SOLICITAO DE RECURSO DE GLOSA

2-Nome do Credenciado

3-CNPJ/CPF

6-Nome do Beneficirio

7-Guia

8-Cdigo do
Procedimento

4-Cdigo na Operadora

5-N do Protocolo

9-Justificativa do Recurso

10-Valor Glosado

11-Valor Recursado

13-V.Total Glosado R$

14-V.Total Recursado R$

12-Data e Assinatura do Executante:

INSTRUES PARA APRESENTAO DO RECURSO DE GLOSA

1. Em caso de divergncia em relao aos valores apresentados e recebidos, o CREDENCIADO dever solicitar a reviso do processo de pagamento por meio deste formulrio "Recurso de Glosa" com
documentos anexados, se necessrios.
2. Os recursos de glosas somente sero aceitos dentro do prazo de 60 (sessenta) dias corridos da data do pagamento da fatura.
3. Para obter informaes sobre a divergncia do valor cobrado e pago, o CREDENCIADO poder consultar o Demosntrativo de Pagamento/Contas Mdicas, no endereo www.copass-saude.com.br
4. As divergncias relativas a uma determinada guia devero ser recursadas de uma nica vez.
5. Assistindo razo ao CREDENCIADO quanto a cassao das glosas, a Copass Sade efetuar o pagamento referente aos valores acatados para os recursos apresentados, num prazo de
at 30 (trinta) dias aps o recebimento do Recurso de Glosas.