Clara Maria Nutrição e Saúde

CRN9: 30357/P

FICHA DE ANAMNESE

1) DADOS PESSOAIS:

Nome: ______________________________________________________

Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Idade: _____________

Escolaridade: _____________ Profissão: _____________

Estado Civil: _____________ Religião: _______________

Endereço: ______________________________________________________

Contato: ( )_____________

2) OBJETIVO DA CONSULTA:

Qual o seu objetivo? ________________________________________________________

No que eu posso ajudar? ____________________________________________________

Já seguiu algum plano alimentar? ( ) Sim ( ) Não

Se sim, me fale como foi. ____________________________________________________

3) ESTILO DE VIDA:
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Faz atividade Física: ( ) Sim ( ) Não Quais: _______________ Duração: ______

Fumante: ( ) Sim ( ) Não

Ingere bebida alcoólica: ( ) Sim ( ) Não Frequência: __________________

Horas de sono/dia: __________________ Qualidade: ___________________

Quais atividades costuma fazer nos momentos de lazer?__________________________

4) CONSUMO ALIMENTAR

Faz quantas refeições/dia? ( )1; ( )2; ( )3; ( )4; ( ) mais de 5

Local da Refeição: ( ) Casa; ( ) Trabalho; ( ) Restaurante

Preferência alimentar: ____________________________________________________

Alimentos que não gosta: __________________________________________________

Com que frequência consome frutas e hortaliças? ______________________________

Consumo de água: _________________

Possui intolerância de algum alimento: ( )Sim ( )Não Qual? _________________

Possui alergia algum alimento: ( ) Sim ( ) Não Qual? ______________

5) AVALIAÇÃO DO TGI

Mastigação: ( )Lenta; ( ) Moderada; ( ) Rápida

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6) PARTE EMOCIONAL:

Esta passando por algum momento difícil? _________________________

Se sente ansioso: ( ) Sim ( ) Não Por que? ______________________

Se sente deprimido: ( ) Sim ( ) Não Por que? _____________________

Se sente desanimado: ( ) Sim ( ) Não Por que? ___________________

Sua rotina é estressante:

7) HISTÓRICO FAMILIAR: ( ) Sim ( ) Não Por que? _________________
O que te motiva? O que te faz feliz?
__________________________________________________

7) HISTÓRICO FAMILIAR:

Existe algum familiar que possui alguma patologia como: ( ) Câncer; ( ) Hipertensão; ( )
Diabetes; ( ) Dislipidemia; ( ) Hipotireoidismo/ Hipertiroidismo; Outros _______________

Qual o parentesco? ___________________________________________

8) HISTÓRIA PATOLOGICA PREGRESSA (HPP):

Patologia: ( ) Sim ( ) Não Qual/Quais? __________________________

Faz uso de algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não Qual/Quais? ____________________

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EXAMES FÍSICOS

DATA PRESSÃO ARTERIAL CABELO UNHA PELE

(mmHg)
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BIOIMPEDÂNCIA

DATA PESO ALTURA IMC Gordura Massa Água Ossos Metabolismo Idade do
(kg) (m) (kg/m²) (%) Magra (%) (kg) Corpo
(kg)

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

DATA Circunferência do Circunferência da Cintura Circunferência do Quadril Relação Cintura

Braço (cm) (cm) Quadril
(cm)
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