CURSO DE CAPACITAÇÃO

PARA NOVOS
CONSULTORES
 Categorias de Plano
 Ambulatorial: Serviço de Saúde que oferece a cobertura
de atendimento de ambulatório, que contempla:
• Consultas médicas em todas as especialidades medicas
previstas no ROL de atividades da ANS;
• Exames Clínicos, Laboratoriais e de imagem;
• Procedimentos Clínicos ambulatoriais que não
necessitam de Centro Cirúrgico;
• Terapias complementares aos tratamentos médicos
indicados;
• Atendimento de Pronto Socorro para Emergências.
 Categorias de Plano
 Hospitalar: Serviço de Saúde que oferece a cobertura ao
atendimento de Ambiente hospitalar, que contempla:
• Internações;
• Cirurgias de baixa, média e alta complexidades;
• Procedimentos Clínicos que necessitam de centro
cirúrgico;
• Atendimento de Pronto Socorro para Emergência
• Obstetrícia, que oferece a cobertura ao atendimento de
todos os procedimentos hospitalares que envolvem o
parto a termo
 Categorias de Plano
Odontológico: Serviço de Saúde que oferece a
cobertura aos procedimentos previstos no ROL da ANS,
para a odontologia.
Esse ramo se subdivide em alguns grupos de
procedimentos: odontologia clínica, ortodontia e buco-
maxilar, tendo para cada grupo uma abrangência, que vai
objetivamente diferenciar os valores dos planos.
Tipos de planos: Básico, básico com ortodontia e
completos.
Tipos de Plano
Individual ou Familiar
Coletivo por Adesão
Coletivo Empresrial
 DATA
VIGÊNCIA
REAJUSTE

% REAJUSTE
 Fique Atento
 Operadoras de planos de Saúde, são empresas que
administram os recursos dos clientes que são destinados ao
tratamento de sua saúde, elas criam os planos, o modo como
esses planos vão atender aos beneficiários,

 Prestadores de Serviço são os hospitais, laboratórios e médicos

liberais, que são credenciados às operadoras e prestam os serviços
de saúde aos beneficiários.

 Administradoras de Benefícios são empresas, geralmente

ligadas à bancos e seguradoras, que intermediam as negociações
de grupos de contratantes junto às operadoras de planos de
saúde.
 Fique Atento
Contratantes são os clientes, pessoas física ou jurídica, que
contratam os planos de saúde e são as responsáveis pelo
pagamento das mensalidades.

 Beneficiários são os usuários dos Planos de Saúde.

 Vigência é o período de validade do contrato, ou seja, quando

os beneficiários já estão aptos a usarem os serviços de saúde.

 Taxa associativa são pequenas taxas cobradas pelas

associações em que os clientes de planos por adesão são
vinculados.
 Fique Atento

 Carência, é o período mínimo necessário de permanência do

beneficiário no plano de saúde para que ele seja eletivo à procedimentos
médicos, sendo gradativo de acordo com a complexidade/ custo do
procedimento. Existe uma tabela padrão, regulamentada pela ANS,
que deve ser cumprida, como limite máximo, facultando-se
às operadoras, reduzirem esses prazos de acordo com alguns critérios.
Portabilidade
é o mesmo
que
redução
de
carência?
 Fique Atento
 Declaração de Saúde de todos os beneficiários daquele
contrato, onde ele relata, através de um questionário padrão, se
possuem doenças crônicas ou histórico de procedimentos médicos
de maior complexidade.
 CPT – cobertura parcial temporária, prevê uma carência de 24
meses para procedimentos de alta complexidade relacionados às
doenças pré-existentes. Tanto as informações negligenciadas pelo
contratante na Declaração de Saúde, quanto a negativa de
atendimento a procedimentos de alta complexidade por parte da
operadora, sem que o beneficiário esteja enquadrado na CPT,
provocam sanções, de acordo com a regulamentação da ANS,
como multas e quebra de contrato.
 Fique Atento

 Entrevista Qualificada, em que as operadoras exigem que

a adesão seja concluída com o auxilio de um médico perito,
contratado pela Operadora, que visa orientar e entender
melhor a situação de beneficiários que se encontram em
grupos de risco de alta sinistralidade.
Esses grupos são classificados de maneira diferenciada entre
as operadoras, mas seguem algumas regras gerais,
principalmente relacionadas à idade, como os maiores de 60
anos e os menores de 2 anos, além de portadores de
necessidades especiais, entre outros.
 Fique Atento
 Documentos necessários (PF/ADESÃO)
 RG;
 CPF;
 Certidão de nascimento
 Comprovante de residência (titular/resp. financeiro)
 Comprovante de elegibilibidade
Self c/ doc. Identificação do titular do plano

 Documentos necessários (PJ)

 RG; CPF e Certidão de nascimento (dependentes)
 Comprovante de residência (titular/resp. financeiro)
 Cartão de CNPJ
 Declaração de regularidade (MEI)
 Guia de FGTS dos funcionários
 Self c/ doc. Identificação do titular do CNPJ e plano
Self do Cliente
Documento do Cliente