Anamnese clínica e protocolo de rastreio para Adultos/Idosos

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome do Examinador:_________________Data:___/___/___ Local de atendimento:______________
Nome:_______________________________________________ Idade:______
Sexo:______ Nascimento:___/___/___ Naturalidade____________Cidade atual________________
Estado civil:_________________Escolaridade: ____________________ Anos de Estudo__________
Profissão:_____________________________(atual)_______________________________(anterior)
Estado Civil: _________________________ Identidade: ___________________
CPF: _________________________ Idade pai ________ Vivo? _____ Faleceu a qual idade?____
Faleceu devido a: _________________________ Idade Mãe _
_______ Viva? _____
Faleceu a qual idade?____ Faleceu devido a: _________________________ Há consanguinidade entre os
genitores? _________ Qual o grau de Parentesco?___________Telefone Residencial: ___________________
Telefone Celular: ______________________________
Acompanhante (?):__________________________________________________________________
Cuidador Resposável(?)______________________________________________________________
Com quem o paciente vive atualmente?:
Quem está respondendo?: ( ) Próprio Paciente ( ) Acompanhante
Uso de medicamentos atuais ( )Sim ( ) Não. Qual(is)_____________________________________________

2. QUEIXA( Motivos da Consulta)

Quem encaminhou para avaliação Neurospsicológica_____________________________________
(Nome/Profissão/contato)?__________________________________________________________
Qual o motivo do encaminhamento?__________________________________________________
Hipótese diagnóstica do solicitante___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Em quais ambientes essas dificuldades são percebidas?___________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Desde quando essas dificuldades são percebidas?________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. HISTÓRICO E PROGRESSÃO DOS SINTOMAS
Como os sintomas relatados pelo paciente ou percebidos pelo profissional que solicitou o exame neuropsicológico
evoluíram até o momento?
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________
O paciente relata algum desencadeante para os sintomas?________ Quais? (Investigar doenças, alterações nos
sistemas corporais, estressores psicossociais, desmaios, convulsões, AVCs, infartos...) ______________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________
Houve alguma piora desde o início dos sintomas? _________ Como foi a piora? (Abrupta? Há algum
desencadeante para a piora? A progressão é lenta – insidiosa – ou súbita? ________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________

Informações colaterais (Documentos/laudos e trazidos pelo paciente ou cuidador):

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___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

4. Súmula Psicopatológica (Estado mental na entrevista)

Descrever (de preferência com as palavras do paciente) sinais, sintomas e comportamentos desde o início do
último episódio até o exato momento:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Exame Psiquiátrico Rápido (Relatar)

Apresentação – Aparência – Psicomotricidade – Situação da entrevista Linguagem e Pensamento – Característica
da fala – Progressão da fala – Forma do pensamento – Conteúdo do pensamento – Capacidade de abstração
Senso-Percepção Afetividade e Humor – Tonalidade emocional – Modulação – Associação pensamento/afeto –
Equivalentes orgânicos Atenção e Concentração – Manutenção – Focalização – Desatenção seletiva Memória –
Remota – Recente – Imediata Orientação – Autopsíquica – Alopsíquica Consciência Capacidade intelectual Juízo
Crítico da Realidade
Percepções do paciente a respeito de si mesmo

-Tenho me sentido triste a maior parte do tempo (_) Sim (_) Não
-Tenho me sentido eufórico a maior parte do tempo (_) Sim (_) Não
-Tenho dificuldade de lembrar nomes e informações que acabei de conhecer (_) Sim (_) Não
-Tenho dificuldade de lembrar palavras ou utilidade das coisas (_) Sim (_) Não
-Tenho dificuldade de lembrar o que almocei ou se já tomei meu remédio. (_) Sim (_) Não
-Acredito que tenho dificuldades de me expressar (os outros não entendem o que faço) (_) Sim (_) Não
-Acredito que não consigo controlar minhas emoções (_) Sim (_) Não
-Tenho dificuldade em executar tarefas cotidianas (_) Sim (_) Não
-Tenho dificuldade em me lembrar dos meus familiares. (_) Sim (_) Não
-Tenho problemas para dormir ou me manter acordado (_) Sim (_) Não

Hábitos:
Já fez uso de álcool?________________Por quanto tempo?___________________
Tabagismo?_______________________Quantos cigarros por dia______fuma há quanto tempo?
Já fez uso de alguma outra droga?____________________ Qual?________________Quanto tempo_______
Pratica algum esporte?_______________Participa de alguma atividade em grupo?_____________________

6. ANAMNESE SISTÊMICA

Sistema Nervoso
Dores de cabeça? _____ Tipo: ___ Latejante, ___ Lanciante, ___Lateralizada, ___ bilateral, ___ secundária a
evento específico. Em qual parte do dia as dores tendem a ocorrer? ________________________ A dor é
acompanhada por algum outro sintoma como, ___ Vômito, ___ Diarreia, ___ Alterações de humor, ___
Fotofobia, ___ hipersensibilidade a sons, ___ alterações visuais, ___ alucinações, ___ desorientação, ___ perda
de consciência.

Distúrbios de sono? ____ Tipo: ___ Insônia (dificuldade de iniciar o sono ou despertar precoce?), ___ hipersonia,
___ mioclonia, ___ sonambulismo, ___ terror noturno, ___ enurese noturna, ___ bruxismo, ___ ronco, ___ perda
da respiração, ___ pés inquietos, ___ alucinações
Crises convulsivas? ____ Descrever os sintomas:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Quando começaram? _______________________ Desencadeante da primeira crise ______________ Frequência
das Crises (diárias, semanais, mensais? Detalhar) __________________________________________________
O paciente apresenta aura (alucinações, sensações gastresofágicas, alterações de consciência antes das crises)?
_____ Há sintomas após a crise? (Agressividade, perda de memória, irritabilidade, sonolência, torpeza,
desorientação....)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Sistema Cardiovascular
___ Hipertensão arterial, ___ Taquicardia, ___ Bradicardia, ___ Outras (Quais?)
___________________________
________________________________________________________________________________________
Sistema Digestivo
___ Distúrbios de apetite, ___ Diarreia, ___ Úlceras, ___ Gazes, ___ Vômito, ___ Outras
(Quais?)____________________________________________________________________________________
Sistema Endócrino
___ Diabetes, ___ Hipoglicemia, ___ Hipotireoidismo, ___ Hipertireoidismo, ___ Outras
(Quais?)____________________________________________________________________________________

Quais tratamentos o paciente já fez? (Especificar o motivo, o profissional, diagnóstico, tratamento e resultado)
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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7. HISTÓRICO E DINÂMICA FAMILIAR

Histórico de doenças e transtornos na família nuclear

Pai Mae Irm. Irm. Irm. Irm. Irm. Irm.

Hipertensão arterial
Doenças renais
Problemas respiratórios
Diabetes
Epilepsia ou crises convulsivas
Distúrbios neurológicos
Problemas de tireóide
Alcoolismo
Uso de drogas
Distúrbios da aprendizagem
Demência
Depressão
Esquizofrenia
Transtorno Afetivo Bipolar
Transtorno Déficit de Atenção
Hiperati

Algum outro distúrbio?

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Relacionamento com a família (descrever brevemente a relação com pai, mãe, irmãos, cônjuge, filhos... as
pessoas que o paciente convive rotineiramente).
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
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ALTERAÇÕES DE MOVIMENTO E POSTURA / DÉFICITS SENSORIAIS

Hemiparte Hemiparte Bilateral Hemiparte Hemiparte Bilateral

Direita Esquerda Direita Esquerda
Postura Visão
Lentidão Audição
Tremor Somestesi
a
Fraqueza Paladar
Paralisia Olfato
Equilíbrio Outros

Outros déficits motores ou sensoriais relatados:

Atividades de vida diária (Lawton)

Escala de depressão geriátrica
PLANEJAMENTO DO EXAME NEUROPSICOLÓGICO
Hipóte(s) diagnóstica(s) a ser(em) testada(s)
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Teste 1 Teste 2 Teste 3
Inteligência
Memória
Linguagem
Habilidades Espaciais
Motricidade
Velocidade de Processamento
Funções Executivas
Outros ( )
Outros ( )
Outros ( )
Outros ( )
 Outros ( )
Outros ( )
Outros ( )

Planejamento de avaliação
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