PLANOS DE SADE:

CONHEA SEUS
DIREITOS CONTRA
ABUSOS E ARMADILHAS


PLANOS DE SADE:
CONHEA SEUS DIREITOS
CONTRA ABUSOS E ARMADILHAS
Direito de todos e dever do Estado!
Como determina a Constituio Federal de 1988 e a Lei Orgnica da
Sade (Lei 9.080/90), a sade direito de todos e dever do Estado. Por
isso, com o objetivo de permitir o acesso integral e gratuito de todos os
brasileiros aos servios e s aes de sade, foi criado o Sistema nico
de Sade (SUS).
No entanto, pelas dificuldades encontradas por aqueles que desejam
utilizar o SUS, muitas pessoas passaram a procurar atendimento
em grupos de medicina privada, como os planos de sade. Diversas
empresas seguiram o mesmo caminho, recorrendo tambm iniciativa
privada para oferecer a seus funcionrios melhor assistncia mdica,
clnica e hospitalar.

Planos de sade, um dos lderes em reclamaes

A insatisfao dos usurios de planos de sade muitos deles com
mensalidades caras frequente. No toa que essas empresas esto
sempre entre as lderes de reclamaes junto aos rgos de defesa
do consumidor. No bastassem as barreiras que muitos associados
encontram na hora de utilizar seus planos de sade (demora na
marcao de consultas, excluso de coberturas de exames e internaes
etc), as intervenes cirrgicas mais sofisticadas (transplantes,
colocao de prteses, cirurgias cardacas etc) e os tratamentos mais
caros e prolongados (HIV, cncer etc) acabam atendidos pelo SUS.

Atuao de planos e seguros de sade regulamentada

em lei
Em 1998, foi promulgada a Lei 9.656, que passou a regulamentar os
planos e seguros de sade. Antes disso, os usurios desses servios s
contavam com o Cdigo de Defesa do Consumidor (CDC), que ainda
hoje uma poderosa arma contra os abusos praticados pelas empresas
de sade, tanto por meio de aes judiciais quanto pela atuao dos
Procons e das associaes de consumidores.
Quem fiscaliza os planos e seguros de sade?
Quem tem a funo de normatizar, controlar e fiscalizar os planos de
sade a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Criada em
2000, ela ainda pouco conhecida pela populao. Por isso, recebe
poucas reclamaes, fiscaliza pouco e pune sem nenhum rigor as
empresas infratoras.
S depois de muita presso (inclusive do Idec), a ANS passou a
intermediar conflitos entre consumidores e operadoras de planos de
sade no que se refere cobertura de procedimentos (cirurgias, exames,
consultas etc), por meio de Notificao de Investigao Preliminar (NIP).
A agncia pode ser acionada pelo telefone 0800-700-9656 ou pelo site
www.ans.gov.br para promover a intermediao.

Alguns cuidados que se deve tomar ao contratar um plano

de sade
1) Verificar se a operadora tem registro na ANS;
2) Verificar, no site www.ans.gov.br ou pelo telefone 0800-701 9656, se a
operadora de sade tem problemas administrativos e/ou financeiros;
3) Ler o contrato antes de assinar e exigir uma cpia e a lista atualizada
dos prestadores credenciados: mdicos, hospitais e laboratrios;
4) Contrate um plano que seja adequado s suas necessidades e s de
sua famlia. Considere a cobertura assistencial; a abrangncia geogrfica;
e a rede credenciada/referenciada.
5) Verifique os prazos de carncia;
6) Compare preos e verifique a forma dos reajustes, inclusive se eles
so feitos por faixa etria;
7) Leve em conta que os servios oferecidos esto ligados ao plano
contratado: referencial, ambulatorial, hospitalar ou hospitalar com obstetrcia.

Legislao:
CDC Cdigo de Defesa do Consumidor Lei N 8.078/90;
Lei dos Planos de Sade Lei 9.656/98; Resoluo Nor-
mativa da ANS n 226 (5/8/2010); Lei de criao da ANS:
9961/2000.

Planos de sade permitidos por lei
A legislao permite que o consumidor contrate o plano de referncia
com cobertura integral ou com cobertura segmentada. Esta ltima pode
ser dividida em ambulatorial, hospitalar, hospitalar com obstetrcia ou
odontolgico.
Tambm admitida por lei a comercializao de planos com coberturas
superiores s do plano de referncia, como os que incluem quartos
particulares, com acompanhante, ou com cobertura de procedimentos
estticos. Os preos, no entanto, so bem mais elevados.

Confira as coberturas

Ambulatorial: no d direito internao hospitalar e a procedimentos

que precisam de apoio da estrutura hospitalar por perodo superior
a doze horas, servios como recuperao ps-anestsica, UTI, CTI e
similares. No cobre procedimentos diagnsticos e teraputicos em
hemodinmica e anestesia, com exceo dos realizados em ambulatrio,
com anestesia local. Tambm no so autorizados tratamentos e exames
que necessitem de internao, como alguns tipos de quimioterapia e
radioterapia, nutrio parenteral, embolizao e exames de radiologia invasivos.

Hospitalar: no cobrem consultas e exames feitos fora do ambiente

hospitalar, excluindo ainda tratamento em clnicas estticas (com
exceo de obesidade mrbida), de repouso e acolhimento de idosos,
transplantes (exceo de crnea e rim), atendimento pr-natal e parto e
procedimentos ambulatoriais.

Hospitalar com obstetrcia: tem as mesmas excluses do plano

hospitalar, mas inclui pr-natal e parto, aps 10 meses de carncia.
Garante cobertura do recm-nascido nos primeiros 30 dias de vida e
sua inscrio no plano de sade, sem o cumprimento de carncias. Para
isso, porm, a inscrio deve ser feita em at 30 dias aps o nascimento.
Filhos adotivos menores de 12 anos tm o mesmo benefcio, desde que a
inscrio no plano seja feita at 30 dias aps a adoo.
Referncia: oferece cobertura maior, combinando as coberturas
ambulatorial, hospitalar e obstetrcia. O Idec entende que deve
prevalecer a cobertura mnima obrigatria constante na classificao da
OMS (Organizao Mundial de Sade), pois est prevista em lei federal e
conta com mais procedimentos do que o rol da ANS.

O que so planos coletivos de sade?

Plano de sade coletivo aquele contratado por empresas, associaes

ou sindicatos para atender seus funcionrios, associados e sindicalizados.
Para as operadoras de sade, este um grande negcios, porque:
A ANS tem muitas vezes sido omissa em relao aos planos
coletivos, predominando o que estabelece o contrato feito entre a
operadora e a empresa, a associao ou o sindicato;
Os reajustes anuais no precisam de autorizao prvia da ANS;
Diferente do que ocorre com os contratos individuais e
familiares, a legislao no probe explicitamente o cancelamento
unilateral do contrato por parte das operadoras.
bom ressaltar que muitas vitrias j foram obtidas pelos consumidores
em relao s restries de todo tipo impostas por esses planos
coletivos, como a cobertura de leses e doenas profissionais, o
aumento da cobertura psiquitrica e a permisso de cirurgia de miopia
moderada e grave, entre vrias outras. Muitos outros direitos, porm,
ainda precisam ser conquistados e garantidos!
Lembre-se: Independente da data, forma de contratao e segmentao
do plano, voc no est desprotegido. Mesmo aps a Lei dos Planos de
Sade e da criao da ANS, o CDC continua sendo a principal legislao
utilizada pelo Poder Judicirio nos julgamentos de aes movidas contra
os planos de sade,

Legislao:
CDC Cdigo de Defesa do Consumidor Lei N 8.078/90;
Lei dos Planos de Sade Lei 9.656/98.
Dvidas e problemas mais frequentes
Prticas abusivas dos planos de sade podem ser contestadas com base
na legislao. Veja os problemas mais frequentes na hora de utilizar seu
plano.

Reajuste anual
Nos contratos novos individuais/familiares, o reajuste anual deve ser
aprovado pela ANS e previsto no contrato. No caso dos contratos
antigos (firmados at 31/12/1998), deve ser aplicado o mesmo ndice de
reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos.

Atendimento negado por atraso no pagamento

S se admite suspenso do atendimento ou cancelamento do contrato
se o consumidor atrasar mais de 60 dias, desde que notificado
previamente at o 50 dia.

Os planos de sade podem cancelar o contrato de forma

unilateral?
A operadora s pode cancelar o contrato em caso de fraude ou
quando o consumidor atrasar o pagamento por mais de 60 dias no ano,
consecutivos ou no. O usurio, porm, precisa ser notificado at o 50
dia de inadimplncia.

Excluso do plano por doena preexistente

Esse tipo de excluso nos planos antigos tem sido negada pelo Poder
Judicirio com base principalmente no CDC. Nos planos novos, a
operadora exige uma declarao na qual consumidor e dependentes
indicam a presena ou no de doena e leses preexistentes. Se o
consumidor no tiver conhecimento do problema, a doena no pode
ser considerada preexistente.

Descredenciamento de hospital, laboratrio, mdicos e

outros servios
Nos contratos novos, o plano de sade deve substituir o hospital por
outro equivalente. A mudana deve ser comunicada aos consumidores
e ANS com pelo menos 30 dias de antecedncia. Caso o consumidor
esteja internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de
 sade, o hospital dever manter a internao e a operadora arcar com
as despesas at a alta hospitalar.
Com relao ao descredenciamento de laboratrios e profissionais, bem
como os referentes a contratos antigos, a rede credenciada deve ser
mantida, a no ser em situao excepcional. Neste caso, os consumidores
devero ser previamente avisados, com substituio do profissional ou
estabelecimento por outro do mesmo nvel.

Sou obrigado a assinar cheque-cauo?

Pela Lei n 12.653/2012, proibido exigir chefe-cauo, nota promissria
ou qualquer outra garantia do consumidor para realizar o atendimento
mdico-hospitalar emergencial.

O que fao se meu plano no quiser cobrir a conta?

O usurio tem direito cobertura integral, independentemente da data
da contratao do plano, desde que prevista no contrato a cobertura
hospitalar. A cobertura mnima exclui medicamentos importados no
nacionalizados, prteses, rteses, procedimentos clnicos ou cirrgicos
para fins estticos; inseminao artificial; medicamentos para tratamento
domiciliar; e tratamentos ilcitos ou antiticos.

Demora no atendimento
Diante da longa espera enfrentada para realizar consulta, exame ou
cirurgia, a ANS editou a Resoluo Normativa n 259, estabelecendo
prazos mximos para que o usurio tenha acesso aos procedimentos que
seu plano lhe d direito.

Expulso dos idosos

Com o Estatuto do Idoso (janeiro de 2004), o reajuste por mudana de
faixa etria ficou proibido. Mesmo que este conste em contrato, a Justia
tem, em muitos casos, negado sua aplicao. As operadoras tambm no
podero criar barreiras de idade para a contratao dos planos de sade.

Legislao:
CDC Cdigo de Defesa do Consumidor Lei N 8.078/90;
Lei dos Planos de Sade Lei 9.656/98; Cdigo Civil (art. 156)
e Resoluo Normativa 44 da ANS, de 24/07/03; Resoluo
Normativa n 259 da ANS.
Endereos teis
ANS Agncia Nacional de Sade: www.ans.gov.br
Mensagens para a ouvidoria podem ser enviadas para:
www.ans.gov.br/index.php/aans/central-de-atendimento
Atendimento por telefone: 08007019656 (reclamaes e denncias)
SENACON-MJ Secretria Nacional do Consumidor - Ministrio da
Justia: http://portal.mj.gov.br
Procons acesse o portal do DPDC para localizar o Procon mais
prximo de sua regio: http://portal.mj.gov.br/ControleProcon/
frmLogon.aspx
Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor: www.idec.org.br

Realizao

O Idec a mais importante associao de consumidores do Brasil e,

desde 1987, trabalha para promover a educao, a conscientizao, a
defesa dos direitos do consumidor e a tica nas relaes de consumo,
com total independncia poltica e econmica. Esta independncia
mantida por associaes e doaes de pessoas fsicas, assinaturas
da Revista do Idec, vendas de publicaes, cursos e seminrios,
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independentes de empresas.
No tem vnculos com governos, partidos polticos ou empresas.

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