Faturamento de

Contas Médicas
para Iniciantes

Instrutoras: Luciana Moreira e Solange Sanches

2022
 Sumário
Sumário ............................................................................................................................................. 2
Faturamento ...................................................................................................................................... 3
1 - O que é Faturamento de Contas Médicas..................................................................................... 3
2 - Objetivo: ....................................................................................................................................... 3
3 – O que faz o faturista e o seu perfil do profissional que atua no setor de contas médicas ............. 3
As atribuições de um faturista hospitalar vão além do faturamento hospitalar, aliás, essa é apenas
uma das várias etapas deste processo .............................................................................................. 3
4 – Ferramentas do Faturamento:...................................................................................................... 4
5 – Credenciamento - Contrato de Prestação de Serviços. ................................................................ 4
6 - Pré-Faturamento. ......................................................................................................................... 4
7 – Faturamento – atividades: ....................................................................................................... 5
8 – Glosas: .......................................................................................................................... 5
9 – Modalidades de operadoras de saúde ......................................................................................... 6
10 – Tabelas: ....................................................................................................................... 8
Tabela THM e LHM (AMB) ................................................................................................................ 8
Tabela de Honorários Médicos CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos e
procedimentos médicos) .................................................................................................................... 8
CIEFAS ............................................................................................................................................. 8
Revista SIMPRO ............................................................................................................................... 8
Revista Brasíndice ............................................................................................................................. 8
Colégio Brasileiro de Radiologia. ....................................................................................................... 8
11 - Envio das Guias: padrão TISS.................................................................................................... 9
12– TUSS ........................................................................................................................... 9
13 – Rol de Procedimentos: .......................................................................................................... 9
14 - Prontuário Médico. ..................................................................................................................... 9
15 - Guias ........................................................................................................................................ 11
Guia de Consulta: ............................................................................................................................ 11
16 - Exercícios: ................................................................................................................................ 14
VAMOS PRATICAR......................................................................................................................... 14
17 - Siglas: ...................................................................................................................................... 19

2
 Faturamento

1 - O que é Faturamento de Contas Médicas.

O faturamento de contas médicas consiste na cobrança de serviços médicos às operadoras

de saúde. De acordo com as regras e exigências de cada convênio médico, as guias são
encaminhadas de duas formas: por meio de um software médico ou no próprio site da operadora de
saúde.

Quanto a sua função é a geração de uma conta de cobrança, para todo serviço prestado
pelo profissional de saúde (médico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, nutricionista, anestesistas,
psicólogos e dentistas) aos usuários dos planos de saúde.
Quanto ao setor dentro da unidade, é o setor responsável por emitir as contas hospitalares e
ambulatoriais dos pacientes que realizaram algum tipo de atendimento ou procedimento em uma
instituição de saúde.

2 - Objetivo:

❖ Manter um sistema de controle atualizado;

❖ Gerar informações que permitam obter os dados necessários ao processamento das contas;
❖ Emitir as faturas dos serviços prestados;
❖ Emitir relatório de guias não faturadas;
❖ Analisar relatórios de faturas recebidas;
❖ Correção de glosas;

3 – O que faz o faturista e o seu perfil do profissional que atua no setor de contas
médicas:

As atribuições de um faturista hospitalar vão além do faturamento hospitalar, aliás, essa é apenas
uma das várias etapas deste processo.

❖ Boa gestão de tempo;

❖ Organização de arquivos e documentos;
❖ Trabalho em equipe;
❖ Ter um bom relacionamento interpessoal;
❖ Comunicação;
❖ Saber lidar sob pressão;
❖ Ter senso de urgência;
❖ Atender metas e prazos.
❖ Além, é claro, dos conhecimentos específicos da área como conhecimento de
sistemas, tabelas de faturamento, normas e técnicas específicas, entre outros.

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 4 – Ferramentas do Faturamento:
● Tabelas: AMB (Associação Médica Brasileira), Ciefas, CBHPM, Tabelas
Próprias;
● Contrato de Prestação de Serviços entre as partes e seus aditivos;
● Sistema Informatizado (ASA, Tasy, MV Soul, WPD, entre outros);
● Protocolos;
● Custos Hospitalares;
● Revista Simpro;
● Revista Brasíndice

5 – Credenciamento - Contrato de Prestação de Serviços.

É obrigatório formalizar, em contratos escritos entre operadoras e prestadores de serviços, as

obrigações e responsabilidades entre essas empresas. Caso não exista contrato escrito entre
as operadoras e a rede credenciada (hospitais, clínicas, profissionais de saúde autônomos,
serviços de diagnóstico por imagem e laboratórios), a Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS) poderá aplicar as penalidades previstas na Resolução Normativa RN nº 124/2006.
O contrato deve estabelecer com clareza as condições para a sua execução, expressas em
cláusulas que definam direitos, obrigações e responsabilidades das partes, incluídas,
obrigatoriamente, as que determinem:
● objeto;
● natureza do contrato, com descrição de todos os serviços contratados;
● valores dos serviços contratados;
● identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de
autorização da operadora;
● prazos e procedimentos para faturamento dos pagamentos e pagamento dos serviços
prestados;
● critérios, forma e periodicidade dos reajustes dos preços a serem pagos pelas
operadoras, que deverá ser obrigatoriamente anual;
● penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas;

6 - Pré-Faturamento.

Inicia-se na recepção com o preenchimento atualizado dos dados do associado, solicitando

autorização à operadora de saúde e consequentemente emitindo a guia autorizada para que o
cliente possa autorizar.
O hábito do passar direito, quando o paciente já é cadastrado é uma das grandes
possibilidades de erros no pré-faturamento. É de suma importância que a Recepção atualize
sempre o cadastro para que esta não conformidade veja impactar no Faturamento.
Um preenchimento incorreto no campo matrícula ou senha impacta diretamente no
faturamento. Algumas plataformas de envio eletrônico do xml ainda informam que o arquivo possui
inconsistência, outros liberam o protocolo com o erro e faz a glosa internamente.
Elegibilidade -> ao informar a carteirinha de identificação do beneficiário, é possível identificar se
ele é um beneficiário que possui carências.

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 ● vigência do contrato; e
● critérios para prorrogação, renovação e rescisão.

As operadoras de planos de saúde e os prestadores de serviços que já possuíam

contratos em vigência em 22 de dezembro de 2014 terão de 12 meses, a partir desta
data, para se adaptarem à legislação.

7 – Faturamento – atividades:

❖ Conferir as guias recebidas pela recepção, através de relatórios extraídos pelo sistema ou
manual;
❖ Separar as guias de consultas, SADT de acordo com os procedimentos realizados;
❖ Faturar no sistema de acordo com as guias físicas;
❖ Criar remessas ou lotes com a competência das faturas, e possíveis datas de pagamento;
❖ Gerar arquivo xml;
❖ Fazer o uploud do xml no site do convênio ou as principais plataformas para envio do
faturamento eletrônico (site da operadora ou a Orizon por exemplo);
❖ Corrigir as inconsistências que ocorrerem, fazer novo xml e enviar novamente;
❖ Em alguns casos emitir a nota fiscal, imprimir o protocolo eletrônico, dependendo da
operadora fazer também o protocolo manual;
❖ Entregar o físico na operadora ou enviar vias correios.

8 – Glosas:
Glosas são a recursa da operadora em quitar uma fatura, pode ser total ou parcial.
As glosas são geradas por uma série de motivos que variam desde a falta de
documentação adequada, valores divergentes de cobrança, bem como o faturamento de
itens ou quantidades que fogem às boas práticas médico-hospitalares.

Tipos de glosas:

Glosa Administrativa:
As glosas administrativas são as mais comuns e tem a caraterísticas de serem geradas por falhas
no processo administrativo, como por exemplo:

❖ Ausência ou preenchimento incorreto das guias de autorização;

❖ Valores do ítens fora da faixa acordada nos contratos;
❖ Códigos de procedimentos incorretos;
❖ Datas dos atendimentos fora dos prazos de atendimento;

5
Glosa Técnica:
Já as glosas técnicas ocorrem em função de algum procedimento médico inadequado ou que não
sigam as boas práticas médico-hospitalares, como por exemplo:

❖ Falta de checagem medicamentos;

❖ Falta descrição dos procedimentos cirúrgicos;
❖ Falta evolução da equipe de assistência;
❖ Procedimentos realizados sem a descrição no prontuário do paciente;
❖ Descrição incompleta da assistência de enfermagem prestada no prontuário do paciente;
❖ Falta de prescrição de procedimentos ou medicamentos;

Glosa Linear
Ainda existem as glosas lineares que são aquelas que geradas pelos convênios de maneira ampla
e irrestrita, sem qualquer justificativa aos prestadores, mesmo que esses tenham atendida a todas
as exigências contratuais e as boas práticas médicas. Muitas vezes tais glosas não são
apresentadas para os prestadores. Essa conduta pode ser caracterizada como prática irregular e o
convênio pode sofrer ações de medidas regulatórias por parte da ANS.

9 – Modalidades de operadoras de saúde:

Cooperativa médica

Trata-se de uma associação de pessoas sem fins lucrativos, nos termos da Lei n.º 5.764, de 16 de
dezembro de 1971, constituída por uma coletividade de médicos, como é o caso das Unimeds.

Autogestão

Nos termos da regulamentação em vigor, define-se como operadora de planos privados de

assistência à saúde na modalidade de autogestão: (i) a pessoa jurídica de direito privado que, por
intermédio de seu departamento de recursos humanos ou órgão assemelhado, opera plano privado
de assistência à saúde exclusivamente aos seus sócios, administradores e empregados; (ii) a
pessoa jurídica de direito privado de fins não econômicos que, vinculada à entidade pública ou
privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, opera plano privado de assistência à saúde
exclusivamente em favor dos empregados e servidores públicos das pessoas jurídicas acima
mencionadas, ou ainda a grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o
segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado,
cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos acima; e (iii) pessoa jurídica de direito privado
de fins não econômicos, constituída sob a forma de associação ou fundação, que opera plano
privado de assistência à saúde aos integrantes de determinada categoria profissional que sejam
seus associados ou associados de seu instituidor e aos empregados e administradores de tais

6
pessoas jurídicas, ou ainda a grupo familiar até o quarto grau de parentesco consanguíneo, até o
segundo grau de parentesco por afinidade, criança ou adolescente sob guarda ou tutela, curatelado,
cônjuge ou companheiro dos beneficiários descritos acima.

Entre as autogestões estão, por exemplo, as entidades fechadas de previdência complementar que
oferecem planos de assistência à saúde aos participantes, assistidos e empregados da própria
entidade e de suas respectivas patrocinadoras.

Filantropia

Classificam-se na modalidade de filantropia as entidades sem fins lucrativos que operam Planos
Privados de Assistência à Saúde e tenham obtido o certificado de entidade beneficente de
assistência social emitido pelo Ministério competente, bem como a declaração de utilidade pública
federal junto ao Ministério da Justiça ou declaração de utilidade pública estadual ou municipal junto
aos Órgãos dos Governos Estaduais e Municipais.

Os planos de saúde desta categoria são instituídos por Santas Casas Beneficências e outros
hospitais sem finalidade lucrativa.

Medicina em grupo

Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades que operam Planos

Privados de Assistência à Saúde, excetuando-se cooperativas médicas, autogestoras, entidades
filantrópicas e seguradoras especializadas em saúde.

Há diversas empresas de medicina em grupo no país, tais como Amil e Golden Cross.

Seguradora Especializada em Saúde

Trata-se de sociedade seguradora constituída sob a forma de sociedade por ações, com fins
lucrativos, que oferece cobertura de reembolso aos segurados com gastos incorridos com serviços
médico-hospitalares, sendo permitido inclusive o pagamento direto de despesas aos respectivos
prestadores de serviços, estando sujeita às disposições previstas na Lei nº 10.185/01, sendo
vedada a sua atuação em quaisquer outros ramos ou modalidades de seguro.

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10 – Tabelas:

Tabela THM e LHM (AMB)

É uma tabela de honorários médicos que tem a finalidade de estabelecer os valores dos
procedimentos médicos de todas as especialidades por meio de um Coeficiente de Honorários,
também conhecido com CH. Existem diversas versões publicadas AMB/90, AMB/92, AMB/96.

Tabela de Honorários Médicos CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de

Procedimentos e procedimentos médicos)
É uma tabela de honorários médicos que tem a finalidade de estabelecer os valores dos
procedimentos médicos de todas as especialidades. Assim como a AMB, também existem
diversas edições CBHPM 1ª edição, CBHPM 5ª edição.

CIEFAS -
Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à Saúde.
Valores em reais R$.

Revista SIMPRO

Publicação trimestral que contém orientações e valores referentes a materiais atuais e

tradicionais utilizados no mercado.

Revista Brasíndice
Publicação quinzenal de orientação farmacêutica, que apresenta em cada edição novos
preços atualizados de medicamento.

O guia Farmacêutico Brasíndice é uma referência de preços, como padrão de cobrança em

muitos contratos das instituições de saúde.

Colégio Brasileiro de Radiologia.

Publica de acorodo com IPCA o valor do metro do filme radiológico.

Ex: O IPCA acumulado nos últimos 12 (doze) meses, com base em fevereiro de 2019, foi
de 3,8903%. Assim o novo valor de referência fica estabelecido em R$ 28,87 o metro quadrado

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 11 - Envio das Guias: padrão TISS.
A ANS elaborou um padrão para troca de informações administrativas e de atenção à
saúde, entre operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadores de serviços
de saúde, beneficiários de planos de saúde e a ANS, chamado TISS (Troca de Informação na
Saúde Suplementar). Esse padrão visa à melhoria da qualidade do atendimento, à racionalizar
custos e à otimizar recursos existentes.

12– TUSS.
Terminologia unificada em saúde suplementar

• Tabela criada com o intuito de estabelecer a mesma linguagem com relação à

codificação e nomenclatura de procedimentos e eventos em saúde suplementar

• A tabela inicial era composta apenas por procedimentos Médicos Clínicos, cirúrgicos e
diagnósticos, hoje existem códigos Tuss para diárias e taxas hospitalares, Serviços paramédicos
odontologia, materiais e medicamentos.

• Tabela 22: Com códigos de 1 ao 4 para procedimentos médicos e de sadt, e

procedimentos começando com 5 para tratamentos multiciplinares.

• Tabela 18: Diárias e taxas (começam com 6)

• Tabela 19: Materiais (começam com 7)

• Tabela 20: Medicamentos (começam com 9)

13 – Rol de Procedimentos:

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde: Garante e faz público o direito de cobertura

assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, é a listagem mínima obrigatória que os planos
de saúde devem oferecer, é composto por exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos em
eventos de saúde.

O primeiro ROL de procedimento foi criado em 1998, com atualizações em 2001, 2004, 2008, 2010,
2011, 2013, 2016, 2018 e a última em 2021 através da RN 465/2021.
• Não são todos os códigos que têm cobertura no ROL
• Existem mais de 970 Procedimentos médicos e de Sadt
• Procedimentos Odontológicos temos 169
• Não podemos confundir Tuss com Rol, achando que tudo que faz parte da Tuss é coberto, e
achando que tudo que está no Rol possui Tuss. São tabelas diferentes.

14 - Prontuário Médico.

A Resolução CFM 1.638/2002, define prontuário médico e torna obrigatória a criação da Comissão
de Revisão de Prontuários nas instituições de saúde.

9
“Art. 1º
- Definir prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de
informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo.”

Conteúdo Obrigatório do Prontuário (eletrônico ou papel).

◦ Identificação do paciente;
◦ Anamnese e Exame físico;
◦ Exames complementares solicitados e seus respectivos resultados;
◦ Hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo; -
◦ Conduta terapêutica
◦ Evolução diária do paciente, com data e hora, procedimentos realizados e identificação dos
profissionais que os realizaram; Descrições cirúrgicas, Fichas de Anestesia;
◦ Prescrições médicas e de outros profissionais da saúde;
◦ Resumo de alta;
◦ Fichas de atendimento ambulatorial e/ou atendimento de urgência;
◦ Registros dos consentimentos esclarecidos.

Funções do Prontuário Médico.

▪ Instrumento de apoio à assistência ao paciente;

▪ Instrumento de diagnóstico;
▪ Documento de defesa do médico e da instituição de saúde;
▪ Indicação epidemiológica;
▪ Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe de saúde;
▪ Instrumento para continuidade do atendimento;
▪ Suporte para a área administrativa no que diz respeito aos aspectos
financeiro e legal;
▪ Fonte para ensino e pesquisa científica.

A QUEM PERTENCE O PRONTUÁRIO MÉDICO OU PRONTUÁRIO DO PACIENTE?

“Apesar do termo” prontuário médico”, este documento é de propriedade do paciente, que tem total
direito de acesso e pode solicitar cópia. Ao médico e ao estabelecimento de saúde cabe sua a
elaboração e a guarda.” - CFM.
.

CÓPIA DO PRONTUÁRIO MÉDICO:

▪ Apenas o paciente ou seu representante legal através de Procuração.

▪ Em caso de falecimento: o representante familiar nome pelo juiz.

▪ O Conselho Regional de Medicina.

Resolução CFM n° 1.821/07

Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a
guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes autorizando a eliminação do
10
papel e a troca de informação identificada em saúde.

Guarda de Prontuário: Resolução CFM 1.821/07

◦ Estabelece o prazo mínimo de 20 anos, a partir do último registro,

para a preservação dos prontuários em suporte de papel.
◦ Autoriza a digitalização dos prontuários, desde que o modo de armazenamento dos
documentos obedeça a norma específica de digitalização.
◦ Estabelece a guarda permanente para os prontuários de pacientes arquivados
eletronicamente.
◦ Aprova o Manual de Cerificação para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde,
versão 3.0 e outra versão aprovada pelo Conselho Federal de Medicina.
◦ Autorizou o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários de
pacientes e para troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do
registro em papel, desde que estes sistemas atendam integralmente aos registros de “Nível de
garantia de segurança”, estabelecidos no Manual de Certificação para Sistemas de Registro
Eletrônico em Saúde.
◦ No caso de microfilmagem, os prontuários microfilmados poderão ser eliminados de acordo
com a legislação específica que regulamenta essa área e após análise obrigatória da Comissão de
Revisão de Prontuários da unidade médico-hospitalar geradora do arquivo.

15 - Guias:

Guia de Consulta:

11
12
13
16 - Exercícios:

VAMOS PRATICAR:

Calcule os exames laboratoriais:

CH 0,27

CH 0,30

Ácido Úrico - 40301150 - CH 14

Magnésio - 40301400 - CH 16

Calcule os exames de radiologia:

CH 0,27 e CH 0,30

Filme R$ 21,70

RX de Bacia - 40804011 - CH 61 Filme 0,1540

RX Braço - 40803082 - CH 70 Filme 0,1440

14
Calcule os exames de ultrassonografia:

CH 0,30

Filme R$ 21,70

US Pélvica (ginecológica) - 40901181 - CH 105 Filme: 0,1900

US Obstétrica - 40900123 - CH 140 - Filme: 0,1900

MODELO DE CÁLCULO REFERENTE A TABELA CBHPM

CÁLCULO - Tabelas CBHPM (Custo Operacional x UCO) + Porte = R$ do procedimento

➢ RX Torax AP e Perfil - Cod: 4.08.05.02-6 TABELA =
Filme =
TABELA = Porte
TABELA = CO =
TABELA = UCO (NEGOCIADO) = R$ 11,50 M2
DO FILME (NEGOCIADO) = R$ 23,37
CÁLCULO = CBHPM (Custo Operacional x UCO) + Porte =
CÁLCULO DO FILME =

TOTAL GERAL =

15
16
17
Faturando um atendimento de emergência:

Paciente hipertenso, deu entrada na emergência com PA 160x100 fez uma consulta de
emergência e médico prescreveu um comprimido de Captopril 25 mg, ficando em repouso até a
pressão normalizar.

Cobrança:

Paciente com dor muscular deu entrada na emergência, fez um atendimento com médico que
prescreveu um Profenid IM (intramuscular).

Cobrança:

Cobrança de Material/Medicamento

Materiais e medicamentos são cobrados através da guia SADT, ou complementar na guia

de outras despesas caso exceda os campos, ou seja, 5 campos permitidos da guia principal.

a) Relacionar em papel timbrado item a item com seus respectivos valores e

quantidades;

b) Cobrar a soma de todos os itens de uma só vez, a fim de evitar duplicidades;

c) Não esquecer de anexar(grampear) junto ao processo de faturamento.

18
17 - Siglas:

AMB – Associação Médica Brasileira; AMB 90 - AMB 92 - AMB 96;

CIEFAS – Comitê de Integração de Entidades Fechadas de Assistência à

Saúde; CIEFAS 93 - CIEFAS 96 (EM REAIS)

CBHPM – Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos

Médicos; SBOT – Sociedade Brasileira de Ortopedia;

UNIDAS ASSOCIAÇÃO – Diárias, Taxas, Aluguéis e

Materiais; MEDICAMENTO - Brasíndice;

CID – Classificação Internacional das Doenças;

TISS – Troca de Informação de Saúde Suplementar;

TUSS – Terminologia Unificada da Saúde

Suplementar. CH – Coeficiente de Honorários

US – Unidade de Serviço

UCO – Unidade de Custo Operacional

TUSS – Terminologia Unificada da Saúde

Suplementar

TISS – Troca de Informação em Saúde Suplementar

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