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Núcleo Médico Psicológico- Curso Avaliação Psicológica

ANAMNESE IDOSO

IDENTIFICAÇÃO
Data Atendimento:____________________________________________________________

Nome do paciente: _____________________________________________________________

Nome do entrevistado: __________________________________________________________
Relação com o paciente: _________________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _______________
Local de nascimento: ___________________________________________________________
Escolaridade: __________________________Profissão:_______________________________
Residência ( Cidade/Estado)______________________________________________________
Telefones de contato: ___________________________________________________________

Datas e horários da avaliação:_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Encaminhado por:______________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): __________________________________________________
Queixa: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Preocupações físicas
o Dores de cabeça
o Tonturas
o Enjoos ou vômitos
o Fadiga excessiva
o Incontinência urinária/fecal
o Problemas intestinais
o Fraqueza de um lado do corpo ____ ____ ____ _______(Indicar a parte do corpo)
o Problemas com a coordenação
o Tremores
o Tiques ou movimentos estranhos
o Problemas de equilíbrio
o Desmaios

Sensórias
o Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________________
o Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)________________________
o Dificuldade de diferenciar quente e frio
o Comprometimento visual
o Vê coisas que não estão lá
o Breves períodos de cegueira
o Perda auditiva
o Zumbidos nos ouvidos
o Escuta sons estranhos
o Dores (descreva) _____________________________________________________________

Exame Psíquico:
Aparência:________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________________

Comportamento:___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Atitude para com o entrevistador:

( )cooperativo , ( ) resistente, ( ) indiferente

Orientação

( )Auto identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em relação a patologia

Observações:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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Atenção

Vigilância: _______________________________________________________________________
Tenacidade:_______________________________________________________________________

Memória
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_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Inteligência
Preocupações Intelectuais
o Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue
o Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
o Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
o Dificuldade de fazer coisas sequencialmente
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Sensopercepção

( ) normal, ( ) Alucinação

Linguagem
( )disartrias (má articulação )
( )afasias, verbigeração (repetição de palavras)
( )parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( )neologismo ( palavras ou frases inventadas)
( )mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( )logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi
perguntado)
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Habilidades não verbais

o Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares
o Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
o Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
o Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
o Outros problemas não verbais ___________________________________________________

Memória
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Pensamento

( ) acelerado, ( )retardado, ( )fuga, ( ) bloqueio, ( ) prolixo, ( ) repetição

- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios
- expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão salvadora,
deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, ideias fantásticas, excessiva saúde,
capacidade física, beleza...).
- retração do eu: (prejuízo, auto referência, perseguição, influência, possessão, humildades,
experiências apocalípticas).
- negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, autoacusação, culpa, ruína,
niilismo, tendência ao suicídio).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou
depressão:____________________________________________________________________
Ansiedade ou nervosismo:________________________________________________________
Estresse:______________________________________________________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] _________________________________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal__________________________________________
Fica irritado facilmente:_________________________________________________________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo):________________________________________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente):_______________________________________
Se sente como se nada mais importasse _____________________________________________
Fica facilmente frustrado ________________________________________________________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) _______________________________________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ____________________________
Tem dificuldade em ser espontâneo ________________________________________________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] __________________________________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________________________________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ____________________________________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________________________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas _____________________________________
Houve aumento de irritabilidade __________________________________________________
Houve aumento na agressividade __________________________________________________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
_____________________________________________________________________________
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir listados?

Matrimonial/Familiar:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Financeiro/Jurídico:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Condução de veículos:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Início dos Sintomas:____________________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) frequentemente
O que parece que faz o problema piorar?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
_____________________________________________________________________________
Demência
_____________________________________________________________________________
Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de oxigênio etc)
_____________________________________________________________________________
Diabetes
_____________________________________________________________________________
Doenças cardíacas
_____________________________________________________________________________
Câncer
_____________________________________________________________________________
Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio, pneumonia, etc)
_____________________________________________________________________________
Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
_____________________________________________________________________________
Grandes cirurgias
_____________________________________________________________________________
Problemas psiquiátricos
_____________________________________________________________________________
Outros
_____________________________________________________________________________

O paciente normalmente toma medicamentos, quais e dosagem?

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )

Histórico do uso de substâncias

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

História da família

Quantos irmãos o paciente tem?___________________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos
seus irmãos?___________________________________________________________________

Relação com a família:__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Estado civil:___________________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): __________________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): _______________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: ___________________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ______________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais significantes? ___
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: ____________________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________________
Ele tem alguma religião ou frequenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? __________________________________________________________________
Descreva sua rotina diária________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:

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_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________