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CARTA DE ORIENTAO AO BENEFICIRIO

Prezado (a) Beneficirio (a),

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), instituio que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistncia sade, e tem como misso defender o interesse pblico
vem, por meio desta, prestar informaes para o preenchimento da DECLARAO DE SADE.

O QUE A DECLARAO DE SADE?

o formulrio que acompanha o Contrato do Plano de Sade, onde o beneficirio ou seu


representante legal dever informar as doenas ou leses preexistentes que saiba ser portador ou
sofredor no momento da contratao do plano. Para o seu preenchimento, o beneficirio tem o
direito de ser orientado, gratuitamente, por um mdico credenciado/referenciado pela operadora. Se
optar por um profissional de sua livre escolha, assumir o custo desta opo.

Portanto, se o beneficirio (voc) toma medicamentos regularmente, consulta mdicos por problema
de sade do qual conhece o diagnstico, fez qualquer exame que identificou alguma doena ou leso,
esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENA OU LESO.

AO DECLARAR AS DOENCAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA


SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:

A operadora NO poder impedi-lo de contratar o plano de sade. Caso isto ocorra, encaminhe a
denncia ANS.
A operadora dever oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que um acrscimo no valor da mensalidade, pago ao plano
privado de assistncia sade, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, aps os
prazos de carncias contratuais.
No caso de CPT, haver restrio de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI,
unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia,
ressonncia, endoscopia etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados doena ou leso declarada,
at 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Aps o perodo mximo de 24 meses da
assinatura contratual, a cobertura passar a ser integral de acordo com o plano contratado.
NO haver restrio de cobertura para consultas mdicas, internaes no cirrgicas, exames e
procedimentos que no sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados doena ou leso
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carncias estabelecidas no contrato.
No caber alegao posterior de omisso de informao na Declarao de Sade por parte da
operadora para esta doena ou leso.
AO NO DECLARAR AS DOENAS E/OU LESES QUE O BENEFICIRIO SAIBA
SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAO:

A operadora poder suspeitar de omisso de informao e, neste caso, dever comunicar


imediatamente ao beneficirio, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo
administrativo junto ANS, denunciando a omisso da informao.
Comprovada a omisso de informao pelo beneficirio, a operadora poder RESCINDIR
o contrato por FRAUDE e responsabiliz-lo pelos procedimentos referentes a doena ou leso
no declarada.
At o julgamento final do processo pela ANS, NO poder ocorrer suspenso do atendimento
nem resciso do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denncia ANS.

ATENO!
Se a operadora oferecer reduo ou iseno de carncia, isto no significa que dar cobertura
assistencial para as doenas ou leses que o beneficirio saiba ter no momento da assinatura
contratual. Cobertura Parcial Temporria - CPT - NO carncia! Portanto, o beneficirio no
deve deixar de informar se possui alguma doena ou leso ao preencher a Declarao de Sade!

*Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse o


Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS no endereo eletrnico: www.ans.gov.br -
Perfil Beneficirio.

Em caso de dvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
pgina da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficirio.

_______________________________________ _______________________________________
Assinatura do Beneficirio Assinatura do Intermedirio

Nome _____________________________________ Nome _____________________________________

CPF ______________________________________ CPF ______________________________________

__________________________, ____/____/_____ __________________________, ____/____/_____


(local) (data) (local) (data)
DECLARAO DE SADE

Identificao:

Nome:________________________________________________Data de Nasc.:____/____/_____

Grau de Parentesco: Titular Esposo (a) Companheiro (a)


Filho (a) Enteado (a) Agregado (a)

Instrues Gerais:

1. O objetivo da Declarao de Sade registrar as informaes sobre as doenas ou leses


que o (a) Sr(a.) saiba ser portador(a) ou sofredor(a), e das quais tenha conhecimento, no
momento da contratao ou adeso contratual, em relao a si mesmo ou a qualquer de
seus dependentes.
2. A Declarao de Sade deve ser devidamente preenchida, datada e assinada pelo
beneficirio ou seu representante legal, no caso de beneficirio menor de 18 anos ou
incapaz. Todas as pginas da declarao de sade devem ser rubricadas.
3. O (A) Sr(a.) tem o direito de preencher a Declarao de Sade mediante entrevista qualificada
orientada por um mdico indicado pela Unimed Grande Florianpolis, sem qualquer nus, ou
pode optar por um profissional de sua livre escolha, desde que assuma o nus financeiro.
4. Para fins da legislao vigente, em cumprimento ao que determina os incisos I e II. Do art. 10,
da RN n 162 de 17/10/2007, considera-se:

Cobertura Parcial Temporria (CPT), aquela que admite, por um perodo


ininterrupto de at 24 meses, a partir da data da contratao ou adeso ao plano privado
de assistncia sade, a suspenso da cobertura de Procedimentos de Alta
Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que
relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas pelo
beneficirio ou seu representante legal.

Agravo; qualquer acrscimo no valor da contraprestao paga ao plano privado de


assistncia sade, para que o beneficirio tenha direito integral cobertura
contratada, para doena ou leso preexistente declarada, aps os prazos de carncias
contratuais, de acordo com as condies negociadas entre a operadora e o beneficirio.
5. Havendo declarao de doena ou leso preexistente, o(a) Sr(a.) ficar em Cobertura Parcial
Temporria (CPT) por um perodo ininterrupto de 24 meses, a partir da data da contratao ou
adeso ao plano de sade. Neste perodo, haver a suspenso da cobertura de Procedimentos
de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirrgicos, desde que
relacionados exclusivamente s doenas ou leses preexistentes declaradas.
6. Nenhuma cobertura poder ser negada ao (a.) Sr(a.) para doenas ou leses preexistentes no
declaradas at a publicao pela ANS de deciso favorvel operadora, ou seja, confirmando
que o (a) Sr(a.) omitiu a(s) doena(s) ou leso(es) no preenchimento desta declarao.
Tambm no haver suspenso ou reciso unilateral do contrato at a publicao pelo rgo
regulador de deciso confirmando a omisso de doena ou leso preexistente no
preenchimento desta declarao.
7. Sendo o julgamento final favorvel operadora, apenas poder ser excludo o beneficirio que
foi parte no processo administrativo. No caso de o excludo ser o titular, este poder transferir
a titularidade a um dos dependentes ou permanecer somente como responsvel financeiro, no
sendo mais beneficirio do plano contratado.
8. No haver anlise de doena ou leso preexistente nos seguintes casos:

Contratos coletivos empresariais com 30 ou mais beneficirios, desde que a


vinculao ocorra em at 30 (trinta) dias da celebrao do contrato ou em at 30
(trinta) dias da vinculao do titular pessoa jurdica Contratante.

Na migrao de contratos desta Operadora, anteriores a Lei 9656/98 e em vigncia


h 5 (cinco) anos ou mais.
9. Em caso de adaptao de contrato sero observadas as condies e prazos estabelecidos nos
artigos 3 e 4 da CONSU de n 4 de 03/11/1998, na forma a seguir:

No ser passvel de cobertura parcial temporria o contrato em vigor h 5(cinco)


anos ou mais e os contratos que no possuem clusula de excluso de doenas e
leses preexistentes;

Os contratos em vigor h menos de 5 (cinco) anos, que possuam clusula de


excluso de doenas ou leses preexistentes, so passveis de cobertura parcial
temporria. Os prazos para cobertura parcial temporria obedecero ao critrio de
tempo de vigncia do contrato data da sua adaptao na forma a seguir: 1) os
contratos com 18 (dezoito) meses ou mais de vigncia na data de sua adaptao,
estaro sujeitos cobertura parcial temporria por um perodo mximo de 06 (seis)
meses; 2) os contratos com perodos inferiores a 18 (dezoito) meses de vigncia na
data de sua adaptao, estaro sujeitos cobertura parcial temporria por um perodo
mximo de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da vigncia dos contratos.

10. Todas as pginas devero ser rubricadas.


11. Para cada doena ou leso listada abaixo, o (a) Sr(a) dever assinalar NO, caso esteja
ciente de que no portador (a) de tal condio, ou SIM caso esteja ciente de que
portador (a) dessa condio. Para todas as respostas SIM, o (a) SR(a.) dever especificar
a condio de que portador.
Aspectos Gerais:

1. Idade:______________ Peso: ______________ Altura: ______________ IMC: _____________


2. Est fazendo algum tratamento mdico? Sim No
Especifique a doena, o tratamento, a localizao, e desde quando:___________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Sofre de alguma doena ocupacional? (LER, DORT, lombalgia, hrnia, artrose, pneumoconiose, outras).
Especifique a doena, a localizao e desde quando: Sim No

4. Est aposentado por motivo de doena? Sim No


Especifique a doena e h quanto tempo:_________________________________________________
5. Est afastado do trabalho ou do servio por motivo de doena? Sim No
Especifique a doena e h quanto tempo:_________________________________________________
6. Sofre de alguma sequela decorrente de Acidente de Trabalho? Sim No
Especifique a sequela, a localizao e desde quando:_______________________________________
___________________________________________________________________________________.
7. Sofre de alguma sequela decorrente de cirurgia? Sim No
Especifique a sequela, a localizao e desde quando:_______________________________________
___________________________________________________________________________________.
8. Sofre de alguma doena congnita? (Sindrome de Down, m formaes, outras). Sim No
Especifique a doena e desde quando:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
9. Sofre de alguma doena respiratria? (asma, bronquite, enfisema, desvio de septo, adenoide, sinusite,
rinite, outras). Sim No
Especifique a doena e desde quando:____________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
10. Sofre de alguma doena cardiovascular? (hipertenso arterial, doena coronariana, varizes,
valvulopatias, insuficincia cardaca, arritmias, outras). Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
___________________________________________________________________________________.
11. Sofre de alguma doena osteomuscular e tecido conjuntivo? (hrnia disco, osteoporose, leso de menisco
e ou ligamentos, bursite, artrites, artroses, gota, lpus, tenossinovites, escoliose, lordose, outras).
Especifique a doena, a localizao e desde quando: Sim No
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
12. Sofre de alguma doena do aparelho auditivo? (surdez, otites, labirintite, outros). Sim No
Especifique a doena, o motivo e desde quando: ___________________________________________
___________________________________________________________________________________.
13. Sofre de alguma doena da viso? (miopia, estrabismo, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo, catarata,
ceratocone, retinopatia, cegueira, outras). Sim No
Especifique a doena, o motivo e desde quando:___________________________________________
Em caso de miopia, hipermetropia e astigmatismo informar o grau:
Olho direito__________ olho esquerdo__________

14. Sofre de alguma doena do aparelho digestivo? (gastrite, lcera, colite, cirrose, heptica, hepatite,
hrnia, pancreatite, doena da vescula biliar, hemorroidas, diverticulite, outras). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
15. Sofre de alguma doena do aparelho genito-urinrio? (clica renal, insuficincia renal, doenas de
prstata, tumores, infertilidade, endometriose, mioma, cisto de ovrio, infeco urinria, doenas da
mama, outros). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
16. Sofre de alguma doena neurolgica? (enxaqueca, mal de Parkinson, doena de Alzheimer, epilepsia,
tumores, paralisia, sequela de derrame, outras). Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
___________________________________________________________________________________.
17. Sofre de alguma doena endcrina? (diabetes, hipertireoidismo, hipotireoidismo, desnutrio, obesidade,
outras). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
18. Sofre de alguma doena infecto contagiosa? (AIDS inclusive portador de HIV, malria, tuberculose,
doenas venreas, outras). Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
___________________________________________________________________________________.
19. Sofre de alguma doena psiquitrica ou dependncia qumica? (psicose, depresso, alcoolismo, uso de
outras drogas). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
20. Sofre de doena neoplsica? (cncer) Sim No
Especifique a doena, a localizao e desde quando:________________________________________
21. Sofre de doena do sangue? (anemia, leucemia, hemofilia, outros). Sim No
Especifique a doena e desde quando: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
22. Sofre de alguma doena de pele (nevos, sinais, outros) ou alrgicas, urticrias, (outras)?
Especifique a doena, a localizao e desde quando: Sim No
___________________________________________________________________________________.
23. Sofre de distrbio do sono ou apneia do sono? Sim No
Especifique qual e desde quando: ___________________________________________________
24. Sofre de hiperidrose (excesso de suor nas mos, axilas, rosto ou outros locais). Sim No
Especifique a localizao e desde quando: ________________________________________________
25. Sofre de alguma alterao da mandbula, arcadas dentrias (m-ocluso, macrognatismo, micrognatismo,
prognatismo, retrognatismo, outros?). Sim No
Especifique qual e desde quando: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
26. Faz uso de prtese (s), rtese (s) (pino, parafuso, placa, fios, silicone, outros). Sim No
Especifique qual a doena, a localizao e desde quando:___________________________________
____________________________________________________________Esttico? Sim No

27. Sofre de alguma outra doena no descrita nesta declarao? Sim No


Especifique: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________.
28. Foi realizado algum tipo de exame ou procedimento pela Operadora para avaliar o seu estado de sade
fsico ou mental na contratao do plano de sade? Sim No

Comentrios e informaes adicionais, a respeito das questes formuladas, que o consumidor entenda
importante registrar. Se desejar, utilize o espao abaixo para comentrios e informaes adicionais
sobre as perguntas formuladas nas pginas anteriores, que o (a) Sr(a.) considere importante registrar.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
Quanto orientao mdica para o preenchimento desta Declarao de Sade, declaro que optei:

Ser orientado (a) por mdico (a) designado (a) pela Unimed Grande Florianpolis.
Dr. (a.) ___________________________________________CRM/SC________________________

Ser orientado (a) por mdico (a) de minha escolha.


Dr. (a.) ___________________________________________CRM/SC________________________

Dispensar a presena do mdico orientador para auxiliar-me, por entender que no houve, de minha
parte, qualquer dvida com relao s perguntas formuladas e suas implicaes.

Declarao:

Declaro que as informaes acima so a expresso da verdade, podendo a Unimed grande Florianpolis
consider-las para anlise, aceitao e manuteno das coberturas. Declaro, ainda, que estou ciente de que a
omisso de informaes sobre a existncia de Doenas ou Leses Preexistentes das quais saiba ser portador
(a) no momento do preenchimento desta Declarao de Sade, desde que tal omisso seja comprovada
junto ANS, pode acarretar a suspenso ou cancelamento do contrato. Neste caso, serei responsvel pelo
pagamento das despesas realizada com o tratamento ou leso omitida, a partir da data em que tiver recebido
comunicado ou notificao da Unimed Grande Florianpolis alegando a existncia de Doena ou Leso
Preexistente no declarada.

Declaro para todos os fins que as informaes acima prestadas neste documento so verdadeiras e autorizo o
uso e verificao de pronturio, fichas mdicas e outros documentos, para fins mdico-legais.

______________________________________ _______________________________________
Assinatura do Contratante ou responsvel legal Assinatura do Dependente ou responsvel legal

Nome ___________________________________ Nome ___________________________________


CPF _____________________________________ CPF _____________________________________
Data: ____/____/_____ Data: ____/____/_____
Declaro que orientei o (a.) Sr (a.) __________________________________________________________
no preenchimento da Declarao de Sade.

______________________________________
Assinatura e Carimbo do Mdico Orientador
Data: ____/____/_____
PARECER DO MDICO AVALIADOR:

Sem DLP Com DLP e sem necessidade de pericia mdica

Com necessidade de percia mdica Com DLP e com necessidade de percia mdica

Informar o CID e/ou cdigo dos procedimentos da DLP e outras observaes:

______________________________________
Assinatura e Carimbo do Mdico Avaliador

Data: ____/____/_____
PERCIA MDICA

Quadro Clnico: _________________________________________________________________________

Resultado de Exames: _____________________________________________________________________

CID-10 e Relao dos Cdigos dos Procedimentos: ___________________________________________

Parecer Final: _________________________________________________________________________

______________________________________
Assinatura e Carimbo do Mdico Perito

Data: ____/____/_____

Declaro para os devidos fins, que estou ciente dos resultados da percia mdica:

______________________________________ _______________________________________
Assinatura do Contratante ou responsvel legal Assinatura do Dependente ou responsvel legal
Nome ___________________________________ Nome ____________________________________
CPF _____________________________________ CPF _____________________________________
Data: ____/____/_____ Data: ____/____/_____