MODELO DE RECURSO DE GLOSA

ANEXO I

(EM PAPEL TIMBRADO DA OCS em duas vias)

À UNIDADE GESTORA DO FUSEx- HMAB

1) O (a)________________________, CNPJ ________________ , vem por

meio deste requerer, junto à Unidade Gestora FUSEx do Hospital Militar de
Área de Brasília, o Recurso de Glosa das Contas Hospitalares Analíticas por
discordar dos itens e valores glosados, conforme dados constantes do Quadro
Demonstrativo em anexo.

2) Declaro que estou ciente de que não serão passíveis de recursos os itens
descritos abaixo:

a) Itens e valores de Contas Hospitalares Analíticas auditados e

acordados entre Auditores da Contratada e Contratante;

b) Itens e valores com falta de especificação, bem como as respectivas

justificativas para o recurso pleiteado;

c) Solicitação de Recursos de glosas com prazo contratual expirado; e

d) Ausência e/ou preenchimento incorreto das variáveis constantes no

“QUADRO DEMONSTRATIVO DE CONTAS HOSPITALARES
REQUERIDOS PARA RECURSOS DE GLOSAS”

Brasília-DF, de ______________ de 2015.

___________________________________

Nome, função e assinatura do Requerente