ARTRITE REUMATOIDE

INTRODUÇÃO
• A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica cuja
apresentação clínica característica está no envolvimento das
articulações. É insidiosa e frequentemente resulta em deformidades.
• Curso intermitente (remissão e atividade), porém com lesão tecidual
progressiva.
• Afeta a membrana sinovial (sinovite) e a cartilagem que reveste
articulações diartrodiais.
• Pode levar à destruição cartilaginosa, erosão óssea com consequente
deformidade articular.
EPIDEMIOLOGIA
• Presente em todo o mundo, porém menos prevalente na África e Ásia.
• Maior impacto em índios nativos da América do Norte.
• Prevalência no Brasil de 1%.
• Predomina entre 25-55 anos de idade.
• Mais prevalente no sexo feminino (3:1), diminuindo após os 65 anos.
• Tabagismo é o fator de risco mais bem estabelecido, principalmente se
associado a “soropositividade” (fator reumatoide ou anti-CCP positivos).
• Outros fatores de risco: sílica, asbesto e madeira (exposição ocupacional).
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
• Forte associação com HLA-DRB1 (HLA-DR4).
• A presença do marcador genético pode estar relacionada à gravidade
do quadro (artrite mais erosiva).
• Parente de 1º grau com AR aumenta suas chances de 2-10 em
adquirir a doença.
PATOGÊNESE
• Sinovite: inflamação das membranas sinoviais - lesão histológica básica da
AR, levando a todos os eventos destrutivos articulares.
• Tipos de articulação do organismos humano:
• Sinartrodiais: “fixa”, tecido cartilaginoso. Ex: suturas do crânio.
• Anfiartrodiais: “mobilidade relativa”, tecido fibrocartilaginoso. Ex: sínfise púbica.
• Diartrodiais ou sinoviais: “móveis”, membrana sinovial. Ex: união entre ossos longos.
• Membrana sinovial: tecido especializado que reveste a porção interna dos
espaços articulares em articulações diartrodiais, com células que produzem
líquido incolor, transparente e viscoso (Líquido Sinovial), que facilita o
deslizamento das superfícies articulares cartilaginosas.
PATOGÊNESE
• Pannus: tecido inflamatório sinovial (sinovite) em proliferação.
Espécie de manto que recobre as estruturas intra-articulares lesando
por contiguidade tecidos vizinhos (cartilagem articular e tecido
ósseo).

HLA-DRB1 MHC II APC’s TCD4+ Resposta imunológica Aumenta TCD4+

Atacam a sinóvia Produção de anticorpos (IgM, IgG) Proliferação de Cel B

Mediadores pró-inflamatórios (IL1, TNF-α, IL6, colagenases, metaloproteinases)

PANNUS
PATOGÊNESE
• A AR regride em casos de imunodepressão do HIV (dependência de
TCD4+).
• As células B produzem anticorpos como Fator Reumatoide e anti-
CCP).
• Leucotrieno B4 e componentes do complemento (C3a, C5a) atraem
neutrófilos, que se concentram no líquido sinovial. De tal maneira que
a análise do liquido sinovial durante a atividade da doença revela
baixo níveis de complemento e aumento de neutrófilos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Doença insidiosa.
• Queixas intermitentes de dor e rigidez articular.
• Sintomas constitucionais: fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia.
• Com a evolução (semanas a meses): artrite simétrica das pequenas
articulações das mãos e dos punhos (forma clássica!).
• Nos pés: metatarsofalangianas.
• São preservadas as interfalangianas distais e as pequenas articulações
dos pés (artrite psoriásica ou osteoartrite).
• Febre acima de 38º é incomum: infecções associadas.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS
• Principal causa de óbito em portadores de AR: doenças cardiovasculares
(doença coronariana e ICC), pois o estado inflamatório crônico induz
aterosclerose acelerada, como também acontece no LES. (inflamação
crônica/estresse oxidativo/radicais livres/oxidação dos lipídios
circulantes/estrias gordurosas/placas de ateroma).
• Osteoporose em 30-50% dos pacientes (IL1,IL6,TNFα estimulam
osteoclastos). Imobilização prolongada (limitação funcional) e terapêutica
com glicocorticoides contribuem.
• Maior incidência de linfoma (Linfoma Difuso de Grandes Células B)
relacionado a altos níveis de atividade da doença e/ou Síndrome Felty.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
• Dor articular – principal sintoma (fibras nociceptivas na cápsula articular).
• Aumento do volume articular – principal sinal (acúmulo de líquido sinovial +
hipertrofia da sinóvia + espessamento da cápsula).
• Com a progressão da doença, fibrose, anquilose e atrofia muscular levam a
deformidades permanentes.
• Sequência de acometimento das articulações:
• Mãos (metacarpofalangianas e interfalangianas proximais)
• Pés (metatarsofalangianas)
• Punhos
• Joelhos
• Cotovelos
• Tornozelos
• Quadril
• Ombros
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
• Articulações temporomandibulares (ATM) são afetadas com menos
frequência.
• Articulações cricoaritenoides são afetadas raramente.
• Se restringe à coluna cervical superior. Não afeta coluna lombar ou torácica
nem causa sacroileíte, como nas espondiloartropatias.
• Rigidez articular matinal. Se > 1h sugere artropatia inflamatória. Quanto >
a duração da rigidez > a intensidade do processo inflamatório.
• Calor local, principalmente nas grandes articulações.
• Eritema é incomum. Se presente sugere artrite infecciosa ou induzida por
cristais (gota, pseudogota).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Mãos)
• Tumefação das interfalangianas proximais (achado mais comum).
Ocorre de forma simétrica.
• Frouxidão dos tecidos moles nas metacarpofalangianas leva ao desvio
ulnar dos dedos (clássico). Concomitante com luxações e
proeminência óssea nas metacarpofalangianas e interfalagianas
proximais.
• Deformidade em “pescoço de cisne”.
• Deformidade em “abotoadura” ou “boutonnière”.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Punhos)
• Comprometimento simétrico dos movimentos de flexão e extenção.
• Punhos em “dorso de camelo”: deformidade junto as MCF.
• Síndrome do túnel do carpo: compressão do nervo mediano contra o
ligamento transverso do carpo devido a hipertrofia sinovial, levando a
parestesia.
• Como avaliar: Manobras de Tinel (percussão) e Phalen (flexão
forçada). Queixas de dor ou parestesia são sinais positivos.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Joelhos)
• “Sinal da Tecla”: flutuação patelar indica líquido sinovial em excesso.
• “Cisto de Baker”: bolsa que invade os planos musculares da
panturrilha. Pode simular uma TVP, principalmente se roto (dor,
edema local).
• Se o portador de AR desenvolver sintomas sugestivos de TVP deve-se
investigar o Cisto de Baker (USG-Doppler).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Pés)
• Subluxação plantar da cabeça dos metatarsos (dor, dificuldade para
caminhar e com calçados).
• Roeminências ósseas levam a erosões plantares (traumatismo de
repetição).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Coluna
Cervical)
• Grave e pode levar ao óbito.
• Subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2) ocorrem em menos de 10%.
Espaço entre o processo odontoide e o arco do atlas > 3 mm.
• Pacientes com subluxação atlantoaxial normalmente não se queixam
de fortes dores no pescoço.
• Pacientes com subluxação atlantoaxial assintomática podem
desenvolver, após pequenos traumatimos, compressão medular alta
(tetraparesia ou tetraplegia), paralisia diafragmática, compressão das
artérias vertebrais, insuficiência respiratória e vertebrobasilar
(vertigens + síncope).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Cotovelos)
• Contratura em flexão (posição antálgica).
• Raramente: encarceramento dos nervos radial e ulnar =
mononeuropatias periféricas compressivas (“mão em garra”-ulnar,
“mão caída”-radial).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Ombros)
• Fazes tardias da doença, quando presente.
• Dor e limitação.
• Grandes cistos sinoviais.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES
(Cricoaritenoides)
• Seu envolvimento é incomum.
• Quando presente gera rouquidão, disfagia e dor na região anterior do
pescoço.
• Abdução e adução das cordas vocais.
• Em casos raros: adução permanente das cordas vocais levando à
insuficiência respiratória com estridor (corticoide sistêmico e
traqueostomia).
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES (Sacroilíacas e
Temporomandibulares)
• Sacroilíacas: erosões e osteopenia em casos avançados.
• Temporomandibulares: pouca expressão clínica, podendo levar à dor
à abertura da boca. Pode ser confundida com distúrbios inflamatórios
do ouvido médio.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
• Trata-se de uma doença sistêmica, logo, além dos sintomas articulares
e constitucionais, pode acometer outros órgãos e tecidos.
• As manifestações extra-articulares são observadas em indivíduos com
altos títulos de fator reumatoide e anti-CCP.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Cutâneas)
• Nódulos reumatoides subcutâneos:
• Derivam de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinoide e
proliferação fibroblástica circulante.
• Ocorrem em 20 a 30% dos pacientes com FR+.
• Refletem o nível de atividade da doença.
• Nódulos + FR- = investigar gota trofosa crônica.
• Localizados normalmente nos cotovelos, mãos, pés e calcâneo. Pode ocorrer
na região occipital e podem ser internos (pleura, meninge).
• Indolores e assintomáticos, mas podem romper e infeccionar.
• Alguns pacientes tratados com Metotrexate aumentam o número de nódulos.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Cutâneas)
• Vasculite:
• Pode ser de dois tipos: cutânea leucocitoclástica (infartos acastanhados nas
unhas e poupas digitais) e necrosante (pequenas e médias artérias).
• A vasculite necrosante pode evoluir para uma vasculite necrosante sistêmica,
comprometendo vários órgãos e tecidos.
• Acomete mais pacientes brancos com altos títulos de FR e anti-CCP.
• Há consumo de complemento.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Oftalmológicas)
• Síndrome de Sjögren: ocorre de 20-30% dos casos. Pode haver lesão
da córnea com ressecamento dos olhos (ceratoconjuntivite seca).
• Episclerite: eritema localizado e dor no olho.
• Esclerite: mais dolorosa e pode reduzir a acuidade visual. Se evoluir
com adelgaçamento da esclera permitindo visualizar a vascularização
de cor azul da coroide é chamada escleromalácia perfurante.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Pulmonares)
• Derrame pleural:
• Exudato.
• Complemento está baixo, mas normal no soro.
• Leucócitos < 5000.
• FR presente.
• Níveis de glicose acentuadamente baixos.
• Nódulos reumatoides no parênquima:
• Concomitante com soropositivos, sinovite generalizada e nódulos em outras
localizações.
• Normalmente assintomáticos. Únicos ou múltiplos.
• Podem infectar e formar cavidades.
• Podem romper para o espaço pleural e formar pneumotórax ou fístula
broncopleural.
• Podem sofrer calcificações.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Pulmonares)
• Fibrose intersticial difusa:
• Áreas de pneumonia e faveolamento.
• TC de alta resolução (30%)
• Geralmente sexo masculino com altos títulos de FR
• Pode levar a redução da capacidade pulmonar.
• Bronquiolite obliterante com organização pneumônica (BOOP):
• Sinal de mal prognóstico
• Comum em pacientes que fizeram uso de D-penicilamina ou sais de ouro para o
tratamento da AR.
• Síndrome de Caplan:
• nódulos pulmonares reumatoides + pneumoconiose
• OBS: nódulo pulmonar isolado em paciente com AR sempre deve levar à
suspeita de CA de pulmão.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Cardíacas)
• Pericardite:
• Manifestação muito comum
• Assintomática na maioria dos casos, mas demonstrada em 50% deles
• Ocorre em soropositivos com nódulos subcutâneos
• Em casos de derrame pericárdico, a bioquímica revela aumento de proteínas e LDH,
diminuição da glicose, presença de FR e imunocomplexos (idêntico ao derrame pleural
reumatoide)
• Nódulos reumatoides no miorcárdio:
• Podem surgir no miocárdio ou nas válvulas
• Pode levar a distúrbios de condução, arritmias e insuficiência valvar
• A vasculite pode afetar as coronárias e levar a IAM (raro)
• A inflamação sistêmica crônica aumenta o risco cardiovascular, levando a
aterosclerose acelerada e suas complicações (IAM, AVC, ICC)
• As doenças cardiovasculares crônicas são a principal causa de óbito na AR
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Neurológicas)
• Membrana sinovial em proliferação causa compressão neural =
neuropatias periféricas compressivas: síndromes do túnel do carpo e
do tarso.
• Vasculite reumatoide dos vasa nervorum leva a mononeurite múltipla
(perda sensitiva de uma ou mais extremidades). Queda do punho ou
do pé.
• Vasculite cerebral e nódulos reumatoides nas meninges, porém o SNC
é normalmente poupado.
• Subluxação atlantoaxial pode levar a neuropatia cervical compressiva
com risco de paralisia diafragmática com tetraparesia ou tetraplegia.
MANIFESTAÇÕES EXTRE-ARTICULARES
(Renais)
• Nefropatia membranosa associada ao uso de D-penicilamina, sais de
ouro e AINEs.
• AINEs ainda podem levar a IRA pré-renal, necrose tubular aguda e
nefrite intersticial.
• Glomerulonefrite mesangial causada pela doença, cursando com
microalbuminúria.
• Amiloidose AA que pode levar à síndrome nefrótica.
• Vasculite renal.
DIAGNÓSTICO
• 80% do dano articular causado pela AR se estabelece nos dois primeiros
anos de atividade da doença.
• Critérios diagnósticos ACR-EULAR (2010).
• População alvo:
• Qualquer indivíduo que apresente atrite em pelo menos uma articulação.
• Essa artrite não pode ser explicada por outra doença.
• Com 6 ou mais pontos no ACR-EULAR o paciente é classificado como
portador de AR.
• A exigência de que a artrite esteja presente há pelo menos seis semanas é
para excluir síndromes articulares por outras causas, principalmente virais.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO (Marcadores Sorológicos)
• Fator reumatoide:
• Autoanticorpo IgM (às vezes IgA ou IgG) que ataca a porção Fc das IgG.
• Presente em 70-80% dos adultos com a doença.
• Seu resultado negativo não descarta o diagnóstico (20-30% são soronegativos).
• Problema: baixa especificidade. Diversas outras condições estimulam a produção de
FR.
• Positivo em 1-5% da população saudável (10-20% após os 65 anos).
• Pode aparecer transitoriamente após vacinação ou hemotransfusão.
• Se positivo no indivíduo com quadro clínico, fortalece o diagnóstico.
• Possui valor prognóstico: relação entre os títulos de FR e manifestações extra-
articulares.
• Doença soropositiva é mais agressiva.
DIAGNÓSTICO (Marcadores Sorológicos)
• Anticorpo anti-CCP (antipeptídeos citrulinados cíclicos):
• Pertence à família dos Anticorpos Antipeptídeos Citrulinados (ACPA).
• Tabagismo aumenta as taxas de citrulinização.
• Vantagem: alta especificidade (95%).
• Se positivo, artrites indiferenciadas têm maiores chances de serem AR.
• Relacionado ao prognóstico: quanto maiores os níveis séricos mais agressiva a
doença.
• FR e anti-CCP não devem se usados para monitorar a resposta ao
tratamento, pois a variação da atividade da doença não se relaciona
consistentemente com a variação dos seus títulos.
• Outros autoanticorpos podem estar presentes na AR: FAN e ANCA, em 30%
dos casos.
DIAGNÓSTICO (Marcadores de Fase Aguda)
• VHS (Velocidade de Hemossedimentação): está aumentada
• Proteína C reativa (PCR): está aumentada
• Anemia de doença crônica: costuma se observada e sua gravidade é
proporcional à atividade da doença.
• Trombocitose e leucocitose
• Leucopenia: secundária ao uso de medicações
• Neutropenia + esplenomegalia em doença de longa data, pensar em
Síndrome Felty.
• Eosinofilia: achado inespecífico em pacientes gravemente enfermos.
DIAGNÓSTICO (Artrocentese)
• Não é essencial para o diagnóstico, mas pode ser útil para descartar
artropatia induzida por cristais e artrite séptica.
• A análise do líquido sinovial revela:
• Aspecto turvo
• Viscosidade reduzida
• Concentração normal ou baixa de glicose
• Leucócitos entre 5000 e 50.000/µL (osteoartrite <2000/µL).
• FR e anti-CCP geralmente positivos.
• Compemento (C3, C4) reduzidos.
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
• Início: aumento de volume das partes moles derrame articular (aumento do espaço sinovial).
• Em semanas: osteopenia justarticular.
• Em meses: perda da cartilagem articular diminuição do espaço sinovial), cistos subcondrais e
erosões ósseas marginais.
• Quadros avançados: anquiloses e subluxações.
• A radiografia ajuda a:
• Estimar a extensão da doença
• Monitorar o efeito do tratamento
• Avaliar a necessidade de cirurgia
• Nenhum achado na radiografia é específico para AR.
• O exame radiográfico não faz parte dos critérios de classificação.
• Outros exames tem sido usados: RNM (edema da medula óssea justarticular) e USG (operador
dependente).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Em poliartrites de início recente: possibilidades de síndromes virais
autolimitadas (parvovírus, Hepatites B e C, rubéola, Epstein-Barr).
• LES
• Artrite psoriásica
• Artrite reativa
• Gota trofosa crônica
• Hipotiroidismo
• Espondiloartrites
• Doença de Sjögren
PROGNÓSTICO
• 50% se tornam inaptos para o trabalho após 10 anos de doença.
• Fatores de pior prognóstico:
• + de 20 articulações acometidas
• Aumento importante de VHS
• Erosões ósseas na radiografia
• Presença de nódulos reumatoides
• Altos títulos de FR e anti-CCP
• Inflamação persistente
• Idade avançada no início da doença
• Alelos do HLA com epítopo compartilhado (HLA-DRB1)
• Esperança de vida se reduz de 3-7 anos.
• Principal causa de morte atual: doenças cardiovasculares.
TRATAMENTO
• Colocar a doença em remissão ou em menor grau de atividade
possível.
• Deve ser precoce (início após o diagnóstico) e agressivo (usar
DMARD).
• Deve ser reavaliado em intervalos curtos (3-5 semanas).
• Deve ser individualizado (menor custo e toxicidade).
• Sucesso na remissão da doença atual é de 40-50%.
TRATAMENTO (Medidas gerais)
• Acompanhamento multidisciplinar (apoio psicológico).
• Parar de fumar/evitar fumantes.
• Repouso articular (talas).
• Uso preventivo de colar cervical quando indícios de subluxação
atlantoaxial (viagens de carro, ônibus, metrô).
• Fisioterapia; fortalecimento da musculatura, postura, relaxamento,
condicionamento físico, movimento das articulações.
• Vacinação: antipneumocócica (5/5 anos), anti-influenza (anualmente)
e hepatite B (em terapias com drogas hepatotóxicas)
TRATAMENTO (Farmacológico)
• Analgésicos:
• Paracetamol 1-3 g/dia
• AINEs:
• Não alteram o curso da doença
• Tratamento sintomático
• Uso prolongado deve ser evitado (efeitos colaterais - gastro e nefrotoxicidade,
risco cardiovascular)
• Inibidor da COX2: Nimesulida 100mg 2xdia ou Cetoprofeno 1-3 mg/dia.
TRATAMENTO (Farmacológico)
• Glicocorticoides
• Rápido alívio sintomático na maioria dos pacientes
• Serve de ponte até o início da ação dos DMARDs
• Controle de surtos agudos (flares) em usuários de DMARD
• A longo prazo podem retardar a progressão erosões ósseas.
• Uso prolongado deve ser evitado (efeitos colaterais)
• Em manifestações sistêmicas com risco de morte – pulsoterapia com altas doses de
metilprednisona.
• No caso de artrite limitada a poucas articulações – injeções intra-aticulares de depósito
(triancinolona). Descartar artrite séptica.
• Evitar o uso sem uma DMARD
• Utilizar a menor dose possível
• Prednisona 5 a 15 mg/dia (ideal não exceder 10 mg/dia) ou Deflazacort 6-25 mg/dia
• Se usar glicocorticoide por mais de 3 meses, fazer profilaxia da osteoporose (bifosfonado +
cálcio + vitamina D)
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs (Dorgas Antirreumáticas Modificadoras da Doença):
• Atrasam ou evitam lesões estruturais induzidas pela AR
• Droga de escolha: Metotrexate
• 6-12 semanas para alcançar o benefício terapêutico
• Até 2/3 dos pacientes tem melhora clínica com essas drogas acompanhada de
melhoras sorológica e radiológica
• Ausência de resposta ou desenvolvimento de toxicidade a uma DMARD não
contraindica a classe como um todo.
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Convencionais – METOTREXATE (Hytas®)
• Droga de 1ª escolha na AR
• Ação mais rápida que as demais DMARDs
• Mecanismo de ação: inibição da diidrofolato redutase
• Baixo custo
• Associação com qualquer DMARD, convencional ou biológica
• Efeitos adversos: estomatite, intolerância gastrintestinal, hepato e nefrotoxicidade,
pneuminite por hipersensibilidade e mielotoxicidade.
• Risco de infecções aumentado (Herpes Zoster)
• Suplementação de ácido fólico ou ácido folínico reduz a sua toxicidade
• Contraindicado na gravidez
• Dose inicial 7,5 mg/semana, pode incrementar 2,5 mg/semana até a dose máxima
de 25 mg/semana.
• Pode ser administrado por via SC ou IM para reduzir a toxicidade GI
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Convencionais – LEFLUNOMIDA (Arava®)
• Inibidor da síntese de pirimidinas
• Eficácia e início de ação similar ao MTX
• Dose de 10-20 mg/dia por via oral
• Efeitos adversos: diarreia (principal), alopecia, leucopenia, hepatotoxicidade,
HAS e neuropatia periférica
• Contraindicada na gestação
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Convencionais – CLOROQUINA e HIDROXICLOROQUINA
(Antimaláricos)
• Eficácia menor que o MTX e Leflunomina em mono terapia.
• Efeito adverso: toxicidade retiniana (dose dependente), menor com a
hidroxicloroquina (de escolha), intolerância GI e hiperpigmentação cutânea.
• Doses: 200-400 mg/dia (hidroxicloroquina) e 250 mg/dia (cloroquina)
• Atualmente sabe-se que os antimaláricos não reduzem a progressão das
erosões ósseas, sendo mais usadas na associação ao MTX.
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Convencionais – SULFASSALAZINA (Azulfin®)
• Sulfapiridina + ácido 5-aminossalicílico (5-ASA)
• Dose: 0,5-3 g/dia em duas tomadas por VO
• Efeitos adversos: hipersensibilidade à sulfa, cefaleia, intolerância GI,
granulocitopenia (raro), anemia hemolítica em portadores da deficiência da
G6PD (raro)
• Reduz a progressão radiográfica das erosões ósseas da AR
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Convencionais – menos utilizadas atualmente
• Sais de ouro
• Formas injetáveis aurotiomalato e aurotioglicose
• Dose: 10-50 mg/semana IM até dose cumulativa de 1 g
• Forma oral: auranofin 3 mg VO 12/12h
• Efeitos adversos: intolerância GI, dermatite, glomerulopatia e mielotoxicidade
• D-penicilamina
• Já foi a 2ª dose mais usada na AR
• Atualmente só é usada na Doença de Wilson
• Dose: 25-750 mg/dia VO
• Teratogênica
• Minociclina
• Dose de 100 mg 2x/dia (evidências inconsistentes na efetividade para AR)
• Efeito adverso: hiperpigmentação cutânea se usada por mais de 2 anos
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Biológicos
• Proteínas recombinantes, sintetizadas por engenharia genética, capazes de
neutralizar citocinas solúveis específicas ou seus receptores.
• Principais classes atuais:
• Agentes anti-TNF-alfa
• Bloqueadores do receptor de IL1
• Bloqueadores do receptor de IL6
• Análogos do CTLA-4 (inibidor de linfócitos T)
• Neutralizadores de CD20 (marcador de superfície de linfócito B)
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Biológicos - Agentes anti-TNF-alfa
• Drogas:
• Infliximab (Remicade®)
• Adalimumab (Humira®)
• Golimumab (Simponi®)
• Certolizumab pegol (Cimzia®)
• Etanercep (Enbrel®)
• Controlam os sinais e sintomas da inflamação e reduzem a progressão radiográfica
da doença
• Seu emprego preferencial é em esquemas de associação ao MTX
• Efeitos adversos: infecções oportunistas, reativação de TB latente e indução de
anticorpos anti-DNA.
• Jamais deve-se associar dois agentes anti-TNF-alfa ao mesmo tempo devido o risco
de infecções fulminantes. Também não devem ser associados a outros biológicos.
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Biológicos – Bloqueadores do Receptor de IL-1
• Droga:
• Anakinra (Kineret)
• Emprego reduzido na AR. Poucos benefícios.
• Eficaz em outras doenças: doença inflamatória multissistêmica neonatal,
Sindrome de Muckle-Wells, urticária familiar fria e Doença de Still.
• Deve ser realizada a prova tuberculínica (PPD) antes da prescrição.
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Biológicos – Análogos do CTLA4
• Droga:
• Abatacept (Orencia®)
• Boqueador da co-estimulação das células T
• Interfere nos passos iniciais da resposta imune celular
• Droga de associação ao MTX e Leflunomida
• Reduz a atividade da doença e atrasa o surgimento de erosões ósseas.
• Efeito adverso: risco aumentado de infecções
• Fazer teste tuberculínico antes da prescrição
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Biológicos – Neutralizadores do CD20
• Droga:
• Rituximad (Mabthera®)
• Promove depleção de linfócitos B
• Droga de associação ao MTX em pacientes refratários à monoterapia e que
também não respondem a dois agentes anti-TNF-alfa
• Efeitos terapêuticos maiores em pacientes com FR+
• Efeitos adversos: reações leves/moderadas durante a infusão e risco de
leucoencefalopatia multifocal progressiva
• Não se orienta prova tuberculínica
TRATAMENTO (Farmacológico)
• DMARDs Biológicos – Pequenas Moléculas Inibidoras
• Droga:
• Tofacitinib (Xeljanz®)
• De uso oral
• Promovem inibição da células imunes, linfócitos B e T
• Efeitos colaterais: aumento de infecções, hepato e nefrotoxicidade,
neutropenia e hipercolesterolemia
TRATAMENTO (Farmacológico)
• Imunossupressores
• Drogas:
• Azatioprina
• Ciclofosfamida
• Ciclosporina
• clorambucil
• Menor emprego na AR após advento das DMARDs
TRATAMENTO (Cirúrgico)
• Em casos de dor articular intratável e deformidades incapacitantes
• Sinovectomia e tenossinovectomia: punho, cotovelo e
metacarpofalangianas.
• Artrodese: subluxação antlantoaxial grave
• A sinovectomia não retarda a destruição óssea
• Artroplastias totais
• Deve-se levar em conta a capacidade funcional do paciente, ou seja,
após a cirurgia ele deve ser capaz de executar tarefas antes não
possíveis.
SÍNDROME DE FELTY
• Esplenomegalia + neutropenia (neutrófilos <2000/µL) em portadores
de AR.
• Pode cursar com anemia, trombocitopenia, febre, hepatomegalia e
adenomegalia.
• Ocorre em fases tardias da AR, risco em torno de 1%
• O principal problema são as infecções bacterianas recorrentes
• Tratamento: MTX e glicocorticoides em caso de refratariedade
(cuidado com infecções)
• Em caso de refratariedade: esplenectomia