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Cenário da Saúde Suplementar
Fernanda de Oliveira Melo

26 de janeiro de 2017
Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 2








Número de Operadoras no Mercado de Saúde Suplementar
Após alcançar 2.004 operadoras médico-hospitalares em atividade em 2000, fechou-se o

primeiro semestre de 2016 com o total equivalente a 959 operadoras, das quais 800
contavam com beneficiários.
Fonte: Apresentação da Comissão de Saúde Suplementar da OAB/MG – Ações Fiscalizatórias no 10
Mercado de Saúde Suplementar – Elias José de Alcântara – Dezembro/2016
Obs.: Enquanto as duas maiores operadoras

do segmento têm juntas quase oito milhões
de beneficiários, as 496 menores têm juntas
cerca de quatro milhões.


Fonte: Apresentação da Comissão de Saúde Suplementar da OAB/MG – Ações Fiscalizatórias no 14

Mercado de Saúde Suplementar – Elias José de Alcântara – Dezembro/2016
Desafios na Saúde Suplementar
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Visão da ANS
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oliveirarodarte.com.br
(31) 3346-0101
Conceitos Regulatórios Básicos
Marcos Rafael Marinho Reis

Urgência e Emergência e Prazos de Carência
Lei nº 9.656/98 – O art. 35-C define os casos que são considerados como de urgência e
emergência:
2
 Lei nº 9.656/98
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso
I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,
respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que
trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e
emergência;
 CONSU nº 13/98 – Determina cobertura para urgência e emergência, durante o período
de carência – limitado a 12 horas, exceto para PLANO REFERÊNCIA, que dará cobertura
integral após 24 horas da assinatura do contrato.
3
 Recomendações:
 Prazo de carência previsto em contrato, preferencialmente em destaque;
A urgência e emergência deve ser diagnosticada pelo médico assistente ou médico do

plantão;
 Internações decorrentes de urgência e emergência durante a carência ou CPT devem ser

feitas em hospitais que atendam ao SUS;
 Durante a carência, havendo urgência e/ou emergência, deve-se

assegurar atendimento nas primeiras 12 horas, garantindo, após esse
período, a remoção do beneficiário para o SUS;
4
 Recomendações:
 Não exigir autorização prévia para os casos de urgência e emergência; (mesmo não
podendo exigir autorização prévia, ainda assim, caso sejam solicitadas, devem ser
autorizadas imediatamente pela operadora);
 Havendo atendimento de urgência e/ou emergência, a auditoria deve realizar avaliação

imediata;
 Garantia de atendimento preferencial em casos

de urgência e emergência, em atendimento à RN
nº 395/16. Referida Resolução será tratada em
painel à parte.
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Outros Prazos de Carência
6
Doenças e Lesões Preexistentes - DLP
RN nº 162/07: dispõe sobre Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP, Cobertura Parcial
Temporária – CPT, Declaração de Saúde – DS, Carta de Orientação ao Beneficiário e sobre o
processo administrativo para comprovação do conhecimento prévio de doença ou lesão
preexistente pelo beneficiário de plano privado de assistência à saúde.
 Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP: aquelas que o beneficiário ou seu representante

legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde.
Art. 5° Nos planos privados de assistência à saúde, individual ou familiar, ou coletivos, em que haja
previsão de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária, contratados após a vigência da Lei nº
9.656, de 1998, o beneficiário deverá informar à contratada, quando expressamente solicitado na
documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de DLP, à época da
assinatura do contrato ou ingresso contratual, sob pena de caracterização de fraude, ficando sujeito à
suspensão da cobertura ou rescisão unilateral do contrato, nos termos do inciso II do parágrafo único do
art. 13 da Lei nº 9.656, de 1998.
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 Declaração de Saúde – DS: consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela

operadora, para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o beneficiário
saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação
ou adesão contratual, devendo conter, obrigatoriamente:
 a definição de CPT e de agravo;
 a informação sobre o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da

declaração de saúde, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela operadora, ou de
optar por um profissional de sua livre escolha assumindo o ônus financeiro desta opção;
 a informação a respeito das consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e

de responsabilidade do beneficiário por despesas realizadas com os procedimentos que
seriam objetos de CPT, caso venha a ser comprovada junto à ANS, a omissão de informação
sobre DLP conhecida e não declarada.
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 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa

do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de eventos
cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta complexidade, a
operadora poderá:
 oferecer cobertura total no caso de doenças ou lesões preexistentes, sem qualquer ônus
adicional para o beneficiário; ou
 caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste momento,
oferecer CPT. O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o
oferecimento de Agravo como opção à CPT, entendendo-se por agravo qualquer acréscimo
no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o
beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão
preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as
condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.
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 caso a operadora não ofereça CPT no momento da adesão contratual, não caberá
alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde ou aplicação posterior de CPT
ou Agravo.
 na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de

procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os procedimentos de alta
complexidade, quando relacionados diretamente à DLP especificada.
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 Carência X Cobertura Parcial Temporária
 Carência é o período em que o consumidor não tem direito a algumas coberturas após a
contratação do plano.
 Cobertura Parcial Temporária – CPT é aquela que admite, por um período ininterrupto de
até 24 meses, a partir da data da contratação e/ou adesão do plano privado de assistência à
saúde, a restrição da cobertura de procedimentos de alta complexidade, leitos de alta
tecnologia e eventos cirúrgicos, desde que relacionada exclusivamente às doenças e
ou lesões pré-existentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal na
Declaração de Saúde à época do preenchimento da mesma e da assinatura da Proposta de
Adesão ao plano de saúde.
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 Resumo DLP
 O beneficiário deverá informar sobre DLP sob pena de rescisão do contrato por fraude e
responsabilidade pelas obrigações que seriam objeto de CPT;
 RN nº 387/15:(Rol de procedimentos e eventos em saúde): contempla os procedimentos

que poderão ser objetos de cobertura parcial temporária nos casos de DLP;
 Direito do beneficiário requerer entrevista médica para auxiliá-lo no preenchimento da

declaração de saúde;
A operadora poderá requerer exame ou perícia para esclarecer a DLP;
 Constatada a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e

procedimentos de alta complexidade, a operadora poderá comunicar e oferecer CPT e
agravo do contrato.
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Remoção
 Urgência e Emergência (beneficiário em período de carência):
 Ultrapassado o prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa

a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a esta arcar e responsabilizar-se
pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a
continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina,
quando efetuado o registro dele na unidade de destino.
 Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do

atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da
responsabilidade médica e financeira da remoção.
 Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem

negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora
desobrigada desse dever.
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Remoção
 RN nº 347/14: dispõe sobre a cobertura de remoção de beneficiários de planos privados de

assistência à saúde, com segmentação hospitalar, que tenham cumprido o período de carência.
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Remoção
Fonte: www.ans.gov.br
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Sanções
 RN nº 124/06:
Benefícios de Acesso ou Cobertura

Art. 77. Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei:
Sanção – multa de R$ 80.000,00.
Obrigações de Natureza Contratual

Art. 78. Deixar de garantir aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde o cumprimento
de obrigação de natureza contratual:
Urgência e Emergência
Art. 79. Deixar de garantir ao beneficiário cobertura exigida em lei, nos casos de urgência e
emergência:
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Sanções
 RN nº 124/06:
Remoção em Urgência e Emergência

Art. 80. Deixar de cumprir normas regulamentares referentes aos atendimentos de urgência e
emergência:
Doenças e Lesões Preexistentes

Art. 81. Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes à doença e lesão
preexistente do beneficiário:
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Garantia de Atendimento
- Resolução Normativa nº 279/11 -

RN nº 259/11: dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado
de assistência à saúde.
 Acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos

e Eventos em Saúde da ANS (acesso a qualquer prestador da rede assistencial, habilitado
para o atendimento no município onde o beneficiário o demandar);
 No município onde o beneficiário os demandar;
 Desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do

produto;
 Os prazos são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a
sua efetiva realização;
2
RN nº 259/11: dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado
de assistência à saúde.
 Para efeitos de cumprimento dos prazos, deve-se gerar

número de protocolo (259 x 395);
 Prazo para consulta de retorno ficará a critério do

profissional responsável pelo atendimento.
A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá

ocorrer de forma a viabilizar o cumprimento dos prazos máximos de atendimento (259 x
395).
 Aplica-se,
também, aos contratos celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98, exceto
se houver previsão diversa a esse respeito.
3
Indisponibilidade de Prestador
Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município
 Garantia:
 prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

 prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
 O pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do

serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.
Na indisponibilidade de prestador no município ou nos

municípios limítrofes
 Garantia de transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido

atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
4
Inexistência de Prestador
Da Inexistência de Prestador no Município
 Garantia:
 prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes; ou

 prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o
município.
 Região de Saúde: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios

limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de
comunicação e infraestrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a
organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde. (IN DIPRO no 37/11)
 Na inexistência de prestador nessas circunstâncias: garantia de transporte do beneficiário

até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade
de origem.
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Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município
Art. 4º, § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e

emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8
e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
Da Inexistência de Prestador no Município:
Art. 6º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que
ofereça o serviço de urgência e emergência demandado, no mesmo município, nos municípios
limítrofes a este e na região de saúde à qual faz parte o município, desde que pertencentes à área
geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o transporte
do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à
localidade de origem, respeitado o disposto no inciso XIV do art. 3º.
Parágrafo único. O disposto no caput dispensa a necessidade de autorização prévia, respeitando as

Resoluções CONSU nº 08 e 13, de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.
6
Transporte
Não se aplica aos serviços que contenham diretrizes de utilização que desobriguem a
cobertura de remoção ou transporte.
A escolha do meio de transporte fica a critério da operadora, porém de forma compatível

com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário.
A garantia de transporte estende-se ao acompanhante nos casos de beneficiários menores

de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e
pessoas com necessidades especiais, estas mediante declaração médica.
7
Reembolso
 Caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá

reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de
reembolso, inclusive as despesas com transporte. - Deve-se verificar o disposto na RN no
395/16, o que será tratado em painel específico.
 Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores, o
reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente (livre escolha x
exclusivo livre escolha).
Nos contratos com previsão de cláusula de coparticipação, este valor poderá ser deduzido
do reembolso pago ao beneficiário.
 Nas hipóteses em que existe responsabilidade da operadora em transportar o beneficiário,

caso este seja obrigado a arcar com as despesas de transporte, a operadora deverá
reembolsa-lo integralmente.
8
Reembolso
Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção,
poderá solicitar o reembolso?
 Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer
alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor
em até 30 (trinta) dias.
9
Penalidades pela não garantia do atendimento
 Multa pecuniária (RN nº 124/06);
Suspensão da comercialização de parte ou de todos os produtos da operadora (IN DIPRO

no 48/15 – dispõe sobre o acompanhamento e avaliação da garantia de atendimento);
 Intervenção Fiscalizatória (RN no 388/15 e IN DIFIS no 13/16); e
 Decretação do Plano de Recuperação Assistencial ou do Regime Especial de Direção Técnica

(RN nº 417/16 e IN DIPRO nº 50/16).
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Sanções
 RN nº 124/06:
Benefícios de Acesso ou Cobertura

Art. 77. Deixar de garantir ao beneficiário acesso ou cobertura previstos em lei:
Obrigações de Natureza Contratual

Art. 78. Deixar de garantir aos beneficiários de planos privados de assistência à saúde o cumprimento
de obrigação de natureza contratual:
Art. 79. Deixar de garantir ao beneficiário cobertura exigida em lei, nos casos de urgência e
emergência:
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Sanções
 RN nº 124/06:
Remoção em Urgência e Emergência

Art. 80. Deixar de cumprir normas regulamentares referentes aos atendimentos de urgência e
emergência:
Doenças e Lesões Preexistentes

Art. 81. Deixar de cumprir as normas regulamentares da ANS referentes à doença e lesão
preexistente do beneficiário:
Interrupção de Internação
Art. 83. Interromper a cobertura de internação hospitalar em leito clínico, cirúrgico ou em centro de
terapia intensiva ou similar, sem autorização do médico assistente:
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Sanções
 RN nº 124/06:
Acesso à Acomodação
Art. 85. Deixar de garantir ao beneficiário o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus
adicional, quando houver indisponibilidade de leito hospitalar na rede prestadora ou deixar de
observar a garantia de direito a acompanhante:
Acesso a Procedimentos
Art. 86. Deixar de garantir o cumprimento das obrigações e dos direitos previstos nos incisos I e II do
art. 18 da Lei nº 9.656, de 1998:
Sanção – advertência;
multa de R$ 25.000,00.
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Informações disponíveis aos
beneficiários no Portal da ANS
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Espaço do Consumidor – Portal ANS
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Esse assunto será abordado no

Painel referente à RN nº 395/16.
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Cartilha ANS
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Cartilha ANS
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Cartilha ANS
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Cartilha ANS
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Cartilha ANS
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Regulamentação dos Produtos e Rede de
Prestadores de Serviços de Saúde

Legislação de Saúde Suplementar
RN nº 85/04: dispõe sobre a concessão de Autorização de funcionamento das Operadoras

de Planos de Assistência à Saúde. (Nesse Painel, em especial sobre o registro de produtos, bem
como da sua suspensão, alteração e cancelamento.)
 RN nº 89/05: dispõe sobre as taxas de saúde suplementar. (Nesse painel, em especial sobre
as Taxas por Registro de Produtos – TRP e por Alteração de Dados de Produto – TAP.)
IN DIPRO nº 23/09: dispõe sobre os procedimentos do Registro de Produtos, previstos na

RN nº 85/04.
 IN DIPRO nº 43/13: dispõe sobre as informações do Sistema de Registro de Planos de

Saúde da ANS – RPS a serem transmitidas pelas operadoras.
 IN DIPRO nº46/14: dispõe sobre as solicitações de substituição de entidade hospitalar e de

redimensionamento de rede por redução.
2
Registro de Produtos
 Conceito: registro concedido pela ANS aos planos privados de assistência à saúde que
atendam às exigências estabelecidas por disposição legal especifica, a ser comercializado ou
disponibilizado pelas operadoras registradas na ANS.
 Pré-requisitos:
 a operadora já deve ter registrado, na mesma modalidade de contratação, um plano

referência ativo.
 recolhimento da TRP; e
 encaminhamento da Nota Técnica de Registro de Produto – NTRP.
3
Registro de Produtos – Passo a Passo
 Passo a Passo:
4
Registro de Produtos – Passo a Passo
5
Registro de Produtos – RPS
6
Alteração de Rede de Prestadores
 IN DIPRO nº 43/13: estabelece o formato XML como padrão para o envio eletrônico de
informações relacionadas às seguintes alterações da rede de prestadores:
7
 Importante:
 Para ampliação da rede hospitalar em produtos sem beneficiários é necessário o

pagamento da TAP.
A desvinculação de prestadores de serviços não hospitalares, que ofereçam o serviço de

urgência e emergência, deverá ser solicitada à ANS, por meio de correspondência, não
cabendo o pagamento de TAP.
A desvinculação do serviço de urgência e emergência de prestadores de serviços

vinculados a produtos, deverá ser solicitada à ANS, por meio de correspondência, não
cabendo o pagamento de TAP.
 O valor da TAP é de R$ 1.348,37 por produto a ser alterado, observado o desconto de

50% para as operadoras com menos de 20.000 beneficiários.
8
 São passíveis de cobrança da TAP apenas registros “ativos” e “ativos com comercialização
suspensa”, que possuam segmentação hospitalar. Não caberá o pagamento de TAP para
alteração em produtos de segmentação “ambulatorial”, “odontológico”, “ambulatorial +
odontológico”, registros “cancelados” e em planos anteriores à Lei nº 9.656/98 (SCPA).
 Estão isentas do recolhimento da TAP as seguintes alterações:
exclusão de prestador hospitalar por motivo de encerramento das atividades, desde

que comprovado;
 inclusão de prestador hospitalar, em produtos com beneficiários, desde que não

impliquem em ônus para os beneficiários;
 inclusão ou exclusão de prestador não-hospitalar da rede da operadora; ou
 atualização do Cadastro de Estabelecimentos de Saúde da operadora.
9
 As alterações cadastrais de prestador que envolvam, concomitantemente, o nº de registro

no CNES e nº de registro no CNPJ ou CPF, deverão ser solicitadas à ANS, por meio de
correspondência, não cabendo o pagamento de TAP.
A alteração da classificação de prestador de serviço vinculado a produtos, de “Assistência

Hospitalar” para “Demais Estabelecimentos” ou “Serviços de Alta Complexidade”, deverá
ser solicitada à ANS por meio de correspondência, obedecendo ao disposto na IN DIPRO
nº 46/14. Considerando que o prestador foi registrado junto à rede assistencial da
operadora como hospitalar, passando a fazer parte da característica de produtos, esta
alteração não representa apenas uma alteração de classificação do prestador, mas sim
alteração de produto registrado.
10
Alteração de Rede Hospitalar
 IN DIPRO nº 46/14: conceitos importantes
 Entidade Hospitalar
 Substituição de Entidade Hospitalar x Redimensionamento da Rede Hospitalar por

Redução
 Suspensão Temporária do Atendimento Hospitalar
 Rede Própria x Rede Contratualizada (Direta e Indireta)
 Disponibilidade de Serviços Total x Parcial
 Motivação da solicitação de alteração da rede hospitalar
 Encerramento de atividades
11
Substituição de Entidade Hospitalar x Redimensionamento da Rede Hospitalar

por Redução
 Substituição: é a troca de uma unidade hospitalar por outra(s) que não se encontrava(m)
originalmente na rede do plano de saúde.
 É facultada a substituição de entidade hospitalar por outra equivalente desde que

comunicada com 30 dias de antecedência aos consumidores e à ANS, que verificará a
equivalência dos estabelecimentos, a partir de parâmetros definidos nas suas
regulamentações.
12
 Redimensionamento: é a supressão de uma unidade da rede, cabendo às unidades

indicadas dentre as restantes a absorção do atendimento dos beneficiários.
 O redimensionamento de rede hospitalar por redução só poderá

ser feito mediante autorização expressa da ANS. Mesmo quando o
redimensionamento ocorrer em função de pedido do prestador,
a operadora deverá solicitar autorização junto à ANS.
 Interesse Exclusivo do Prestador: documentação proveniente da entidade

hospitalar, informando a rescisão contratual, devidamente identificado e
assinado.
 Para qualquer exclusão de rede hospitalar, a operadora deverá recolher a TAP

(quando devida) e envia-la à ANS juntamente com as informações exigidas na IN
DIPRO nº 46/14.
13
 Documentos para a solicitação de alteração da rede hospitalar
Substituição Redimensionamento
Anexo I - Solicitação de alteração de rede Anexo I - Solicitação de alteração de rede
hospitalar hospitalar
Cópia da GRU referente à TAP, quando Cópia da GRU referente à TAP, quando
necessário necessário
Anexo I-A - Serviços contratados Anexo I-B - Entidades para absorção
Anexo II - Estabelecimentos x Produtos Anexo II - Estabelecimentos x Produtos
Anexo III - Declaração de garantia de Anexo III - Declaração de garantia de

atendimento atendimento
 Serão devolvidas as solicitações cuja documentação esteja incompleta, sem assinatura do

representante legal da operadora ou em desacordo com a IN DIPRO nº 46/14.
14
 Da análise de equivalência
A análise de equivalência se pautará no disposto no ar. 17, da Lei 9.656/98, sendo verificada
a capacidade operacional a ser reduzida com a exclusão e o impacto sobre os beneficiários.
 Para verificação da equivalência de prestadores, nos casos de

substituição, será avaliada a disponibilidade de leitos, serviços de
urgência e emergência 24 horas e serviços auxiliares de diagnóstico
e terapia, conforme anexo I-A da IN DIPRO nº 46/2014. Também
será considerada a proximidade geográfica entre os prestadores
envolvidos no processo de alteração de rede hospitalar (Nota
315/2015/GGREP/DIPRO/ANS).
15
 Passo a Passo
Importante:
Serão devolvidas as solicitações de alteração de rede hospitalar cuja documentação esteja
incompleta ou em desacordo com os anexos da IN DIPRO nº 46/2014, bem como aquelas
sem o comprovante de recolhimento da Taxa por Alteração de Dados de Produto (TAP) no
valor devido, quando couber.
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 Suspensão Temporária do Atendimento Hospitalar: é a suspensão das atividades de

uma entidade hospitalar, por determinado período, podendo ser motivada pela realização de
obra ou reforma no espaço físico do prestador ou em decorrência de intervenção pública,
sanitária ou fiscal.
 Não há obrigação de solicitação de alteração de rede assistencial.
A operadora deverá:
 Garantir o atendimento, nos termos da RN nº 259/11;

 Comunicar seus beneficiários, indicando o período estimado de interrupção e
alternativas disponíveis na rede para prestação do atendimento; e
 Manter comprovação, para fins de eventual fiscalização da ANS.
A solicitação de alteração de rede será obrigatória caso a operadora opte por substituir
ou redimensionar o prestador ou em caso de encerramento de atividades.
17
 Rede Própria x Rede Contratualizada (Direta e Indireta)
 Rede Própria e Rede Direta: as operadoras que possuam entidade hospitalar própria ou
contratam a entidade hospitalar de forma direta deverão encaminhar documento de
solicitação de alteração de rede à ANS nos casos que configurem substituição de
estabelecimento hospitalar ou redimensionamento de rede hospitalar por redução.
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 Rede Indireta:
 As operadoras que contratam a entidade hospitalar de forma indireta deverão

encaminhar documento de solicitação de alteração de rede à ANS nos casos que
configurem substituição de estabelecimento hospitalar ou redimensionamento de rede
hospitalar por redução.
 Quando a Operadora intermediária já tiver obtido autorização para

redimensionar/substituir o prestador, a Operadora que contrata de forma
indireta, estará dispensada do recolhimento da TAP.
 Caso opte por continuar com o prestador de forma direta ou de forma
indireta, porém, por intermédio de outra Operadora, deverá apenas atualizar o
cadastro do prestador através do RPS-XML (RPA).
19
 Serviço Total ou Parcial: a disponibilização dos serviços pode ser:
 Total: contratação de todos os serviços disponibilizados pela entidade hospitalar; ou
 Parcial: contratação de parte dos serviços disponibilizados pela entidade hospitalar.
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 Motivação da solicitação de alteração da rede hospitalar
 Interesse da própria operadora de planos de assistência à saúde;
 Interesse exclusivo da entidade hospitalar;
 Encerramento das atividades da entidade hospitalar;
 Rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora de planos de assistência à

saúde intermediária (contratação indireta).
21
Interesse Exclusivo do Prestador: caso a solicitação de alteração de rede hospitalar seja

motivada por interesse exclusivo da entidade hospitalar, é necessário o encaminhamento de
documentação proveniente da entidade hospitalar, informando a rescisão contratual,
devidamente identificado e assinado.
22
Encerramento de atividades: Será considerado encerramento das atividades da entidade

hospitalar quando:
 ocorrer o fechamento total do estabelecimento;
 forem extintas todas as atividades hospitalares contratadas pela operadora; e

caso a operadora mantenha o contrato com a entidade hospitalar para prestação de
serviços não hospitalares, deverá atualizar o cadastro do prestador no Cadastro de
Estabelecimentos de Saúde.
 a prestação de todas as atividades hospitalares passar a ser exclusiva para o Sistema Único
de Saúde - SUS.
 documentos comprobatórios: declaração de gestor ou órgão público local competente;

declaração de responsável pela entidade hospitalar; comprovante da situação cadastral do
estabelecimento no CNES, exceto por motivo desativado "outros"; ou notícias publicadas
em meios de comunicação de massa (DICA: CNPJ baixado).
23
Penalidades
 RN nº 124/06:
Registro de Produto
Art. 19. Operar produto sem registro na ANS:
Sanção – multa de R$ 250.000,00;
suspensão do exercício do cargo por 180 (cento e oitenta) dias.
§1º Considera-se, também, operar produto sem registro a comercialização de produtos suspensos ou
cancelados.
§2º Na hipótese de reincidência, será aplicada inabilitação temporária de exercício de cargo pelo
prazo de 1 (um) ano, sem prejuízo da aplicação de multa prevista no caput.
24
Penalidades
Produto Diverso do Registrado

Art. 20. Operar produto de forma diversa da registrada na ANS, em desacordo com as características
definidas ou vedadas pela legislação e seus regulamentos:
multa de R$ 50.000,00.
Substituição de Entidade Hospitalar

Art. 87. Deixar de observar a equivalência na substituição de entidade hospitalar integrante da rede
prestadora ou substituir entidade hospitalar sem comunicar à ANS ou aos beneficiários:
Parágrafo único. Caso o cometimento da infração descrita no caput produza efeitos de natureza
coletiva, deve ser considerado o disposto no art. 9º desta Resolução para cálculo da multa a ser
aplicada.
25
Penalidades
Redução de Rede Hospitalar

Art. 88. Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS ou comunicação aos
beneficiários:
Sanção –multa de R$ 50.000,00.
coletiva, deve ser considerado o disposto no art. 9º desta Resolução para cálculo da multa a ser
aplicada.
Art. 88-A. Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela regulamentação setorial para a
substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares que integrem a rede
assistencial do plano de saúde.
Multa de R$ 30.000,00.
coletiva, deve ser considerado, o disposto no artigo 9º desta Resolução para cálculo da multa a ser
aplicada.
26
(31) 3346-0101
Resoluções Normativas nº 363, 364 e 365 da
ANS: relacionamento com prestadores.
Ana Paula Pinheiro

Resoluções Normativas: relacionamento com prestadores
 Lei nº 13.003/14: Altera a Lei nº 9.656/98 para tornar obrigatória a existência de

contratos escritos entre as operadoras e seus prestadores de serviços
 RN nº 363/14 (celebração de contratos escritos entre operadoras e prestadores)
 RN nº 364/14 (definição de índice de reajuste a ser aplicado em situações específicas)

 IN DIDES nº 61, de 2015 (prestadores de serviços hospitalares)
 IN DIDES nº 63, de 2016 (profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e outros
estabelecimentos de saúde não hospitalares)
 RN nº 365/14 (substituição de prestadores de serviços não hospitalares)
 IN DIDES nº 62, de 2015 (regulamenta o tratamento dispensado às demandas

relacionadas às RN nº 363, 364 e 365)
2
 RN nº 363/14:
 Revogação dos normativos anteriores que tratavam da contratualização
 Definição de cláusulas obrigatórias na contratualização
 Práticas e condutas vedadas na contratualização (art. 5º)
 22 de dezembro de 2015: data limite para a adaptação das cláusulas contratuais à nova
regulamentação
3
 RN nº 364/14:
 Índice de reajuste definido pela ANS: IPCA
 Requisitos para aplicação do índice de reajuste definido pela ANS:
1. Previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e

2. Ausência de acordo entre as partes ao término do período de negociação (90
dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano).
 Atenção! Se for estabelecida outra forma de reajuste em contrato e não houver

acordo, aplica-se o disposto no contrato.
4
 Aplicação do Fator de Qualidade ao índice de reajuste definido pela ANS:
 IN DIDES nº 61, de 2015 (prestadores de serviços hospitalares)
 IN DIDES nº 63, de 2016 (profissionais de saúde, laboratórios, clínicas e outros

estabelecimentos de saúde não hospitalares)
 O Fator de Qualidade poderá ser de 105%, 100% ou 85% do IPCA a depender do

cumprimento dos requisitos de qualidade previstos em Nota Técnica e que serão
atualizados anualmente.
5
 RN nº 365/14:
 Substituição de prestadores de serviços não hospitalares: por outro equivalente e

mediante comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência.
 Indicação de prestador já pertencente à rede da operadora
 Critérios de equivalência
 Possibilidade de exclusão sem substituição
 IN DIDES nº 56, de 2014: regulamenta a disponibilização das informações relativas à

substituição de prestadores de serviços não hospitalares no portal.
 Monitoramento da comunicação das substituições de prestadores de serviços não

hospitalares no portal corporativo das operadoras pela ANS.
6
 IN DIDES nº 62/16:
 Regulamenta o tratamento dispensado às demandas recebidas pela DIDES

relacionadas às RN nº 363, 364 e 365.
 Materiais complementares:
7
 O disposto na regulamentação da Lei nº 13.003/14 (RN nº 363, 364 e 365) não se aplica a:
 relação entre o profissional de saúde cooperado, submetido ao regime jurídico das

sociedades cooperativas na forma da Lei nº 5.764, de 1971, e a operadora classificada
na modalidade de cooperativa, médica ou odontológica, a qual está associado;
 profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;
 administradoras de benefícios.
8
 Penalidades:
RN nº 363/14 e 364/14:
Art. 43. Deixar de cumprir as regras estabelecidas para formalização dos instrumentos
jurídicos firmados com pessoa física ou jurídica prestadora de serviço de saúde:
multa de R$ 35.000,00.
Art. 43–A. Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela regulamentação setorial para a
aplicação do índice de reajuste definido pela ANS.
multa de R$35.000,00.
9
 Penalidades:
RN nº 365/14:
Art. 88-A. Deixar de cumprir as regras estabelecidas pela regulamentação setorial para a
substituição de prestadores de serviços de atenção à saúde não hospitalares que
integrem a rede assistencial do plano de saúde.
Multa de R$ 30.000,00.
Parágrafo único. Caso o cometimento da infração descrita no caput produza efeitos de
natureza coletiva, deve ser considerado, o disposto no artigo 9º desta Resolução para
cálculo da multa a ser aplicada.
10
(31) 3346-0101
Ações Fiscalizatórias da ANS
Leonardo Santos Magalhães

RN nº 388/15
2
RN nº 388/15
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RN nº 388/15
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RN nº 388/15
Esse tópico será tratado na Parte II do Terceiro Painel.
30
RN nº 388/15
31
RN nº 388/15
 Indicador de Fiscalização: corresponde à média aritmética ponderada das demandas de

informação e de reclamação, assistenciais e não assistências, classificadas durante o ciclo de
fiscalização, para cada conjunto de 10.000 beneficiários.
 Método de Cálculo
 O cálculo do indicador de fiscalização considerará apenas as demandas classificadas,

excluídas as reclassificadas, durante o Ciclo de Fiscalização.
32
RN nº 388/15
33
RN nº 388/15
 Intervenção Fiscalizatória
A Intervenção Fiscalizatória consiste no conjunto de ações a serem executadas pelos

agentes especialmente designados para a realização das operações de fiscalização in loco,
dentro do ciclo de fiscalização, cujo objetivo é identificar as falhas operacionais das empresas
que sejam causas potenciais para a entrada de demandas na ANS.
 As irregularidades encontradas serão apontadas no Relatório Diagnóstico, e deverão ser

corrigidas, sob pena da adoção de medidas administrativas e da aplicação de penalidades:
 multa pecuniária de R$ 200 mil a R$ 1 milhão;
 afastamento da possibilidade do pagamento de qualquer multa com os descontos
previstos nos normativos vigentes;
 afastamento do reconhecimento da RVE em todas as demandas em que for parte;
 suspensão temporária do exercício do cargo de administrador; e,
 encaminhamento para avaliação da instauração de regimes especiais.
34
RN nº 388/15
 Demais modalidades de Intervenção Fiscalizatória
RN nº 388/15
Art. 47. Independentemente do enquadramento de qualquer operadora nos fluxos processuais

definidos nesta Resolução, a DIFIS poderá, por meio de seus órgãos e agentes competentes,
deflagrar quaisquer outras ações fiscalizatórias que se mostrem necessárias, sejam remotas ou
in loco, nos casos em que forem constatados quaisquer indícios de anormalidades ou
desequilíbrios, bem como em caso de relevante descumprimento das normas legais e
regulamentares que regem o setor de saúde suplementar.
35
RN nº 124/06 – Multas e Sanções
36
 RN nº 124/06: dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos

planos privados de assistência à saúde.
“Art. 1º As operadoras de planos privados de assistência à saúde, que operam os produtos de

que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º da Lei nº 9.656, de 1998, doravante denominadas
operadoras, seus administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos,
consultivos, fiscais e assemelhados, quando violarem os contratos de planos privados de
assistência à saúde ou a legislação do mercado de saúde suplementar, estão sujeitos às
penalidades instituídas pela Lei nº 9.656 de 1998, e graduadas nesta Resolução, sem
prejuízo da aplicação das sanções de natureza civil e penal cabíveis, conforme especificado”.
37
 Espécies de Penalidades
“Art. 2º A infração dos dispositivos da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e de seus

regulamentos, bem como aos dispositivos dos contratos firmados, a qualquer tempo,
entre operadoras e beneficiários, sujeitam os infratores da legislação às seguintes
penalidades, sem prejuízo de outras estabelecidas na legislação vigente:
I - advertência;
II - multa pecuniária;
III - cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da operadora;
IV - suspensão de exercício do cargo;
V - inabilitação temporária para o exercício de cargo em qualquer operadora de planos de
assistência à saúde; e
VI - inabilitação permanente para exercício de cargos de direção ou em conselhos de qualquer
operadora, bem como em entidades de previdência privada, sociedades seguradoras, corretoras
de seguros e instituições financeiras”.
38
 Advertência:
 Será aplicada nos casos previstos na norma e desde que atendida ao menos uma das
condições seguintes:
 não ter havido lesão irreversível ao bem jurídico tutelado pela norma infringida; ou
 não ter acarretado qualquer dano aos beneficiários; ou
 ter o infrator adotado voluntariamente providências suficientes para reparar os
efeitos danosos da infração, mesmo que não configure RVE.
 Será aplicada por escrito.
 Na hipótese de o infrator ter reincidido na mesma infração, a ANS poderá

deixar de aplicar a advertência para aplicar uma sanção mais grave.
39
 Multa: será aplicada por decisão da autoridade julgadora, que deverá fixá-la de acordo com
limites e critérios definidos em lei e indicados na resolução:
 Circunstâncias agravantes
 Ter a prática infrativa importado em risco ou

consequência danosa à saúde do beneficiário;
 Ser o infrator reincidente; e
 Ter a infração resultado em lesão irreversível à saúde ou na morte do beneficiário.
 Cada agravante implicará o acréscimo de 10% do valor da multa, salvo a última delas,
quando o valor da multa será aplicado em dobro.
40
 Circunstância Atenuante:
 Ter o infrator adotado voluntariamente providências suficientes para reparar os efeitos

danosos da infração, mesmo que não configure RVE.
 A atenuante implicará a redução de 10% do valor da multa.
41
 Fatores de compatibilização de pena:

 Fator de Coletivização
 Aumento da pena em até vinte vezes de acordo com o nº de beneficiários
expostos, observado o limite estabelecido em lei e os parâmetros de
proporcionalidade definidos pela norma;
 “Infração com efeitos de natureza coletiva é aquela em que a operadora, por meio de
uma única conduta infrativa, cause risco de lesão a direito ou a interesse comum de
seus consumidores potencialmente atingidos por tal conduta, sendo este conjunto de
beneficiários a ser considerado para os fins do disposto no artigo 9º da Resolução
Normativa - RN nº 124, de 2006, e no artigo 15-A da Resolução de Diretoria Colegiada
- RDC nº 24, de 2000" (Ref. Instrução Normativa DIFIS/ANS nº 5/2007, Enunciado
nº 3);
 Somente será aplicável quando houver expressa previsão no tipo infracional:
“Caso o cometimento da infração descrita produza efeitos de natureza coletiva, deve
ser considerado o disposto no art. 9º desta Resolução para cálculo da multa a ser
aplicada”.
42
 Fatores de compatibilização de pena:

 Fator Multiplicador
 É aplicado para o cálculo do valor das multas de acordo com o nº de beneficiários
da operadora constante no cadastro fornecido à ANS: de 1 a 1.000 beneficiários:
0,2; de 1.001 a 20.000 beneficiários: 0,4; de 20.001 a 100.000 beneficiários: 0,6; de
100.001 a 200.000 beneficiários: 0,8 e a partir de 200.001: 1,0.
43
 Fixação do valor da multa
 A multa será graduada, aplicando-se, sucessivamente, as

agravantes, as atenuantes e os fatores de compatibilização das
penalidades;
 O resultado alcançado do cálculo da multa, por infração, não poderá exceder dos
limites mínimo e máximo previstos nos artigos 27 e 35-D da lei n° 9.656:
“Art. 27. A multa de que trata o art. 25 será fixada e aplicada pela ANS no âmbito de
suas atribuições, com valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e não
superior a R$ 1.000.000,00 (um milhão de reais) de acordo com o porte
econômico da operadora ou prestadora de serviço e a gravidade da infração,
ressalvado o disposto no § 6o do art. 19”.
44
 Fixação do valor da multa
“Art. 35-D. As multas a serem aplicadas pela ANS em decorrência da competência

fiscalizadora e normativa estabelecida nesta Lei e em seus regulamentos serão
recolhidas à conta daquela Agência, até o limite de R$ 1.000.000,00 (um milhão
de reais) por infração, ressalvado o disposto no § 6o do art. 19 desta Lei”.
 A multa diária prevista no art. 18 e no art. 89 relativa à infração de “exercer a atividade

de operadora de plano privado de assistência a saúde sem autorização da ANS” não está
sujeita ao limite acima.
45
Cancelamento da autorização de funcionamento e alienação da carteira da

operadora
 Sanção que implica o impedimento do exercício da atividade de operadora e
 Para fins de sua aplicação, a ANS previamente adotará medidas necessárias à proteção dos
beneficiários vinculados a operadora.
46
 Suspensão de Exercício do Cargo
A suspensão do exercício de cargo pelo prazo mínimo de 60 e máximo de 180 dias aplica-
se aos administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos,
fiscais e assemelhados de operadoras, na hipótese de práticas infrativas previstas nesta
Resolução.
 Será aplicada em dobro na hipótese de reincidência, observado o

limite de 180 dias.
 Inabilitação
 A inabilitação do exercício de cargo pelo prazo mínimo de 1 ano e máximo de 5 aplica-se

aos administradores, membros de conselhos administrativos, deliberativos, consultivos, fiscais
e assemelhados de operadoras.
47
 Reincidência
 Cometimento de nova infração do mesmo tipo da infração anteriormente punida, cuja

decisão tenha transitado em julgado.
 Ocorre quando, entre a data do trânsito em julgado e a data da prática da infração

posterior, houver decorrido período de tempo não superior a 1 ano.
48
(31) 3346-0101
Processo Administrativo Sancionador
de Representação
Resolução Normativa nº 388/2015 da ANS
Marilene de Fátima Silva Diniz

Representação
 Disciplinada no artigo 25 da Resolução Normativa nº 388/2015.
 Espécie de Processo Administrativo Sancionador para apuração de indícios de

infração às disposições legais ou infra legais disciplinadoras do mercado de saúde suplementar
identificados por qualquer órgão da ANS
 O referido processo será instaurado quando houver o descumprimento, pelas

Operadoras, de suas obrigações periódicas e envio de documentos obrigatórios,
tais como: não envio do SIB, não envio ou envio intempestivo do DIOPS Financeiro, não
envio ou envio intempestivo do Parecer dos Auditores Independentes, dentre outras.
Por critério de conveniência e oportunidade, a ANS, antes de lavrada a

Representação, poderá comunicar previamente a Operadora dos indícios de infração e,
nesta oportunidade, conceder à Operadora a oportunidade de promover a reparação da
conduta ou apresentar manifestação demonstrando a ausência de fundamentação dos indícios,
no prazo de 10 (dez) dias.
2
Representação
 Caso a ANS acolha a manifestação da Operadora, por insubsistência dos indícios, ou

reconheça a reparação voluntária e eficaz da conduta, a Agência promoverá o arquivamento do
processo.
Caso a ANS entenda pela manutenção dos indícios de infração ou não entenda conveniente
e oportuno a comunicação prévia da Operadora, será lavrada a Representação e a
Operadora será comunicada para apresentar defesa no prazo de 10 (dez) dias.
 Recebida a defesa, essa será devidamente analisada e o processo será remetido à DIFIS
para proferir Decisão de Primeira Instância. Contra a decisão de Primeira Instância é
cabível a interposição de Recurso Administrativo, no prazo de 10 dias, seguindo o trâmite
comum aos processos administrativos sancionadores.
 Os prazos aqui estabelecidos são contados em dias corridos, sendo as regras gerais
estabelecidas na Resolução Normativa nº 388/2015 aplicadas a esta espécie de Processo
Administrativo Sancionador.
3
Representação
A ANS não instaurará Representação contra as Operadoras que tenham tido sua autorização
de funcionamento e/ou seu registro cancelados, e promoverá o arquivamento dos
procedimentos e processos administrativos de Representação envolvendo tais operadoras,
quando pendentes de decisão. Esta hipótese não se aplica aos processos envolvendo as
operadoras que tiveram o cancelamento de sua autorização de funcionamento ou registro em
razão de cisão, fusão ou incorporação.
 Identificados indícios de infração às disposições legais ou infra legais disciplinadoras do

mercado de saúde suplementar, que tenham como referência toda e qualquer restrição de
acesso à cobertura assistencial, ou, não se relacionando à cobertura assistencial, afetem o
beneficiário diretamente pela conduta e a situação seja passível de intermediação, os órgãos da
ANS deverão comunicar tais fatos à Diretoria de Fiscalização, para adoção das providências
cabíveis, na forma da Resolução Normativa nº 388/2015.
4
Notificação Fiscal de Lançamento
de Débito – NFLD
Marilene de Fátima Silva Diniz

A arrecadação de receitas pela ANS se dá, dentre outros, por meio da cobrança de Taxa da
Saúde Suplementar – TSS.
 A Taxa de Saúde Suplementar – TSS encontra-se estabelecida na Lei 9.961/2000 e é
regulamentada pela Resolução Normativa nº 89/2005.
 Lei 9.961/2000
“Art. 17. Constituem receitas da ANS:
I - o produto resultante da arrecadação da Taxa de Saúde Suplementar de que trata o
art. 18;
(...)
Parágrafo único. Os recursos previstos nos incisos I a IV e VI a XI deste artigo serão creditados
diretamente à ANS, na forma definida pelo Poder Executivo.
Art. 18. É instituída a Taxa de Saúde Suplementar, cujo fato gerador é o exercício
pela ANS do poder de polícia que lhe é legalmente atribuído.
Art. 19. São sujeitos passivos da Taxa de Saúde Suplementar as pessoas jurídicas, condomínios
ou consórcios constituídos sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa ou
entidade de autogestão, que operem produto, serviço ou contrato com a finalidade de garantir
a assistência à saúde visando a assistência médica, hospitalar ou odontológica. ”
6
 Resolução Normativa nº 89/2005 da ANS
“Art. 2º O recolhimento da Taxa de Saúde Suplementar – TSS, bem como das demais receitas da
ANS se dará mediante preenchimento e pagamento da Guia de Recolhimento da União – GRU,
cujo modelo encontra-se disponível na Internet no endereço www.ans.gov.br, como documento
único para recolhimento das Taxas de Saúde Suplementar – TSS.
(...)
Art. 3º Meramente para os efeitos desta Resolução e para fins de preenchimento emissão da
GRU, o recolhimento da Taxa de Saúde Suplementar será efetuado mediante a utilização das
seguintes siglas:
I- por Plano de Assistência à Saúde – TPS;
II- por Registro de Produto - TRP;
III - por Alteração de Dados de Produto - TAP;
IV - por Registro de Operadora – TRO;
V - por Alteração de Dados de Operadora - TAO;
VI - por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária - TRC;
VII - Desconto por Cobertura Médico-Hospitalar-Odontológica – DC;
VIII - Desconto por Abrangência Geográfica dos Planos – DAG.”
7
Lançamento - Taxa de Saúde Suplementar
 A Gerência de Finanças – GEFIN realizará o lançamento dos créditos tributários
correspondentes à Taxa de Saúde Suplementar.
 O lançamento da Taxa de Saúde Suplementar será feito na modalidade “por
homologação”, prevista no artigo 150 da Lei nº 5.172/1996 (Código Tributário Nacional).
 O pagamento da Taxa de Saúde Suplementar prevista no inciso I do artigo 20 da Lei nº
9.961/2000, deverá ser efetuado, por iniciativa do sujeito passivo, sempre até o último
dia útil do primeiro decêndio dos meses de março, junho, setembro e dezembro
de cada exercício financeiro, e caso o pagamento não ocorra no prazo definido considera-se
vencida a obrigação tributária.
 Após o encerramento do exercício financeiro de ocorrência do fato gerador da Taxa de
Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde - TSS, e após o vencimento das Taxas de
Saúde Suplementar por Registro de Produto – TRP, por Alteração de Dados de Produto – TAP,
por Registro de Operadora – TRO, por Alteração de Dados de Operadora – TAO e por
Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária – TRC, verificando estar correto o
valor pago, a GEFIN homologará o pagamento, extinguindo-se o crédito
tributário.
8
Notificação Fiscal de Lançamento de Débito - NFLD
 Identificado que o pagamento foi realizado a menor, a GEFIN não homologará o

lançamento e expedirá Notificação Fiscal de Lançamento de Débito – NFLD para
que a Operadora realize, no prazo de 30 (trinta) dias, o pagamento da diferença
encontrada, acrescida dos encargos devidos, ou apresente impugnação administrativa no
prazo de 30 (trinta) dias.
 O pagamento a menor ou intempestivo da obrigação importa em:

 multa: 10% (dez por cento) sobre o montante atualizado;
 juros moratórios: contados do mês seguinte ao do vencimento, à razão de 1% a.m. (um
por cento ao mês) ou fração de mês;
 perda dos descontos previstos na regulamentação.
 O valor devido pode ser objeto de parcelamento junto a ANS.
9
 No caso da Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS, cujo fato
gerador é o número de beneficiários da Operadora na competência de apuração, na hipótese
da Operadora não informar o número de beneficiários a ser considerado, a ANS realizará o
lançamento com base nas informações constantes de sua base de dados (SIB).
 Inexistindo informações na base de dados da ANS, essa poderá realizar o lançamento por
arbitramento.
Código Tributário Nacional
“Art. 148. Quando o cálculo do tributo tenha por base, ou tome em consideração, o valor ou o
preço de bens, direitos, serviços ou atos jurídicos, a autoridade lançadora, mediante processo
regular, arbitrará aquele valor ou preço, sempre que sejam omissos ou não mereçam fé as
declarações ou os esclarecimentos prestados, ou os documentos expedidos pelo sujeito passivo ou
pelo terceiro legalmente obrigado, ressalvada, em caso de contestação, avaliação contraditória,
administrativa ou judicial.”
 Caso seja necessário, a ANS poderá promover diligências externas para a obtenção das
informações necessárias para constituição e lançamento do débito.
10
 Processo Judicial discutindo o crédito tributário:

 Durante a vigência de medida judicial suspendendo a exigibilidade de crédito
tributário, a GEFIN deverá expedir Notificação Fiscal de Lançamento contra o sujeito
passivo favorecido pela decisão, relativamente à matéria sobre que versar a referida
ordem/medida, a fim de evitar a consumação do prazo decadencial.
 Uma vez efetuado o lançamento, o sujeito passivo será devidamente notificado, com o
esclarecimento de que a exigibilidade do crédito tributário permanece suspensa durante a
vigência da medida judicial.
 Nesses casos, o processo administrativo fiscal prosseguirá até a decisão final,

ficando a inscrição em Dívida Ativa, o ajuizamento da execução fiscal e a
inscrição no CADIN sobrestados até a cessação dos efeitos da decisão que suspendeu a
exigibilidade do crédito tributário.
11
 A Notificação Fiscal de Lançamento de Débito – NFLD conterá obrigatoriamente:

 a qualificação do sujeito passivo;
 o valor do crédito tributário e o prazo para pagamento ou impugnação;
 o fundamento legal do crédito;
 a assinatura do Diretor-Presidente ou servidor autorizado, a indicação de seu cargo ou
função e o número da matrícula. (prescinde de assinatura a notificação de lançamento
emitida por processo eletrônico)
 a disposição legal infringida, se for o caso; e
 a assinatura do Diretor de Gestão ou servidor autorizado, a indicação de seu cargo ou
função e o número de matrícula.
 A atividade externa de fiscalização para verificação e lançamento de débito e infrações de
natureza tributária compete à DIFIS a requerimento da GEFIN.
 O servidor que verificar a ocorrência de infração as normas relativas à Taxa de
Saúde Suplementar, comunicará à chefia imediata que adotará as providências
necessárias.
12
 A comunicação dos atos se darão da seguinte forma:

 intimação pessoal;
 por via postal (mais comum);
 por edital.
 Considera-se feita a intimação:

 na data da ciência do intimado;
 na data do recebimento da correspondência ou, se omitida, 15 (quinze) dias após a
expedição;
 15 (quinze) após a publicação.
Não há ordem de preferência entre os meios utilizados para comunicação dos

atos.
13
Fase Litigiosa - NFLD
 A apresentação de impugnação instaura a fase litigiosa e suspende a exigibilidade do crédito.
 A impugnação administrativa será apresentada por escrito e acompanhada dos documentos
que comprovem a insubsistência do débito.
 A impugnação mencionará:
 a autoridade julgadora a quem é dirigida;
 a qualificação do impugnante;
 os motivos de fato e de direito em que se fundamenta, os pontos de discordância, as razões
jurídicas e provas que possuir;
 diligências ou perícias que pretenda sejam efetuadas, expostos os motivos que as
justifiquem, com a formulação dos quesitos referentes aos exames desejados.
 se a matéria impugnada foi submetida à apreciação judicial, devendo ser juntada cópia da
petição.
 A prova documental será apresentada na impugnação, precluindo o direito de o impugnante
fazê-lo em outro momento processual, a menos que fique demonstrada a impossibilidade de sua
apresentação oportuna, por motivo de força maior; refira-se a fato ou a direito superveniente;
ou destine-se a contrapor fatos ou razões posteriormente trazidas aos autos.
14
 A autoridade julgadora poderá solicitar a realização de diligências adicionais para análise e
julgamento da impugnação administrativa.
 O julgamento da NFLD compete:
 em Primeira Instância: ao Diretor-Presidente da DIFIS;
 em Segunda Instância: à Diretoria Colegiada.
 Da decisão de Primeira Instância é cabível a interposição de Recurso Voluntário, no prazo
de 30 (trinta) dias.
 O Diretor-Presidente recorrerá de oficio, mediante declaração na própria decisão, à
Diretoria Colegiada sempre que a sua decisão exonerar parcial ou totalmente o sujeito
passivo do pagamento de tributo ou multa fiscal, bem como deixe de aplicar penalidade
administrativa em valor total superior a R$ 40.000,00(quarenta mil reais); (Redação dada pela
RN nº 174, de 2008)
 No caso de provimento do recurso de oficio, a Operadora poderá interpor pedido de
reconsideração da decisão à Diretoria Colegiada, no prazo de 10 dias.
15
 A decisão definitiva contrária ao sujeito passivo será cumprida no prazo máximo de 30
(trinta) dias, contados de sua ciência.
Esgotado o prazo de cobrança administrativa sem que tenha sido pago o crédito tributário, a
Gerência de Arrecadação e Finanças - GEFIN declarará o sujeito passivo devedor remisso e
encaminhará o processo à Procuradoria Federal junto a ANS para inscrição em dívida
ativa, inclusão do nome do devedor no CADIN e ajuizamento de execução fiscal.
16
Protesto extrajudicial para cobrança de valores inscritos em
Dívida Ativa
Disponível em: <http://www.ans.gov.br/aans/noticias-ans/operadoras-e-servicos-de-saude/3690-pgf-utilizara-protesto-extrajudicial-

para-cobrar-valores-inscritos-em-divida-ativa>.
17
Impugnação Administrativa - TPS
 A impugnação administrativa nas NFLDs que possuem como objeto da Taxa de Saúde
Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS terão como fundamento, dentre outros:
 o correto número de beneficiários considerado no cálculo;
 o pagamento tempestivo e a consideração dos descontos devidos considerando a
característica de abrangência geográfica e cobertura, bem como as demais hipóteses
estabelecidas na Resolução Normativa nº 89/2005;
 a existência de ação judicial discutindo a TPS em que são realizados os depósitos judiciais
do valor eventualmente devido.
 Para melhor instrução da impugnação administrativa se faz necessário que a Operadora
possua arquivado a GRU e o comprovante de pagamento referente a TPS, bem como
mantenha em seus arquivos a tela gerada pela ANS quando da obtenção da TPS.
 Processo Judicial em que se discute a inexigibilidade da TPS ante a ausência em lei em
sentido estrito de elementos que possibilitem a aferição da base de cálculo do tributo.
 Precedentes: Processo nº 0157491-42.2016.4.02.5101 – 27ª Vara Federal do Rio e Janeiro
18
Impugnação Administrativa - TPS

19
Impugnação Administrativa - TAO
 Nota Técnica 001/2010/GEFIN/SSEAF/PRESI estabelece a rotina para cobrança da Taxa de
Saúde Suplementar por Alteração de Dados da Operadora – TAO.
A impugnação administrativa deverá demonstrar que foi efetivamente realizado o pagamento,

quando da comunicação da ANS acerca da alteração dos Dados da Operadora, do pagamento
da TAO devida, considerando a alteração comunicada.
 A TAO deve ser paga por cada informação alterada e devidamente comunicada.
Para melhor cumprimento da obrigação, a ANS reestruturou o seu site, local em que é
obtida a competente Guia de Recolhimento da União – GRU, a fim de auxiliar as Operadoras
no momento da expedição das eventuais GRU.
20
Impugnação Administrativa - TAO
21
Impugnação Administrativa - TRC
 Orientação Técnica 001/2013/GEFIN/GGAFI/PRESI estabelece a rotina para cobrança da
Taxa de Saúde Suplementar por Pedido de Reajuste de Contraprestações Pecuniária – TRC.

quando da protocolização do pedido de reajuste junto a ANS.
A informação a ser considerada para verificação se a TRC foi corretamente quitada é a

fornecida pela DIPRO, podendo, eventualmente, a ANS promover outros atos de apuração das
informações.
A TAO é devida por cada comunicado realizado pela Operadora quanto ao reajuste
praticado em seus planos coletivos.
22
Impugnação Administrativa - TRC
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Impugnação Administrativa – TRP e TAP
 Nota Técnica 002/2010/GEFIN/SEAF/PRESI estabelece a rotina para cobrança da Taxa de
Saúde Suplementar por Registro de Produto – TRP e da Taxa de Saúde Suplementar por
Alteração de Dados do Produto - TAP.

ou seja, quando da protocolização do pedido de registro.
A informação a ser considerada para verificação se a TRP e da TAP foi corretamente quitada
é a fornecida pela DIPRO, seja por meio do sistema RPS, por meio de memorando ou por
despacho em processo administrativo.
 A TRP e a TAP são devidas por cada produto que se deseja registrar ou alterar seu registro.
24
 A Nota Técnica 002/2010/GEFIN/SEAF/PRESI ainda esclarece que as ocorrências de
cobrança de TRP em momento diferente ao do protocolo, as quais ocorreram por transição do
registro “provisório” para o “definitivo”, a estipulação do marco temporal deve estar de acordo
com o disposto no Parecer nº 226/2009/PROGE/GEDASA:
 “(...)
o elemento temporal referente à taxa de registro de produto devida por registro de produtos ‘novos’ (criados a partir
da Lei 9961/2000), será a data referente ao protocolo de requerimento do registro de produto, no qual o
contribuinte irá provocar a atividade de polícia administrativa do ente regulador”.
 “No que se refere aos registros provisórios outorgados pela SUSEP ou pelo Ministério da Saúde que foram
objeto de requerimento de adequação de produto realizado conforme as regras estabelecidas pela ANS, há que ser eleito
como elemento temporal da taxa por atos de saúde de registro a data de protocolização do respectivo
requerimento;”
 “Em relação aos registros provisórios outorgados pela SUSEP ou pelo Ministério da Saúde que foram objeto de
pedido de cancelamento de produto pela operadora, a data a ser considerada deverá ser a data do efetivo
cancelamento do produto junto a ANS, informação esta disponível no sistema RPS.”
“No que tange aos registros provisórios outorgados pela SUSEP ou pelo Ministério da Saúde que não foram objeto de
pedido de cancelamento, tampouco de adequação às regras do registro definitivo, há que ser eleito como elemento
temporal da taxa por atos de saúde de registro a data final estipulada pela ANS, nos termos dos art. 33 da RN
100/2005, para a adequação às regras de registro definitivo.”
25
26
(31) 3346-0101
Solicitação de Cobertura Assistencial, Junta
Médica, Direito de Manutenção e Reajustes
Virgínia Rodarte Gontijo Couto

RN nº 395/16 - Solicitação de Cobertura Assistencial
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RN nº 395/16
Obs.: Todas as ligações que tenham tema que envolva

demanda assistencial devem ser gravadas. A operadora
deve arquivar, pelo prazo de 90 dias, e disponibilizar, em
meio impresso ou eletrônico, os dados do atendimento ao
beneficiário, identificando o registro numérico de
atendimento, assegurando a guarda, manutenção da
gravação e registro.
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RN nº 395/16
SAC – Previsão RN nº 395/16
Art. 15. A presente Resolução não afasta a necessidade de observância, pelas operadoras, do
disposto no Decreto n° 6.523, de 31 de julho de 2008, que regulamenta a Lei n° 8.078, de 11 de
setembro de 1990, fixando normas gerais sobre o Serviço de Atendimento ao Consumidor – SAC, ou
legislação que o substitua.
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Padrão TISS
Art. 12. Em qualquer hipótese, o atendimento às solicitações de procedimentos e/ou serviços de

cobertura assistencial apresentadas pelos beneficiários às operadoras deverá ser concluído, nos
termos desta Resolução, observando-se os prazos previstos na RN n° 259, de 2011.
Parágrafo único. As informações prestadas em atendimento a esta Resolução deverão observar o

Padrão TISS, disciplinado pela RN nº 305, de 9 de outubro de 2012.
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Posição da ANS sobre Reanálise
 Conforme o previsto no §1° do art. 11 da RN n° 395/16, o prazo, a forma e o procedimento a

serem observados para apresentação do requerimento de reanálise devem ser definidos pela
Operadora e informados ao beneficiário no momento em que lhe for fornecida resposta direta sobre
o resultado da análise de sua solicitação de procedimento e/ou serviço de cobertura assistencial.
A norma não disciplina os procedimentos internos da operadora para reanálise. Contudo, destaca-se
que o bem jurídico tutelado nas demandas assistenciais é perecível e a demora em responder tais
solicitações pode ocasionar prejuízo irreversível aos beneficiários e o reexame é uma oportunidade de
revisão de atos, ações e condutas da operadora sem que haja intervenção da ANS na solução do
problema do beneficiário.
 Todoo trâmite da operadora para o fornecimento de resposta ao beneficiário deve ocorrer no

tempo hábil para que o procedimento seja concedido nos prazos estabelecidos na RN nº 259/11.
25
RN nº 395/16
Obs.: A multa de R$ 30.000,00 é para a operadora que

descumprir algo vinculado à norma propriamente dita, como
não implantar o atendimento telefônico, ou não entregar ao
beneficiário que solicitar a negativa por escrito esse documento,
ou não informar ao beneficiário do direito à reanálise.
Já a negativa de cobertura, quando a análise da ANS for que a

cobertura é devida, varia conforme o caso, podendo chegar a
R$ 250.000,00.
26
Junta Médica
.
.
.
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Junta Médica
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Junta Médica
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Junta Médica
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Junta Médica
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Junta Médica
 Ainda em relação à Junta Médica ou Odontológica, em 04.11.2016, a ANS realizou a 18ª

Reunião do Cosaúde, quando apresentou as suas considerações em relação às contribuições
recebidas de operadoras e entidades do setor para a proposta de regulamentação da Junta.
 Foram apresentadas as recomendações da ANS para cada tópico pertinente à criação da

Junta Médica ou Odontológica – necessária em casos de divergência entre o profissional de
saúde e a operadora, no que concerne à realização de procedimentos eletivos. A intenção é
reunir todo o fluxo do processo, seus objetivos e peculiaridades, em um único normativo.
 Entre os pontos que o normativo deverá reunir estão: o número de profissionais que a
operadora deve indicar para compor a Junta, bem como sua formação/especialidade;
comprovação de notificação do profissional assistente sobre a divergência; prazos de resposta
após a notificação; procedimento adotado em caso de silêncio do profissional; meio para a
realização da Junta (presencial ou à distância); pedido de novos exames pela operadora; laudo
técnico com o resultado da Junta e os casos em que não cabe Junta.
32
Junta Médica – Orientações ANS
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Junta Médica – Orientações ANS – Fluxo OPME
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Junta Médica – Orientações ANS – Fluxo demais casos
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Junta Médica – Proposta apresentada no Cosaúde ainda pendente
de regulamentação
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Junta Médica – Proposta apresentada no Cosaúde ainda pendente
de regulamentação
41
RN nº 279/11 – Demitidos e Aposentados
42
 RN nº 279/11: regulamento os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, ou seja, regulamenta o

direito de manutenção da condição de beneficiário para ex-empregados demitidos ou
exonerados sem justa causa e aposentados que contribuíram no custeio de seus planos.
 Vigoram para planos novos (registrados na ANS ou adaptados)
 Contribuição anterior à migração é considerada!
 Planos não aditados a essa norma: impossibilidade de

ingresso de novos beneficiários, ressalvados novo cônjuge
e filhos do titular.
43
 Novo Cônjuge
 Ata da 227ª Reunião da Diretoria Colegiada da ANS: "o termo "novo" contido no
dispositivo legal deve ser interpretado restritivamente; assim, novo cônjuge e novos filhos
são aqueles que adquiriram tal condição posteriormente à entrada em vigor da Lei n.º 9656,
de 1998, os quais poderão ser incluídos como dependentes em planos antigos desde que
previsto contratualmente;
 Resposta ANS sobre 279 – Quem pode ser incluído como novo cônjuge:
considera-se novo cônjuge a pessoa que contraiu matrimônio ou celebrou união estável
com beneficiário titular após a vigência da RN nº 279/11, respeitados os prazos de
elegibilidade expressos em contrato.
44
Mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência

do contrato de trabalho
 Segmentação e cobertura, rede assistencial, padrão de acomodação em internação, área

geográfica de abrangência e fator moderador do plano contratado para os empregados
ativos;
 Não é necessário ser o mesmo plano e sim um plano que

contenha as mesmas características, ainda que com preço
diferenciado e possibilidade de reajuste diferenciado.
 Mesmo plano – mesmo valor e reajuste (RN nº 195/09)

 Plano distinto – valor e reajuste distinto
45
 Novo Emprego
 Novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-

empregado em um plano de assistência a saúde coletivo
empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.
 Resposta ANS sobre 279 – Pode a operadora exigir declaração de novo

emprego que, se não comprovada, enseja a exclusão do plano? Não. Cabe à
operadora estabelecer meios de verificação da condição de emprego dos beneficiários.
Entretanto, a extinção do direito assegurado pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 somente
poderá ocorrer se comprovado o novo vínculo profissional do ex-empregado.
46
 Contribuição
 A ANS não reconhece que nos planos na modalidade custo operacional o

empregador possa exigir algum pagamento do empregado diverso de fator
moderador.
 Veda que a relação operadora x empregador seja na modalidade pós-estabelecida, porém a

relação empregador x empregado seja na modalidade pré-estabelecida.
 Exclui-se do conceito de contribuição os valores relacionados aos dependentes e

agregados e à coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos,
como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou odontológica.
Art. 30.§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerado
contribuição a co-participação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos,
como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.
47
 Contribuição
 Verifica-se planos sucessórios, ainda que em outras operadoras;
 Abrange situações em que há substuições por outro plano, ainda que o originário ou o
existente no momento da demissão ou aposentadoria fosse não contributivo;
 É considerada a cadeia de contratatações sucessivas de operadoras após a vigência da Lei

nº 9.656/98 e não apenas o período de contribuição em uma única operadora.
 Aposentado com menos de 10 anos de contribuição: 1 ano para cada ano

de contribuição.
 Resposta ANS sobre 279 – Quando o aposentado contribuiu por

menos de um ano, terá direito à manutenção? Sim. Em analogia à
proporcionalidade de 1 para 1, o ex-empregado terá o direito à manutenção
da condição de beneficiário pelo nº de meses que contribuiu.
48
 Contribuição
 Entendimento Núcleo MG: consideram-se os meses e não os anos.
Processo nº 25779.014495/2010-64, demanda 1.015.944
 Resposta ANS sobre 279 – Quando um ex-empregado demitido sem justa

causa contribuiu por período cujo cálculo de tempo do seu 1/3 tem como
resultado um número fracionado, por quanto tempo terá direito à manutenção
da sua condição de beneficiário? O ex-empregado terá direito à manutenção da sua
condição de beneficiário pelo resultado do cálculo do um terço do tempo de contribuição,
com arredondamento para cima deste resultado, de modo a evitar prejuízo ao beneficiário.
49
 Manutenção
 Na manutenção do grupo familiar, o titular pode optar por não incluir todo o grupo, como
também pode inscrever novo cônjuge e filhos;
 Grupo Familiar após o óbito
 Possibilidade de manutenção do grupo familiar pelo mesmo prazo a que teria direito o
titular.
50
 Portabilidade especial – art. 7º-C
 no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o

último dia útil do terceiro mês subseqüente; ou
 no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período de manutenção da condição

de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98;
 Para que o empregado possa usufruir da portabilidade, é dever da operadora comunicar a

data inicial e final do período a que pode requerer a portabilidade por qualquer meio que
assegure a sua ciência. Neste comunicado deverão constar ainda os valores das
contraprestações pecuniárias correspondentes ao período em que o beneficiário poderá
exercer a portabilidade de carências.
51
 Exclusão de empregado pela operadora
A operadora deve solicitar que o empregador informe:
 se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou

aposentadoria;
 se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa estava aposentado e
continuou trabalhando na mesma empresa;
 se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano;
 por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano; e
 se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a
manter esta condição.
 Caso o empregador não apresente o comprovante de que o beneficiário foi comunicado

do direito de manutenção no plano, caso tenha esse direito, a operadora deve recusar o
pedido de cancelamento, sob pena de sanção pela ANS.
52
 Manutenção do mesmo plano ou plano novo
 Conforme opção do empregador:
manter o ex-empregado no mesmo plano dos ativos (exceto quando o plano for na
modalidade rateio, quando obrigatoriamente deverá oferecer a opção seguinte); ou
 contratar um plano exclusivo para seus ex-empregados demitidos ou exonerados sem

justa causa ou aposentados;
53
 Plano comum para empregados e para ex-empregados
 Cabe a operadora demonstrar a tabela em faixa etária para que o ex-empregado tenha
ciência do valor que contribuirá quando for demitido ou aposentado.
54
 Aposentado mantido na empresa
 Para o empregado que se aposenta e continua trabalhando na mesma empresa, o direito

do art. 31 é contado da data do seu efetivo desligamento.
55
Reajuste
56
Reajuste anual
RN nº 171/08: estabelece critérios para aplicação de reajuste das contraprestações

pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde, médico-hospitalares, com
ou sem cobertura odontológica, contratados por pessoas físicas ou jurídicas.
IN DIPRO nº 13/06: define os procedimentos da comunicação dos reajustes das

contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência suplementar à saúde,
contratados por pessoa jurídica, independentemente de sua segmentação e da data de
contratação.
 RN nº 309/12: dispõe sobre o agrupamento de contratos

coletivos de planos privados de assistência à saúde para fins de
cálculo e aplicação de reajuste.
57
Reajuste anual
 Lei nº 9.961/00: atribui à ANS a responsabilidade de controlar os aumentos de mensalidade

dos planos de saúde e este controle varia de acordo com o tipo de contrato de prestação de
serviços de saúde (pessoa física ou jurídica) e com o motivo do aumento.
 Planos anteriores à Lei nº 9.656/98 e não adaptados: os reajustes devem seguir o que
estiver escrito no contrato, ou seja, as regras previstas pela Lei nº 9.961/00 não podem ser
aplicadas.
 Planos coletivos empresariais ou por adesão: os reajustes não são definidos pela ANS.
Nesses casos, a Agência apenas acompanha os aumentos de preços, os quais devem ser
acordados mediante negociação entre as partes e devidamente comunicados à Agência via
RPC.
58
Reajuste por faixa etária
 Aumento de preço por mudança de faixa etária
 Lei nº 9656/98: a variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos,

em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no
contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas,
conforme normas expedidas pela ANS. É vedada a variação por faixa etária para
consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos, ou
sucessores, há mais de dez anos, ininterruptos.
Estatuto do idoso: É vedada a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança
de valores diferenciados em razão da idade.
 Contratos não regulamentados: não se aplica.
 Contratos regulamentados firmados até
01.01.2014: 07 faixas etárias
 Contratos regulamentados firmados após
01.01.2014: 10 faixas etárias
59
Reajuste por Faixa Etária
 Aumento de preço por mudança de faixa etária
As variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais

negativos.
60
RN nº 171/08 – Reajuste – Plano Individual
 Aumento de preço por variação de custos – pessoa física
A ANS define anualmente o índice autorizado para reajuste dos planos médico-
hospitalares, com ou sem cobertura odontológica, contratados posteriormente à Lei nº
9.656/98.
 Mesmo após essa definição, as

operadoras só podem aplicar
esse reajuste após avaliação e
autorização expressa da Agência.
61
62
63
64
RN nº 309/12 – Reajuste – Pool de Risco
 Contratos coletivos com menos de 30 beneficiários: o reajuste que o contrato receber

deverá ser igual ao reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma
operadora, dentro do chamado Agrupamento de Contratos (ou Pool de Risco).
 O índice de reajuste aplicado a todos estes contratos deverá ser divulgado pela
própria operadora em seu site na internet no mês de maio de cada ano, ficando
vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus
respectivos meses de aniversário.
 Exceções: contratos anteriores à Lei nº 9.656/98 e não adaptados; contratos de

planos exclusivamente odontológicos; contratos de plano exclusivo para ex-
empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados; contratos de
planos com formação de preço pós-estabelecido; e contratos firmados antes de
01.01.2013 e não aditados para contemplar a RN nº 309/12, por opção da pessoa
jurídica contratante.
65
RN nº 171/08 – Comunicado Reajuste
 Comunicado aos Beneficiários de Planos Individuais e/ou Familiares
 Quando da aplicação dos reajustes autorizados pela ANS, deverá constar de forma clara e
precisa, no boleto de pagamento enviado aos beneficiários, o percentual autorizado, o
número do ofício da ANS que autorizou o reajuste aplicado, nome, código e número de
registro do plano e o mês previsto para o próximo reajuste.
 Em caso de reconsideração de indeferimento por

parte da ANS, deverá constar de forma clara e
precisa o valor referente à cobrança retroativa.
66
 Comunicado aos Beneficiários – Planos Coletivos
 Os boletos e faturas de cobrança com a primeira parcela reajustada dos planos coletivos,
deverão conter as seguintes informações:
I. se o plano é coletivo com ou sem patrocínio, conforme o caso;

II. o nome do plano, nº do registro do plano na ANS ou código de identificação no
SCPA, e número do contrato ou da apólice;
III. data e percentual do reajuste aplicado ao contrato coletivo;
IV. valor cobrado; e
V. que o reajuste será comunicado à ANS em até trinta dias após sua aplicação, por
força do disposto nesta Resolução.
67
 Comunicado aos Beneficiários – Planos Coletivos
 Sempre que houver cobrança mensal dos beneficiários, por

qualquer meio, como desconto em folha ou débito bancário, ainda
que não sejam emitidos pela operadora, esta deverá diligenciar para
que os beneficiários recebam, no mês do reajuste, um documento
contendo as informações mencionadas, devendo, inclusive,
especificar o valor ou a parcela para pagamento do beneficiário.
 Todos os valores cobrados devem ser discriminados, inclusive as despesas acessórias, tais
como as tarifas bancárias, as coberturas adicionais contratadas em separado, multa e juros.
68
IN DIPRO nº 13/06 – Planos Coletivos – RPC
 Comunicação do Reajuste dos Planos Coletivos para a ANS (IN DIPRO nº 13/06)
 Os reajustes aplicados aos planos coletivos independentemente do número de

beneficiários da carteira da operadora, deverão ser comunicados à ANS por meio de
aplicativo RPC, nos seguintes prazos:
 30.06: reajustes aplicados em março, abril e maio;

 30.09: reajustes aplicados em junho, julho e agosto;
 31.12: reajustes aplicados em setembro, outubro e novembro; e
 31.03: reajustes aplicados em dezembro, janeiro e fevereiro.
 Para cada período de 12 meses deverá haver ao menos uma comunicação de reajuste,
revisão ou manutenção da contraprestação pecuniária.
 As alterações de coparticipação e franquia também deverão ser comunicadas à ANS por

meio do aplicativo RPC.
69
A operadora poderá retificar ou cancelar os comunicados de reajuste enviados à ANS até

o término do período subsequente ao que deveria comunicá-lo.
 Caso o percentual de reajuste esteja em negociação e não haja tempo hábil para a sua
comunicação dentro dos prazos mencionados, deverá ser transmitido um comunicado
informando que o reajuste está em negociação.
 Após a negociação, deverá ser transmitido novo comunicado em substituição ao

primeiro, informando qualquer variação positiva, negativa ou igual a zero da
contraprestação pecuniária, nos seguinte prazos:
- reajustes com aniversário em março, abril e maio: até 31.03 do ano subsequente;
- reajustes com aniversário em junho, julho e agosto: até 30.06 do ano subsequente;
- reajustes com aniversário em setembro, outubro e novembro: até 30.09 do ano subsequente;
- reajustes com aniversário em dezembro: até 31.12 do ano subsequente;
- reajustes com aniversário em janeiro e fevereiro: até 31.12 subsequente.
70
 Caso o contrato seja rescindido durante a negociação do percentual de reajuste,

sem que tenha havido aplicação do reajuste anual, a operadora não deverá transmitir
novo comunicado e deverá cancelar o comunicado que informou que o reajuste
estava em negociação.
 Havendo comunicação, retificação ou cancelamento de reajuste tardiamente:
 após a lavratura de auto de infração ou de representação: será presumido que houve

lesão irreversível ao bem jurídico tutelado pela norma;
 em data anterior à lavratura do auto de infração ou de representação resultando no

cumprimento útil da obrigação: aplicar-se-á o instituto da reparação voluntária e
eficaz – RVE.
71
(31) 3346-0101
Obrigações Periódicas
- Informações em Saúde Suplementar -
Virgínia Rodarte Gontijo Couto

Informações em Saúde Suplementar
 Lei nº 9.656/98 (art. 20): as operadoras são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS,
todas as informações e estatísticas relativas às suas atividades, incluídas as de natureza
cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos beneficiários.
 Informações em Saúde Suplementar: Dados coletados do

mercado de saúde suplementar que permitem o conhecimento dos
beneficiários de planos de saúde, as condições econômico-
financeiras das operadoras de planos de saúde, a rede de
prestadores, características e comparação dos produtos ofertados,
análises comparativas com a saúde pública e com a experiência
internacional, etc.
 Objetivo ANS: Defender o interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando

as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores,
contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. (Art.3°, Lei 9.961/2000)
2
Informações em Saúde Suplementar
É um poderoso instrumento para a gestão e para a regulação
Processos de tratamento da informação:

Beneficiários
Planos / Produtos
coleta dos dados Operadoras / Financeiros
Assistenciais
Prestadores
qualidade e completude dos dados
integração da informação/sistemas
disseminação da informação
3
Principais Sistemas Corporativos da ANS
4
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários
 RN nº 295/12 e IN DIDES nº 50/12: Sistema de Informações de Beneficiários – SIB

(aplicativo destinado a gerar e transmitir arquivos de dados de beneficiários à ANS).
A operadora deve transmitir à ANS a atualização de dados

cadastrais contendo: inclusões, exclusões, reinclusões e alterações,
bem como a correção de dados (se refere à substituição de dados
cadastrais de beneficiário, feita pela Operadora, na base de dados da
ANS, motivada por erro de informação anteriormente enviada).
 Até o dia cinco de cada mês a operadora deve enviar informações

de beneficiários referentes às atualizações cadastrais ocorridas até o
último dia do mês imediatamente anterior.
 O envio de arquivos de atualização de dados de beneficiários poderá ser feito diariamente

durante o período compreendido entre o dia seis do mês corrente até o dia cinco do mês
imediatamente posterior.
5
SIB – Sistema de Informações de Beneficiários
 Após o processamento dos arquivos, a ANS disponibiliza, via aplicativo SIB, em até 05 dias,
um arquivo de devolução, contendo o resultado do processamento que registrará: a aceitação
do formato do arquivo de atualização e o detalhamento dos erros encontrados nos conteúdos
dos registros.
 Os erros eventualmente identificados no processamento dos arquivos de atualização e

registrados nos arquivos de devolução correspondentes deverão ser corrigidos e
encaminhados para a ANS, em arquivo referente à atualização mensal na mesma competência
ou, no máximo, até a competência subsequente.
 Observa-se que apenas o envio de arquivos de atualização não é garantia de envio das
informações. Conforme previsto no art. 14 da RN nº 295/09, a rejeição do arquivo de
atualização de dados caracteriza o não envio das informações.
6
SIP – Sistema de Informações de Produtos
RN nº 205/09 e IN DIPRO nº 21/09: Sistema de Informações de Produtos – SIP: criado pela
ANS para acompanhar a prestação de serviços dos beneficiários por meio do envio, pela
operadora, de informações da assistência prestada aos seus beneficiários.
 As informações assistenciais devem ser enviadas considerando os seguintes prazos e

períodos:
 1º trimestre: até o último dia útil de maio;

 2º trimestre: até o último dia útil de agosto;
 3º trimestre: até o último dia útil de novembro; e
 4º trimestre: até o último dia útil de fevereiro do ano subsequente.
7
DIOPS – Documento de Informações Periódicas
das Operadoras
RN nº 173, de 2008: Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de
Assistência à Saúde – DIOPS (formato XML)
 DIOPS Cadastral: deve ser enviado no prazo de 30 dias de qualquer alteração das
informações constantes no registro de operadora.
 DIOPS Financeiro: deverão ser enviadas trimestralmente à ANS as informações

financeiras da operadora. Essas informações compreendem o Plano de Contas adotado pela
Agência, além de outras informações necessárias à análise e verificação da saúde
econômico-financeira da operadora.
 1º trimestre: até o dia 15 de maio do mesmo exercício;

 2º trimestre: até o dia 15 de agosto do mesmo exercício;
 3º trimestre: até o dia 15 de novembro do mesmo exercício; e
 4º trimestre: até o dia 31 de março do exercício subsequente.
8
Auditoria Independente e Demonstrações
Contábeis
 RN nº 173/08: PPA DIOPS – Relatório de Procedimentos Previamente Acordados referente
às informações econômico-financeiras do 2º trimestre de cada exercício, elaborado por
auditor independente. Deve ser enviado eletronicamente para a ANS juntamente com o
DIOPS Financeiro do 2º trimestre, ou seja, até o dia 15 de agosto de cada exercício.
 RN nº 227/10: trata sobre a constituição, vinculação e custódia dos ativos garantidores das
provisões técnicas, especialmente a Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar – PEL, e instituiu
o Relatório de Procedimentos Previamente Acordados, a ser enviado trimestralmente,
juntamente com o DIOPS, denominado PPA PEL.
 Tanto o PPA DIOPS como o PPA PEL foram regulamentados

pela IN DIOPE nº 45/11 e devem ser arquivados em meio
físico e mantido à disposição da ANS pelo prazo de cinco
anos.
9
Auditoria Independente e Demonstrações
Contábeis
 As Demonstrações Contábeis (complementadas por Notas Explicativas, pelo Relatório da
Administração e outros quadros analíticos ou demonstrações contábeis necessários para
esclarecimento da situação patrimonial e dos resultados do exercício) devem ser
encaminhadas para a Auditoria Independente emitir seu Parecer e o Relatório Circunstanciado
Sobre Deficiências de Controle Interno.
 AsDemonstrações Financeiras, em conjunto com o Parecer dos Auditores Independentes,

devem ser publicadas até o dia 31 de março do exercício subsequente.
 O parecer de auditoria e o relatório circunstanciado devem ser enviados para a ANS:

 eletronicamente, juntamente com o DIOPS do 1º trimestre
de cada exercício, até 15 de maio do exercício subsequente;
 em meio físico, juntamente com as demonstrações contábeis,
até o dia 15 de abril do exercício subsequente.
10
Normas Econômico-Financeiras
RN nº 373/15: altera a RN n° 209/09, que dispõe sobre os critérios de manutenção de

Recursos Próprios Mínimos e constituição de Provisões Técnicas a serem observadas pelas
operadoras.
 RN nº 392/15: dispõe sobre a aceitação, registro, vinculação, custódia, movimentação e

diversificação dos ativos garantidores das operadoras no âmbito do sistema de saúde
suplementar. (alterada pela RN nº 419/16)
RN nº 393/15: dispõe sobre os critérios de constituição de Provisões Técnicas a serem

observados pelas operadoras e revoga dispositivos da RN nº 209/09, e da RN nº 75/04.
 Instituiu o Termo de Responsabilidade Atuarial para as operadoras com metodologia

atuarial própria para provisões técnicas, a ser encaminhado trimestralmente, juntamente
com o DIOPS.
11
Normas Econômico-Financeiras
 RN nº 400/16: - estabelece os parâmetros e procedimentos relativos ao acompanhamento

econômico-financeiro das operadoras e ao monitoramento estratégico do mercado de saúde
suplementar.
RN nº 401/16: altera dispositivos acerca dos regimes especiais de direção fiscal e liquidação
extrajudicial das operadoras contemplados na RN nº 316/12.
RN nº 403/16: altera a RN nº 307/12, que dispõe sobre os procedimentos de adequação

econômico-financeira das operadoras.
 RN nº 418/16: altera o Plano de Contas Padrão.
12
DIOPE – Comunicação Eletrônica
 RN nº 411/16: institui a comunicação eletrônica entre a ANS e as Operadoras
 IN DIOPE nº 52/16: regulamenta a RN nº 411/16 para dispor sobre a comunicação

eletrônica entre a DIOPE e a ANS, via PTA.
Art. 3º As operadoras têm o dever de

consultar a área de recebimento de
arquivos do PTA pelo menos uma vez
a cada dois dias.
458ª DICOL (25.01.2017) – deliberação para aprovação da proposta de IN

DIPRO que dispõe sobre a comunicação eletrônica entre a DIPRO e as
operadoras.
13
Monitoramento TISS
RN nº 305/12: estabelece o Padrão obrigatório para Troca de Informações na Saúde

Suplementar - Padrão TISS, bem como o envio dos dados à ANS, mensalmente.
 Componente Organizacional do Padrão TISS:
165. Envio de dados à ANS: os dados deverão ser enviados pelas operadoras para a ANS até o
dia 25 do segundo mês subsequente à competência informada.
14
Processamento com Sucesso
 O envio das Informações Periódicas encaminhadas para a ANS (SIB, SIP, DIOPS e TISS)
somente é considerado TEMPESTIVO se processado com SUCESSO antes do término do
prazo estabelecido nos normativos vigentes.
15
Sistema de Registro de Planos de Saúde – RPS
 IN DIPRO nº 43/13: dispõe sobre as informações do Sistema de Registro de Planos de Saúde

da ANS - RPS/ANS a serem transmitidas pelas operadoras de planos privados de assistência à
saúde, no formato XML.
 Alteração de rede assistencial – o formato XML se aplica para os seguintes

procedimentos relacionados à alteração de rede assistencial:
 cadastramento de prestadores de serviços, hospitalares e não-hospitalares, na rede

assistencial da operadora;
 vinculação de prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos

produtos que contenham a segmentação assistencial Hospitalar ou Referência
registrados na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998;
16
Sistema de Registro de Planos de Saúde – RPS
 vinculação de prestadores de serviços (hospitalares ou não hospitalares) que

ofereçam o serviço de urgência e emergência na rede assistencial dos produtos que
contenham a segmentação assistencial Ambulatorial, ou Hospitalar, ou Referência
registrados na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998;
 exclusão da rede assistencial da operadora de prestadores de serviços que não

estejam vinculados à rede assistencial de produto registrado na ANS e nos planos
anteriores à Lei nº 9.656, de 1998; e
 alteração de dados cadastrais dos prestadores de serviço.
 Não há periodicidade pré-definida para envio do RPS/XML (art. 6º).
17
REA-Ouvidorias
IN DICOL nº 2/14: regulamenta o Relatório Estatístico e Analítico do Atendimento das

Ouvidorias das operadoras de planos de saúde – REA-Ouvidorias.
 Objetivo: fornecer ao representante legal da operadora subsídios para o aperfeiçoamento

dos respectivos processos de trabalho e padronizar os dados e informações enviados à
ANS.
 Deverá conter recomendações e sugestões de medidas corretivas e de melhoria de

processos ao representante legal da operadora de planos privados de assistência à saúde,
para o próximo período e o status daquelas propostas no período anterior.
 Deverá ser encaminhado ao representante legal até o ultimo dia útil do mês de março do
exercício subsequente.
 1º de janeiro a 15 de abril do exercício subsequente: estará aberto o formulário

eletrônico do REA-Ouvidorias para que a operadora possa transmitir à ANS as
informações da Ouvidoria.
18
PROMOPREV
 IN DIPRO nº 35/11: regulamenta o acompanhamento dos Programas de Promoção da

Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças – PROMOPREV inscritos.
 Formulário de Inscrição (FI): obrigatório  as operadoras devem informar à ANS todos

os programas que desenvolver.
 Formulário de Acompanhamento (FA): atualização dos programas inscritos. Deve ser
encaminhado à ANS entre 1º de janeiro e 31 de março de cada ano.
 IN Conjunta DIOPE/DIPRO nº 7/12: regulamenta os Programas cadastrados.
 Formulário de Cadastramento (FC): facultativo  quando a operadora desejar a

aprovação do programa, deverá encaminhar à ANS o FC.
 Formulário de Monitoramento (FM): obrigatório para os programas cadastrados até 31
de agosto do ano anterior e posteriormente aprovados, devendo ser enviado à ANS entre
1º de fevereiro e 1º de abril de cada ano.
19
PERSUS – Protocolo Eletrônico do
Ressarcimento ao SUS
 RN nº 358/14: dispõe sobre os procedimentos administrativos
físico e híbrido de ressarcimento ao SUS e estabelece normas
sobre o repasse dos valores recolhidos a título de ressarcimento
ao SUS.
IN DIDES nº 54/14: dispõe sobre o protocolo eletrônico de impugnações e recursos de

processos administrativos híbridos de ressarcimento ao SUS.
 Protocolo Eletrônico do Ressarcimento ao SUS – PERSUS: sistema informatizado por

meio do qual são apresentadas impugnações e interpostos recursos, bem como
disponibilizadas as notificações e as intimações referentes ao
Ofício ABI, decisões administrativas e cobranças nos processos
administrativos híbridos de ressarcimento ao SUS.
20
 O prazo de 30 dias para impugnação ou de 10 dias para recurso se iniciará 10 dias após
a disponibilização das notificações e intimações pela ANS, independentemente da ciência da
Operadora. Todos os prazos são em dias corridos.
 As defesas protocoladas serão consideradas tempestivas desde que transmitidas até as

24h do último dia do prazo.
 O PERSUS não valida a tempestividade das petições, a qual é avaliada apenas no

momento da análise e da decisão da impugnação ou do recurso. Isso significa que o fato de
o PERSUS permitir o protocolo da petição não significa que a impugnação ou o recurso
será admitido.
 Os prazos de impugnação ou recurso que vencerem no dia da ocorrência de

indisponibilidade do serviço online de protocolo serão prorrogados para o dia útil seguinte
à retomada de funcionamento, desde que a indisponibilidade seja superior a 2h,
ininterruptas ou não, e ocorra entre as 8h e as 24h.
21
 As petições de impugnação ou recurso, bem como os respectivos documentos
comprobatórios, deverão ser protocolados separadamente para cada atendimento
identificado (AIH ou APAC) e terão que obedecer os modelos exemplificados no Anexo III
da IN/DIDES nº 54/14.
 Não há necessidade de envio da integralidade do processo na mesma data, podendo ser

protocolada defesas em dias alternados, desde que todas as defesas sejam protocoladas
dentro do prazo.
 Os formulários das defesas deverão ser assinados digitalmente em

ambiente externo ao PERSUS por qualquer usuário credenciado.
 Nenhuma alteração ou exclusão de impugnação ou recurso será

será possível após o protocolo.
22
 Notificação de Cobrança
Após decorridos 15 dias do

término do prazo para
apresentar impugnação/recurso.
Não se aplica a coparticipação.
23
Taxa de Saúde Suplementar por Plano de
Assistência à Saúde – TPS
RN nº 89/05: Taxa de Saúde Suplementar por Plano de Assistência à Saúde – TPS: calculada
pela média aritmética do número de beneficiários no último dia do mês, considerados os três
meses que antecederem ao mês do recolhimento, sendo estes, março, junho, setembro e
dezembro de cada ano.
Fator gerador da obrigação de pagamento da taxa: número de beneficiários com idade

menor que 60 (sessenta) anos inscritos no(s) plano(s) de saúde ofertado(s).
 Vencimento: até o dia 10 do mês de recolhimento (se o dia 10 cair em dia não útil, será
antecipado para o último dia útil anterior).
24
Demais Taxas
 Taxas por atos de Saúde Suplementar:
 Taxa de Registro de Operadora – TRO;
 Taxa de Alteração de Dados de Operadora – TAO;
 Taxa de Registro de Produto – TRP;
 Taxa de Alteração de Dados de Produto – TAP; e
 Taxa por Pedido de Reajuste de Contraprestação Pecuniária – TRC.
25
Reajuste
Plano Individual: solicitar autorização prévia à ANS, por meio de ofício, a partir
do mês de março imediatamente anterior ao período a que se refere à solicitação.
 458ª DICOL (25.01.2017) – deliberações:

 aprovação da proposta de IN DIPRO para otimização do procedimento de
autorização de reajuste individual;
 informe sobre as Oficinas Regionais GGREP, englobando Georreferenciamento,
Novo Aplicativo de Reajuste Individual e Norma de Cancelamento a pedido.
 IN DIPRO nº 13/06: no caso de planos coletivos (exceto os da modalidade de preço pós-

estabelecido), é necessária a comunicação à ANS, por meio do aplicativo RPC – Reajuste de
Plano Coletivo, trimestralmente.
Pool de Risco (RN nº 309/12): monitoramento realizado periodicamente pela ANS, a

exemplo do formulário disponível para preenchimento até 20/01/2017, além do RPC.
26
(31) 3346-0101
Estudo de Casos Concretos da Operadora
Fernanda de Oliveira Melo

Alteração de Características da Pessoa
Jurídica Contratante
 Alteração de CNPJ: ocorre, especialmente, quando há alguma movimentação societária
(transformação, fusão, incorporação, cisão) que determine sua modificação.
 Nesses casos, para fins de ser possível manter a oferta do mesmo plano, por meio de
aditivo e não de novo contrato, é importante checar se houve a sucessão de direitos e
obrigações.
 No caso da incorporação, sempre haverá, por lei, sucessão de direitos e obrigações. O

mesmo não ocorre no caso das cisões, em que as empresas negociam a transferência, ou
não, de responsabilidades.
 Assim, para que se possa checar a natureza da operação, é preciso solicitar os seguintes
documentos: documento que comprove a alteração societária a que se submeteu a
organização e contrato social atualizado e registrado no órgão competente.
2
Alteração de Características da Pessoa
Jurídica Contratante
 Abertura de Filial: os casos de abertura de filial não se tratam, propriamente, de novo
CNPJ, mas de manutenção do CNPJ da matriz com criação de outro CNPJ (que terá, inclusive,
a mesma raiz do CNPJ da matriz).
 O mais relevante na situação descrita, é que a Operadora verifique com quem o

beneficiário mantém vínculo empregatício, visto que essa situação deve ser a retratada no
Plano contratado.
 Desse modo, por exemplo, se existem empregados vinculados a matriz e a filial, é possível
que ambas sejam contratantes. Caso a filial tenha surgido posteriormente, é possível inclui-la
por meio de um aditivo.
 Caso somente a filial conte com empregados, não é possível que a matriz seja a
contratante e vice versa.
3
Inscrição do Nome do Beneficiário em Órgãos
de Proteção ao Crédito
 Lei nº 12.414/2011: disciplina a formação e consulta a bancos de dados com informações
de adimplemento, de pessoas naturais ou de pessoas jurídicas, para formação de histórico de
crédito:
“A abertura de cadastro requer autorização prévia do potencial cadastrado mediante

consentimento informado por meio de assinatura em instrumento específico ou em
cláusula apartada”.
4
Disponibilização de Áudio
 Decreto nº 6.523/08:
Art. 15. Será permitido o acompanhamento pelo consumidor de todas as suas demandas
por meio de registro numérico, que lhe será informado no início do atendimento.
.....................
§ 3º É obrigatória a manutenção da gravação das chamadas efetuadas para o
SAC, pelo prazo mínimo de noventa dias, durante o qual o consumidor poderá
requerer acesso ao seu conteúdo.
5
Disponibilização de Áudio
 RN nº 395/16:
Art. 8º Sempre que houver a apresentação de solicitação de procedimento e/ou serviço de

cobertura assistencial pelo beneficiário, independente do canal pelo qual seja realizado ou
qual seja sua finalidade, deverá ser fornecido número de protocolo como primeira ação, no
início do atendimento ou logo que o atendente identifique tratar-se de demanda que
envolva, ainda que indiretamente, cobertura assistencial.
...............
§ 4° Independentemente do porte, as operadoras deverão arquivar, pelo
prazo de 90 (noventa) dias, e disponibilizar, em meio impresso ou eletrônico,
os dados do atendimento ao beneficiário, identificando o registro numérico de
atendimento, assegurando a guarda, manutenção da gravação e registro.
6
Efeitos das Decisões Trabalhistas que não
Incluam a Operadora
 Existência de ações trabalhistas que determinam a reativação no plano de saúde.
 Aspectos Iniciais: nem todas especificam o retorno ao mesmo

plano de saúde – verificação da elegibilidade
 Envolvem vínculos interrompidos, com possibilidade de cômputo de carências.
 Exigência de que a empresa Ré assuma todas os ônus da condenação e propicie integral

cumprimento à decisão. Assim, é preciso que a empresa arque com o pagamento das
mensalidades havidas entre a data do cancelamento e a data da reintegração, sob pena de que
seja considerada nova inscrição.
A operadora não pode assumir um ônus por ato a que não deu causa. Por essa razão,
legítimo que vincule o não computo de carências ao pagamento das mensalidades, de modo a
ser considerado que não houve interrupção do vínculo.
7
Direcionamento
 RN nº 259/11: a operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e

procedimentos contratados no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja
integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto.
As únicas ressalvas para a não se atender ao acima disposto se dão nos casos de
indisponibilidade ou de inexistência de prestador.
 Não sendo o caso de indisponibilidade ou inexistência do prestador, somente é possível

praticar o direcionamento caso o contrato preveja a prática como mecanismo de regulação,
sob pena de aplicação de penalidades.
8
Reajustes
Havendo contrato (seja o original ou a minuta padrão), é regular a aplicação de

reajuste por mudança de faixa etária para as faixas:
a) De 17 para 18 anos;
b) De 29 para 30 anos;
c) De 39 para 40 anos;
d) De 49 para 50 anos.
 Para a faixa de 59 para 60 anos, nos casos em que se utilizar a minuta padrão,
não poderá ser aplicado o reajuste para o beneficiário que estiver inscrito no plano a mais
de 10 anos. Isso porque, embora a CONSU nº 06/98 permita a aplicação de reajuste nessa
mudança de faixa, o contrato prevê a exclusão da possibilidade:
9
Reajustes
 Se o contrato não possuir a mencionada previsão, nem nenhuma do gênero, o

reajuste para essa mudança de faixa (59 para 60 anos) poderá ser aplicado
normalmente;
 Na mudança da faixa de 69 para 70 anos, independente de previsão contratual,

não poderá ser aplicado o reajuste para o beneficiário que estiver inscrito no plano a mais
de 10 anos, em face da vedação imposta pelo §1º do art. 2º da CONSU nº 06/98.
 Contratos celebrados a partir do ano de 2004: a norma que versa sobre a mudança
de faixa etária é a RN nº 63/03, cuja última faixa é fixada de 58 para 59 anos, não havendo,
portanto, qualquer variação de faixa a partir dos 60 anos, nos termos adequados ao estatuto
do idoso.
10
(31) 3346-0101

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Cenário da Saúde Suplementar

Fernanda de Oliveira Melo

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 2

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 3

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 4

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 5

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 6

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 7

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 8

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 9

Número de Operadoras no Mercado de Saúde Suplementar

Após alcançar 2.004 operadoras médico-hospitalares em atividade em 2000, fechou-se o

Obs.: Enquanto as duas maiores operadoras

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 12

Fonte: Caderno de Informação da Saúde Suplementar – setembro/2016 13

Fonte: Apresentação da Comissão de Saúde Suplementar da OAB/MG – Ações Fiscalizatórias no 14

Marcos Rafael Marinho Reis

 Prazo de carência previsto em contrato, preferencialmente em destaque;

A urgência e emergência deve ser diagnosticada pelo médico assistente ou médico do

 Internações decorrentes de urgência e emergência durante a carência ou CPT devem ser

 Durante a carência, havendo urgência e/ou emergência, deve-se

 Havendo atendimento de urgência e/ou emergência, a auditoria deve realizar avaliação

 Garantia de atendimento preferencial em casos

 Doenças ou Lesões Preexistentes – DLP: aquelas que o beneficiário ou seu representante

 Declaração de Saúde – DS: consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela

 a definição de CPT e de agravo;

 a informação sobre o direito do beneficiário de ser orientado no preenchimento da

 a informação a respeito das consequências previstas na legislação, de rescisão contratual e

 Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração expressa

 na hipótese de CPT, as operadoras somente poderão suspender a cobertura de

 Carência X Cobertura Parcial Temporária

 RN nº 387/15:(Rol de procedimentos e eventos em saúde): contempla os procedimentos

 Direito do beneficiário requerer entrevista médica para auxiliá-lo no preenchimento da

A operadora poderá requerer exame ou perícia para esclarecer a DLP;

 Constatada a necessidade de eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e

 Urgência e Emergência (beneficiário em período de carência):

 Ultrapassado o prazo de 12 horas, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa

 Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do

 Se não houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem

 RN nº 347/14: dispõe sobre a cobertura de remoção de beneficiários de planos privados de

Benefícios de Acesso ou Cobertura

Obrigações de Natureza Contratual

Remoção em Urgência e Emergência

Doenças e Lesões Preexistentes

Marcos Rafael Marinho Reis

 Acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos

 No município onde o beneficiário os demandar;

 Desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do

 Para efeitos de cumprimento dos prazos, deve-se gerar

 Prazo para consulta de retorno ficará a critério do

A autorização para realização do serviço ou procedimento, quando necessária, deverá

Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município

 prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

 O pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do

Na indisponibilidade de prestador no município ou nos

 Garantia de transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido

Da Inexistência de Prestador no Município

 prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes; ou

 Região de Saúde: espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios

 Na inexistência de prestador nessas circunstâncias: garantia de transporte do beneficiário

Da Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município

Art. 4º, § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e