ANAMNESE CIRURGIA BARIÁTRICA

Nome:_________________________________________________________________

Idade:_____ Estado civil:_____________Filhos:_______ Profissão:________________

HISTÓRIA DA OBESIDADE

Idade de início da obesidade:______________________Peso máximo:____________

Peso mínimo:________ Peso atual:________ IMC:____________

Primeira dieta e tentativas de perda de peso:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

História de obesidade familiar:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Atitude dos pais e familiares em relação à obesidade e à comida:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HÁBITOS ALIMENTARES

Padrão alimentar: (diário, abuso da comida, preferências,etc)

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Identificação dos momentos do dia de maior ingestão, beliscos, voracidade alimentar:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Priscilla Barbosa da Silva
Psicó loga CRP 06/161464 Pá gina 1
Investigação da síndrome da fome noturna:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Presença de vômitos, laxantes, diruréticos, apnéia do sono, etc.:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Doenças associadas:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA PESSOAL E FAMILIAR

Depressão e outras patologias:

_____________________________________________________________________

Tratamento, medicação, psicoterapia:

______________________________________________________________________

Grau de propensão à adição e de impulsividade (cigarros, álcool, drogas, suicídio,

exagero no gasto dinheiro com compras, jogo):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

DESENVOLVIMENTO (Relacionamentos)

Infância, adolescência, adulto:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Sexualidade:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Filhos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Priscilla Barbosa da Silva

Psicó loga CRP 06/161464 Pá gina 2
Trabalho/ocupação:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANÁLISE DO MODO DE VIDA: sedentário, hobbies, lazer:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Avaliação da motivação para a cirurgia e para a mudança:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Busca do significado da obesidade na vida do paciente e no seu grupo social:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Verificação do quanto o ambiente pode lhe proporcionar apoio (família, amigos,

trabalho).

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:

Priscilla Barbosa da Silva

Psicó loga CRP 06/161464 Pá gina 3