ROTEIRO DE ENTREVISTA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Nome: ________________________________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Nome do pai: _________________________________Telefone: __________________
Nome da mãe: ________________________________Telefone: __________________

Data de nascimento: ____/____/____ Dominância manual ( )D ( )E

Série: ______________________

Entrevista realizada com: __________________________________________________

Data da entrevista: ____/____/____

Motivo da avaliação: _____________________________________________________

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Encaminhado por: _______________________________________________________

Medicação, faz uso? Qual (is) ?_____________________________________________

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Faz uso de óculos: ( )Sim ( ) Não. Se sim, porque: _____________________________

Escuta bem? ( ) Sim ( ) Não

1- História Familiar
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RUA CARIJÓS, 126 - CONJ 908/909 – CENTRO – BELO HORIZONTE – MG (31) 3245 –
5357 (31) 9208 - 2187
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2- História Pessoal
Gestação (duração, intercorrências): _________________________________________
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Parto (natural, cesariana, fórceps): __________________________________________

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DNPM (sustentou a cabeça, andou, falou): ____________________________________

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Linguagem:
a) certo/errado (trocas, omissões)
b) qualquer pessoa entende o que ele(a) fala
c) compreende a linguagem falada
d) precisou de fonoaudióloga

Nível de Independência da criança:

a) evita perigos
b) autonomia

Sono, alimentação, rotina, tempo de lazer: ____________________________________

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3- Aspectos Psicossociais:
a) Status emocional ______________________________________________________
b) Sociabilidade (como a criança interage) ____________________________________
c) Teve acompanhamento psicológico?
c1) Psicoterápico
c.2) Psicopedagógico
Quando? _______________________________________________________________
Por que? _______________________________________________________________
______________________________________________________________________
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4- História Escolar
a) Grau de Escolaridade: __________________________________________________
a.1) Particular
a.2) Pública:
a.2.1) Estadual
a.2.2) Municipal
b) Com que idade começou a freqüentar a escola: ______________________________
c) Há quantos anos freqüenta a escola: ______________________________________
d) Repetiu algum ano? Por que? ____________________________________________
e) Deixou de freqüentar a escola, porque? ____________________________________
______________________________________________________________________
f) Dificuldades e facilidades na escola (disciplinas): ____________________________
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g) Atividades realizadas durante o tempo livre: ________________________________
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h) Queixas na esfera cognitiva:
1) Memória_____________________________________________________
2) Atenção ______________________________________________________
h.2.1) É desorganizado com o material escolar? ____________________
h.2.2) Consegue ficar um tempo determinado em uma atividade _______
3) Linguagem ____________________________________________________

Se adolescente:
i) Atividade profissional atual: _____________________________________________
______________________________________________________________________

j) Atividades profissionais anteriores: ________________________________________

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5- História das Crises (já teve alguma crise convulsiva?)

Primeira crise: __________________________________________________________
Idade: _________________________________________________________________
Evento Desencadeante: ___________________________________________________
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Acidentes relacionados a crises: ____________________________________________
______________________________________________________________________
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Antecedentes familiares: __________________________________________________
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Última crise: ___________________________________________________________
Outras doenças/ cirurgias: _________________________________________________
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6 – Características apresentadas (percepção dos pais)
- Depressão (criança triste?)
- Ansiedade (criança preocupada?)
- Autismo
- TOD (Criança opositora?)
- Deficiência Intelectual
- Distúrbio de fala
- Desatenção
- Hiperatividade (se movimenta o tempo inteiro?)
- Outros: _______________________________________________________________

7 - Dados para conceitualização: (família)

Dificuldades atuais: ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Fatores relevantes da infância: _____________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Relação dos pais: ________________________________________________________

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Visão que os pais tem de si: Pai ____________________________________________

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Mãe: __________________________________________________________________
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Relação que os pais tem com a criança: ______________________________________
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Visão que os pais tem da criança: ___________________________________________
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MÃE PAI
Principais esquemas e crenças: Principais esquemas e crenças:

Principais emoções relacionados ao filho Principais emoções relacionados ao filho

(a): (a):

Pensamentos relacionados ao filho(a) Pensamentos relacionados ao filho(a)

Comportamentos direcionados ao filho (a) Comportamentos direcionados ao filho (a)

Expectativas que os pais tem da terapia (METAS) : __________________________

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Criança:
Visão de si Visão da família Visão dos outros

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Principais emoções: Situações que costumam ocorrer:

Principais pensamentos: Crenças:

Principais comportamentos: Estratégias compensatórias:

Principais formas de manejo da situação Consequencias:

problema:

8) Hipótese diagnóstica
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