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  • Planilha para Recurso de Glosa

    Enviado por

    Rodrigo Paloma de Salles
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    Este documento é uma planilha de recursos de glosas do Fundo de Assistência dos Servidores Públicos Municipais de Patos de Minas. A planilha lista procedimentos médicos faturados por prestadores, motivos de glosa, justificativas dos prestadores, e valores de glosas recuperados ou mantidos.

    Descrição original:

    Plano convênio planilha exemplo

    Título original

    PLANILHA PARA RECURSO DE GLOSA

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    Planilha para Recurso de Glosa

    Enviado por

    Rodrigo Paloma de Salles
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    de 1

    FASERV - Fundo de Assistência dos Servidores Públicos Municipais de Patos de Minas

    PLANILHA RECURSOS DE GLOSAS

    Nome do Prestador _________________________________


    CNPJ _________________________________
    N.º Lote/ Remessa:_______________________
    Mês/Competência:_______________________
    Para uso do Prestador Para uso exclusivo da FASERV

    Motivo da Glosa (Justificativa Justificativa do Valor de Glosa Valor de Glosa


    Nº Guia Data atendimento Nome do Paciente Código do Procedimento Descrição Und. Qtde Valor Faturado Valor da Glosa Observações
    apresentada pelo FASERV) prestador/Recurso Recuperada Mantida

    Valor total do Recurso:_______________________ Valor total acatado pelo FASERV:_______________________

    Assinatura do Prestador (responsável pelas informações acima) Assinatura do FASERV (responsável pela analise das justificativas)

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