FICHA DE ANAMINESE DE AURICULOTERAPIA

DADOS PESSOAIS
Nome: __________________________________________________________________________ Idade: ________
Data de Nascimento: ______/______/______ Sexo: M ( ) F ( ) Estado Civil: _____________________________
Endereço:_____________________________________________________________________________________
Telefone Residencial: ________________________________ Celular: ____________________________________
Escolaridade: _______________________________ Profissão: __________________________________________
Queixas principais: ______________________________________________________________________________
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Pontos reflexos no pavilhão auricular:________________________________________________________________
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Possui memória armazenada? ( ) cravos ( ) espinhas ( ) coloração enegrecida ( ) coloração vermelho vivo
( ) dor forte a palpação ( ) dor leve a palpação ( ) descamação esbranquiçada ( ) descamação avermelhada
Faz uso de medicações: Sim ( ) Não ( ) Quais? ____________________________________________________
Possui exames complementares: Sim ( ) Não ( ) Quais? _____________________________________________
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ANAMNESE
PA: ___________________ mmHg Peso: _______ Kg Altura: ________ m IMC: _________ RCQ: __________
Tabagista: Sim ( ) Não ( ) - Etilista: Sim ( ) Não ( ) - Hipertensão: Sim ( ) Não ( )
Diabetes: Sim ( ) Não ( ) - AVC: Sim ( ) Não ( ) - Cardiopatia: Sim ( ) Não ( )

Data ____/____/_____
Pontos utilizados 1º sessão:
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Resposta da 1º sessão:
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Data ____/____/_____
Pontos utilizados 2º sessão:
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Resposta da 2º sessão:
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Data ____/____/_____
Pontos utilizados 3º sessão:
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Resposta da 3º sessão:
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