ANAMNESE BARIÁTRICA

I. IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADOR

Nome: CRP

II. IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE

Nome:.
Data de nascimento: Idade: Sexo:
Local do Nascimento:
Escolaridade: Estado civil:
Endereço:
Telefone:
Altura:
Peso:
IMC:

III. GENOGRAMA DA OBESIDADE OU ACIMA DO PESO.

 IV. QUESTIONÁRIO

1. Desde que idade você convive com a obesidade?

R:

2. Quais recursos você já fez para tentar emagrecer?

R:

3. Quanta vez já fez uso de fórmulas?

R:

4. Quando usou algum medicamento para emagrecer,qual foi à reação?

R:

5. No seu ponto de vista, porque está acima do peso?

R:

6. Qual o máximo de peso que atingiu?

R:

7. Qual foi o mínimo de peso que já teve? Por quanto tempo?

R:

8. Você consegue seguir dietas?

R:

9. Qual a sua relação com a comida?

R:

10. Tem hábito de programar o que vai comer?

R:

11. Prepara as próprias refeições?

R:

12. Da preferência a alimentos prontos?

R:

13. Acorda de madrugada e ataca a geladeira?

R:

14. Resiste a comer e depois que começa não para mais?

R:

15. Só pára de comer, quando está passando mal?

R:

16. Tem preferência por doces e salgados?

R:

17. Considera-se compulsivo?

R:

18. A comida te serve de calmante?

R:

19. Quando algo dá errado,você costuma comer?

R:

20. Já teve depressão?

R:

21. Você se vê ansioso?

R:

22. Você se vê impulsivo?

R:

23. Você é explosivo?

R:

24. Já tentou suicídio?

R:

25. Já pensou em suicídio

R:

26. Como é seu relacionamento com a balança?

R:

27. Com qual freqüência se pesa?

R:

28. Qual a freqüência que você se pesa?

R:

29. Como é seu relacionamento com o espelho?

R:

30. Você tem noção do excesso de peso, ou só percebe em fotos, filmagem

alguém o critica?

R:

31. Qual o seu relacionamento com o exercício físico?

R:

32. Como que freqüência vai às festas e baladas?

R:

33. Costuma ingerir bebidas alcoólicas,se sim, quantas doses?

R:

34. Já deixou de ir a algum evento social por conta do excesso de peso?

R:

35. Já foi prejudicado ocupacionalmente por conta do excesso de peso?

R:

36. Por que fez a opção pelo tratamento cirúrgico?

R:

37. Conhece alguém que já realizou a cirurgia, se sim, como a pessoa está?

R:

38. Quais são as suas expectativas?

R:

39. Já realizou algum tipo de cirurgia?

R:

40. Como foi o processo anestésico?

R:

41. Já foi no psiquiatra, se sim, qual foi à queixa? Receitou algum medicamento?
Qual?

R:

Obs.:

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Assinatura Data:___ /____/_____