposta correta: AA Resposta correta: Prova dede Volume Prova Volume Limites
Prova Prova dede Volume Volume •PVC •POAP •IVDFVD Limites de segurança; Jean-Louis Vincent and Max Harry
Prova
Prova dede Volume
Volume
•PVC
•POAP
•IVDFVD
Limites de
segurança;
Jean-Louis Vincent and Max Harry Weil Crit Care Med 2006; 34:1333–1337
Questões 2009 Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009

28/06/2013

Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: AA Resposta correta:
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: AA
Resposta correta:
Reposição Volêmica Reposição Volêmica O controle da volemia A meta da Estabelecer no paciente reposição limites
Reposição Volêmica
Reposição Volêmica
O controle
da volemia
A meta da
Estabelecer
no paciente
reposição
limites de
crítico
de fluídos é
segurança
impõe a
tornar o DC
durante a
monitorizaç
adequado
administraç
ão clínica,
as
ão de
hemodinâm
necessidad
volume é
ica e da
es do
crucial;
perfusão
paciente;
tecidual;
86
28/06/2013 Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: AA Resposta correta: Reposição Volêmica Reposição Volêmica O controle
Reposição Volêmica Reposição Volêmica Tratamento Tratamento dodo Choque Choque Reposição volêmica Drogas Vasoativas: Drogas Vasoativas: Drogas
Reposição Volêmica
Reposição Volêmica
Tratamento
Tratamento dodo Choque
Choque
Reposição volêmica
Drogas Vasoativas:
Drogas Vasoativas:
Drogas Inotrópicas:
Drogas Inotrópicas:
agressiva na fase precoce
•• Dopamina:
Dopamina:
•• Dobutamina:
Dobutamina:
do choque contribui para
••
Dopa: 22--55 mcg/kg/min
Dopa:
mcg/kg/min
•• 55--3030 mcg/kg/min
mcg/kg/min
melhora da hipoperfusãoe
••
Beta: 55--1010 mcg/kg/min
Beta:
mcg/kg/min
disfunção orgânica;
•• Inibidores
Inibidores dada
••
Alfa: >> 1010 mcg/kg/min
Alfa:
mcg/kg/min
fosfodiesterase
fosfodiesterase
•• Noradrenalina:
Noradrenalina:
•• Amrinone
Amrinone
••
0,05-
0,05-33 mcg/kg/min
mcg/kg/min
•• Milrinone
Milrinone
Reposição volêmica
agressiva depois da DO
•• Adrenalina
Adrenalina
•• Isoproterenol
Isoproterenol
instalada não é benefíca e
•• Dopexamina
Dopexamina
•• Levosimedan
Levosimedan
tem um grande potencial
(Simdax®)
(Simdax®)
•• Fenilefrina
Fenilefrina
de contribuir para maior
•• Vasopressina
Vasopressina
morbi-mortalidade.
87
Drogas Vasoativas Efeito Cardíaco Efeito Cardíaco Efeito Efeito nana Vasculatura Vasculatura Periférica Periférica Agente Agente Dose
Drogas Vasoativas
Efeito Cardíaco
Efeito Cardíaco
Efeito
Efeito nana Vasculatura
Vasculatura Periférica
Periférica
Agente
Agente
Dose
Dose
FCFC
Contratilida
Contratilida
Vasocontricção
Vasocontricção
Vasodilatação
Vasodilatação
Efeito
Efeito
dede
Dopaminérgico
Dopaminérgico
Dopamina
Dopamina
11--44
1+1+
1+1+
00
1+1+
4+4+
µg/kg/min
µg/kg/min
44--2020
2+2+
22--3+3+
22--3+3+
00
2+2+
µg/kg/min
µg/kg/min
Noradrenalina
Noradrenalina
22--2020 µg/min
µg/min
1+1+
2+2+
4*4*
00
00
Dobutamina
Dobutamina
2.5
2.5--1515
11--2+2+
33--4+4+
00
2+2+
00
µg/kg/min
µg/kg/min
Isoproterenol
Isoproterenol
11--55 µg/min
µg/min
4+4+
4+4+
00
4+4+
00
Epinefrina
Epinefrina
11--2020 µg/min
µg/min
4+4+
4+4+
4+4+
3+3+
00
Fenilefrina
Fenilefrina
2020--200
200
00
00
3+3+
00
00
µg/min
µg/min
Vasopressina
Vasopressina
0.1
0.1
U/min
U/min
00
00
4+4+
00
00
Adaptada de Goldman L, Ausiello D - Cecil: Textbook of Medicine, 22 a Edição.
Questões 2011 Questões 2011
Questões 2011
Questões 2011

28/06/2013

Questões 2011 Questões 2011 Resposta correta: EE Resposta correta:
Questões 2011
Questões 2011
Resposta correta: EE
Resposta correta:
Drogas Vasoativas Drogas Vasoativas Atividade adrenérgica relativa Atividade adrenérgica relativa Atividade Relativa nos Receptores Atividade Relativa
Drogas Vasoativas
Drogas Vasoativas
Atividade adrenérgica relativa
Atividade adrenérgica relativa
Atividade Relativa nos Receptores
Atividade Relativa nos Receptores
Droga
Droga
α1α1
α2α2
β1β1
β2β2
Dopaminérgico
Dopaminérgico
Dobutamina
Dobutamina
++
++
++++
++++
++++
00
Dopamina
Dopamina
++/++
++/++
??
++++
++++
++++
++++
++++
++
Adrenalina
Adrenalina
++++
++++
++++
++++
++++
++++
+++
+++
00
Noradrenalin
Noradrenalin
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+/++
+/++
00
aa
Fenilefrina
Fenilefrina
++/++
++/++
++
??
00
00
++
Rudis et al CCM 24:525, 1996
Pressão Arterial Pressão Arterial Recomenda Recomenda--sese que que todos todos osos pacientes pacientes emem uso uso
Pressão Arterial
Pressão Arterial
Recomenda
Recomenda--sese que
que todos
todos
osos pacientes
pacientes emem uso
uso dede
vasopressores tenham
vasopressores tenham
mensuração
mensuração dada pressão
pressão
arterial dede forma invasiva
arterial
forma invasiva
assim que possível,
assim que possível, sese
esse recurso estiver
esse recurso estiver
presente.
presente.
Recomendação Forte
Crit Care Med 32: 858, 2004
Crit Care Med 32: S455, 2004
Questões 2009 Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: BB Resposta correta:
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: BB
Resposta correta:
Vasopressores Vasopressores Vasopressores estão indicados, durante e após adequada ressuscitação com fluídos, para manter pressão arterial
Vasopressores
Vasopressores
Vasopressores estão indicados,
durante e após adequada
ressuscitação com fluídos, para
manter pressão arterial média:
≥65 mmmm HgHg
≥65
Crit Care Med 32: 858, 2004
Crit Care Med 32: S455, 2004

28/06/2013

VASOPRESSORES VASOPRESSORES Na presença dede hipotensão ameaçadora àà vida Na presença hipotensão ameaçadora vida ee quando
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
Na presença dede hipotensão ameaçadora àà vida
Na presença
hipotensão ameaçadora
vida ee
quando aa reposição volêmica não corrigir aa
quando
reposição volêmica
não corrigir
hipotensão arterial, empregue vasopressores para
hipotensão arterial, empregue vasopressores para
atingir PAM ≥65 mmHg.
atingir PAM ≥65 mmHg.
Assim que houver correção dada hipotensão, inicie aa
Assim que houver correção
hipotensão, inicie
retirada
retirada dodo vasopressor.
vasopressor.
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES VASOPRESSORES 2008: 2008: 2012: 2012: Tanto Tanto aa Noradrenalina Noradrenalina noradrenalina noradrenalina ouou passa aa
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
2008:
2008:
2012:
2012:
Tanto
Tanto aa
Noradrenalina
Noradrenalina
noradrenalina
noradrenalina ouou
passa aa ser
passa
ser aa
dopamina são
dopamina são
droga
droga
vasopressores
vasopressores dede
vasopressora
vasopressora dede
primeira escolha
primeira escolha
primeira escolha
primeira escolha
para corrigir aa
para corrigir
nono choque séptico.
choque séptico.
hipotensão nono
hipotensão
choque séptico.
choque séptico.
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
28/06/2013 VASOPRESSORES VASOPRESSORES Na presença dede hipotensão ameaçadora àà vida Na presença hipotensão ameaçadora vida ee
28/06/2013 VASOPRESSORES VASOPRESSORES Na presença dede hipotensão ameaçadora àà vida Na presença hipotensão ameaçadora vida ee
VASOPRESSORES VASOPRESSORES ADRENALINA: ADRENALINA: Quando necessário uma DVA adicional para Quando necessário uma DVA adicional para
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
ADRENALINA:
ADRENALINA:
Quando necessário uma DVA adicional para
Quando necessário uma DVA adicional para
manutenção dada PAPA adequadamente,
manutenção
adequadamente,
recomenda
recomenda--sese adrenalina.
adrenalina.
RECOMENDAÇÃO FRACA
Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES VASOPRESSORES VASOPRESSINA: VASOPRESSINA: Na dose dede 0,03U/minuto pode ser adicionada àà Na dose 0,03U/minuto pode
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
VASOPRESSINA:
VASOPRESSINA:
Na dose dede 0,03U/minuto pode ser adicionada àà
Na dose
0,03U/minuto pode ser adicionada
noradrenalina, com intuito dede aumentar PAM ouou
noradrenalina, com intuito
aumentar PAM
diminuir dosagem dede NE.
diminuir dosagem
NE.
Não
Não éé recomendada como DVA única ee inicial
recomendada como DVA única
inicial nono
choque séptico.
choque séptico.
Doses maiores que 0,03 aa 0,04U/minuto devem ser
Doses maiores que 0,03
0,04U/minuto devem ser
reservadas como terapia
reservadas como terapia dede salvamento.
salvamento.
RECOMENDAÇÃO NÃO GRADUADA
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N=802 N=802
N=802
N=802
28/06/2013 N=802 N=802
28/06/2013
N=802
N=802
VASOPRESSORES VASOPRESSORES DOPAMINA: DOPAMINA: Dose baixa dede dopamina não deve ser usada Dose baixa dopamina não
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
DOPAMINA:
DOPAMINA:
Dose baixa dede dopamina não deve ser usada
Dose baixa
dopamina não deve ser usada
como proteção renal nono choque séptico.
como proteção renal
choque séptico.
Pode ser utilizada como vasopressor
Pode ser utilizada como vasopressor
alternativo
alternativo àà noradrenalina apenas emem
noradrenalina apenas
pacientes altamente selecionados (baixo
pacientes altamente selecionados (baixo
risco dede taquicardia
risco
taquicardia ee com bradicardia).
com bradicardia).
RECOMENDAÇÃO FORTE
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VASOPRESSORES VASOPRESSORES FENILEFRINA: FENILEFRINA: Não Não éé recomendada recomendada nono tratamento tratamento dodo choque séptico, choque
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
FENILEFRINA:
FENILEFRINA:
Não
Não éé recomendada
recomendada nono tratamento
tratamento dodo choque séptico,
choque séptico,
exceto nas seguintes situações:
exceto nas seguintes situações:
Quando
Quando aa noradrenalina está associada
noradrenalina está associada àà arritmia
arritmia grgrave
ave
ICIC comprovadamente alto com
comprovadamente alto com PAPA persistentemente baixaxa
persistentemente bai
Terapia
Terapia dede salvamento: falha dada combinação noradrenalina
salvamento: falha
combinação noradren
alina ++
dobutamina com vasopressina
dobutamina com vasopressina emem baixas doses, semsem susucesso
baixas doses,
cesso
emem manter PAM adequada.
manter PAM adequada.
RECOMENDAÇÃO FORTE
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VASOPRESSORES VASOPRESSORES Crit Care Med 2013;41:580-637
VASOPRESSORES
VASOPRESSORES
Crit Care Med 2013;41:580-637
Questões 2008 Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008

28/06/2013

Questões 2008 Questões 2008 Resposta correta: AA Resposta correta:
Questões 2008
Questões 2008
Resposta correta: AA
Resposta correta:
Questões 2008 Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008
Questões 2008 Questões 2008 Resposta correta: DD Resposta correta:
Questões 2008
Questões 2008
Resposta correta: DD
Resposta correta:
INOTRÓPICOS INOTRÓPICOS DOBUTAMINA: DOBUTAMINA: Pode ser administrada Pode ser administrada ouou adicionada adicionada àà umum vasopressor
INOTRÓPICOS
INOTRÓPICOS
DOBUTAMINA:
DOBUTAMINA:
Pode ser administrada
Pode ser administrada ouou adicionada
adicionada àà umum
vasopressor nas seguintes situações:
vasopressor nas seguintes situações:
nana presença
presença dede disfunção miocárdica, sugerida por
disfunção miocárdica, sugerida por
pressões dede enchimento elevadas ee DCDC baixo
pressões
enchimento elevadas
baixo
emem situações
situações dede hipoperfusão orgânica àà despeito
hipoperfusão orgânica
despeito
dede sese ter atingido volume intravascular adequado
ter atingido volume intravascular adequado ee
PAM adequada
PAM adequada
RECOMENDAÇÃO FORTE
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Miocardiopatia Séptica Miocardiopatia Séptica Depressão miocárdica Depressão miocárdica reversível reversível associada associada aa sepse sepse Fase
Miocardiopatia Séptica
Miocardiopatia Séptica
Depressão miocárdica
Depressão
miocárdica reversível
reversível associada
associada aa sepse
sepse
Fase aguda do choque séptico
Volume sistólico = 50 ml
Fração de ejeção =
200 ml - 150 ml
= 50%
200
ml
Volume diastólico
final de VE
= 200 ml
Volume sistólico final
de VE
= 150 ml
Fase recuperação do choque séptico
Volume sistólico = 50 ml
Fração de ejeção = 100 ml - 50
ml
= 50%
100
ml
Volume diastólico
final de VE
= 100
ml
Volume sistólico final
de VE
= 50 ml
Parker et al. Ann Intern Med 100:483, 1984
Questões 2009 Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: DD Resposta correta:
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: DD
Resposta correta:
28/06/2013 INOTRÓPICOS INOTRÓPICOS Não Não utilizar utilizar estratégias estratégias dede aumento aumento dodo índice cardíaco aa
28/06/2013
INOTRÓPICOS
INOTRÓPICOS
Não
Não utilizar
utilizar estratégias
estratégias dede aumento
aumento dodo
índice cardíaco aa valores supranormais
índice cardíaco
valores supranormais
predeterminados.
predeterminados.
RECOMENDAÇÃO FORTE
Crit Care Med 2013;41:580-637
INOTRÓPICOS INOTRÓPICOS Crit Care Med 2013;41:580-637
INOTRÓPICOS
INOTRÓPICOS
Crit Care Med 2013;41:580-637
Questões 2009 Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009
Questões 2009 Questões 2009 Resposta correta: EE Resposta correta:
Questões 2009
Questões 2009
Resposta correta: EE
Resposta correta:
Tratamento Tratamento dodo Choque Choque Equipamentos Equipamentos dede Suporte: Suporte: Balão intraórtico Balão intraórtico Circulação Circulação
Tratamento
Tratamento dodo Choque
Choque
Equipamentos
Equipamentos dede
Suporte:
Suporte:
Balão intraórtico
Balão intraórtico
Circulação
Circulação
extracorpórea
extracorpórea
Ventrículo
Ventrículo
artificial
artificial

28/06/2013

Tratamento Tratamento dodo Choque Choque Identificar Identificar oo tipo tipo dodo choque, choque, baseado baseado emem
Tratamento
Tratamento dodo Choque
Choque
Identificar
Identificar oo tipo
tipo dodo choque,
choque,
baseado
baseado emem história clínica,
história clínica,
parâmetros hemodinâmicos
parâmetros hemodinâmicos ee
medidas
medidas dede perfusão tecidual
perfusão tecidual
Tratar
Tratar aa causa
causa dodo choque
choque
Agir rápido ee comcom precisão
Agir rápido
precisão
Tratamento Tratamento dodo Choque Choque Identificar Identificar oo tipo tipo dodo choque, choque, baseado baseado emem
Tratamento
Tratamento dodo Choque
Choque
Identificar
Identificar oo tipo
tipo dodo choque,
choque,
baseado
baseado emem história clínica,
história clínica,
parâmetros hemodinâmicos
parâmetros hemodinâmicos ee
medidas
medidas dede perfusão tecidual
perfusão tecidual
Precocidade
Tratar
Tratar aa causa
causa dodo choque
choque
Agir rápido ee comcom precisão
Agir rápido
precisão
PACOTES PACOTES PACOTES PACOTES 3 horas 6 horas Diagnóstico Bundle de Choque: Coleta de lactato Cateter
PACOTES
PACOTES
PACOTES
PACOTES
3 horas
6 horas
Diagnóstico
Bundle de Choque:
Coleta de lactato
Cateter central
Hemocultura
Vasopressor
ATB em 1 hora
Optimização da
Reposição volêmica
ScvO2
Optimização da PVC
Crit Care Med 2013;41:580-637
Crit Care Med 2013;41:580-637
Tratamento Tratamento dodo Choque Séptico Choque Séptico Bundle Bundle dede Choque: Choque: Bundle dede Ressuscitação: Bundle
Tratamento
Tratamento dodo Choque Séptico
Choque Séptico
Bundle
Bundle dede Choque:
Choque:
Bundle dede Ressuscitação:
Bundle
Ressuscitação:
Vasopressores (caso não haja
Vasopressores (caso não haja
Dosagem dede lactato
Dosagem
lactato
resposta
resposta àà reposição volêmica
reposição volêmica
Coleta
Coleta dede hemoculturas antes dodo ATB
hemoculturas antes
ATB
inicial) inicial)
Administração
Administração dede ATB
ATB dede amplo
amplo
SeSe choque séptico ouou lactato
choque séptico
lactato >> 44
espectro EVEV
espectro
mmol/L, medir PVC ((>> 88 mmHg)
mmol/L, medir PVC
mmHg) ee
Reposição volêmica com 3030 ml/kg
Reposição volêmica com
ml/kg dede
ScvO2
ScvO2 ((>> 70%)
70%)
cristalóides
cristalóides emem pacientes com
pacientes com
Clearance dede lactato
Clearance
lactato
hipotensão e/ou lactato
hipotensão e/ou lactato >> 44 mmol/L
mmol/L
1 st 3 h of identification of severe sepsis
1 st 6 h of identification of SS
28/06/2013 Tratamento Tratamento dodo Choque Choque Identificar Identificar oo tipo tipo dodo choque, choque, baseado baseado
OBRIGADA
OBRIGADA

28/06/2013