EXAME FÍSICO GERAL Alterações da fala: disfasia( ) disfagia( ) disartria( ) disfonia( )

ecopraxia( ) neologismo( )
Estado geral: Bom( ) Regular( ) Ruim( ) Glasgow:_______________
OBS: _______________________________________________________
Estado emocional: Alegre( ) Triste( ) Raivoso( ) Comatoso( ) Torporoso( )
EXAME FÍSICO: CABEÇA E PESCOÇO
Estado nutricional: eutrófico( ) magro( ) caquético( ) desnutrido( ) gordo( )
obeso( ) CRÂNIO

Turgor e elasticidade da pele: Preservada( ) Diminuída( ) Tamanho: normocefalo( ) microcefalo( ) macrocefalia( ) hidrocefalia( )

Peso: __________g Altura: ___________cm IMC: _________________ Forma do crânio: dolicocéfalo( ) braquicéfalo( ) mesocéfalo( )
Circunferência abdominal: ____________ cm
Palpação: Foliculite( ) seborreia( ) pediculose( ) alopecia( ) sujidades( )
Postura: eubasica( ) Disbasica( ) abaulamento( ) retrações( ) tumores ósseos( ) nódulos( ) lesões( )
cicatrizes( )
Tipo de marcha: cerebelar( ) parética( ) espástica( ) tabética( )
OLHOS
Tipo morfológico: brevelineo( ) normolineo( ) longilíneo( )
Madarose( ) Hordéolos( ) Blefarite( ) Logoftalmo( ) Ptose( ) Edemas( )
Tórax patológico: peito de pombo( ) piriforme( ) sapateiro( )
Icterícia( ) Exoftalmia( ) Enoftalmia( ) Hiperemia( ) Pupilas
Tipo de abdômen: Globoso( ) plano( ) gravídico( ) acítico( )
anisocóricas( ) Pupilas isocóricas( ) Midríase( ) Miose( ) Xantelasma( )
Coloração da pele: leucodérmica( ) melanodérmica( ) Diplopia( ) Fotofobia( ) Prurido( ) Pterígio( ) Triquiase( ) Hiperemia( )

Alterações da pele: Ruborizado( ) hipocorado( ) cianótico( ) Secreções: _________________________________________________

icterícia( )
NARIZ: Epistaxe( ) Rinórreia( ) Desvio de septo( )
Cicatrizes: hipocrômica( ) hipercrômicas( ) hematomas( ) nódulos( )
Características: ______________________________________________
pápulas( ) máculas( ) escaras( ) abaulamentos( ) retrações( )
BOCA
edemas( )
 FECHADA: Queilose( ) queilite( ) Herpes labial( ) Lábios leporinos( )
Suor: Hiperidrose( ) Hipoidrose( ) Pelos: isurtismo( ) hipertricose( )
Cianose( ) Palidez( )
Unhas: onicofagia( ) onicomicose( ) coiloniqueas( ) psoríase( )
 ABERTA: amigdalite( ) Hiperemia( ) cariés( ) Halitose( ) Ortese( )
Estomatite( ) Gengivite( ) Hemoptise( ) Coloração da língua:
OUVIDOS Incontinência( ) Ardor a micção( ) Hematuria( ) Anúria( ) Disúria( )
Nictúria( ) Oligúria( ) Polaciúria( ) Poliúria( ) Urina turva( ) Retenção
Cerume( ) Otite( ) Otorréia( ) Otorragia( ) Otalgia( ) Torcicolo( )
urinária( ) Enurese( )
Obs: pedir para ele colocar o queixo no externo, e avaliar ingurgitação da jugular

EXAME FISICO DAS MAMAS

EXAMEFÍSICO: APARELHO REPRODUTOR MASCULINO
INSPEÇÃO ESTATICA INSPEÇÃO DINÂMICA
Pênis:______________________________________________________

Retração do prepúcio:________________________________________
Saco escrotal:_______________________________________________

Testículos:__________________________________________________

Incontinência( ) Ardor a micção( ) Hematuria( ) Anúria( ) Disúria( )

Forma das mamas: Oval( ) Globosa( ) Plana( ) Pendente( )
Nictúria( ) Oligúria( ) Polaciúria( ) Poliúria( ) Urina turva( ) Retenção
Forma dos mamilos: Protuso( ) Semiprotuso( ) Invertido( ) Hipertrófico( )
urinária( ) Enurese( )
PALPAÇÃO
BALANÇO HIDRICO
Consistência:
Mobilidade: INGESTÃO PERDA

Textura:
Expressão mamilar:

EXAMEFÍSICO: APARELHO REPRODUTOR FEMININO

Grandes lábios: ______________________________________________

Pequenos lábios: ____________________________________________
Canal vaginal:_______________________________________________
Clitóris,vulva,períneo:_________________________________________
____________________________________________________________
 Ruídos hidroaéreos: Normoativos( ) Hipoativos( ) Hiperativos( )
TOTAL: mL TOTAL: mL Ausentes( )
QUADRANTES TIMPÂNICO MACIÇO Percussão:
Superior D
Superior E
EXAME Inferior D
FÍSICO: Inferior E
Palpação:
CARDIOVASCULAR
Hipocôndrio direito Epigástrico Hipocôndrio Esquerdo
Bulhas cardíacas: Normofonéticas( ) Hiperfonéticas( ) Hipofonéticas( )
OBS:_______________________________________________________
Palpação:___________________________________________________ Flanco direito Mesogástrico Flanco Esquerdo
Perfusão periférica: ___________________ Batimentos:_________BPM
PA_____________ / _______________mmHg
Fossa ilíaca direita Hipogastrico Fossa ilíaca Esuqerda

EXAME FÍSICO: RESPIRATÓRIO

FR:______________ IRPM Murmurios vesiculares( )

Ruídos adventícios: Roncos( ) Estertores( ) Sibilos( )
Sinal de Piparote: Positivo( ) Negativo( )
Frêmito toracovocal: _________________________________________
Provade Giordano: Positivo( ) Negativo( )
Expansibilidade torácica: Bilateral( ) Unilateral( )__________________
Sinal de Blumberg: Positivo( ) Negativo( )
Ausculta: Claro pulmonar( ) Maciço( ) Timpânico( )
Hepatomegalia( ) Esplenomegalia( ) Hepatoesplenomegalia( )
___________________________________________________________
Alterações: Chayne Stokes( ) Biot( ) Kussmaul( ) Dispinei( ) ortopneia( )

EXAMEFÍ SI CO: GASTROI NTESTI NAL

Inspeção: Refluxo( ) Inapetência( ) Etilismo( ) Gastroenterite( )
Melena( ) Acoliafecal( ) Polifagia( ) Dispepsia( ) Disfagia( ) Halitose( )
Pirose( ) Hêmatemese( ) Gastralgia( ) Enterorragia( )
 Contraceptivos orais
Transtornos mentais

ANAMNESE
Nome: _____________________________________________________
EVOLUÇÃO
Idade:_________ Sexo: F( ) M( )
Estado civil:casado( ) Solteiro( ) divorciado( ) viúvo( ) relação estável( )
Religião: __________________ Profissão: _______________________
Naturalidade: _________________
Escolaridade: Analfabeto( ) 1-5fundamental( ) 6-8fundamental( )
1-3médio( ) Superior completo( ) Superior incompleto( )
Diagnóstico médico: _________________________________________
Motivo da internação:_________________________________________
Temperatura axilar:_____________ ° C

Antecedentes pessoais observações

Diabetes
Cardiopatias
Dislipidemias
Tabagismo
Etilismo
Drogas
Cirurgias
Alergias
Vacinas
Reposição hormonal
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
DIAGNOSTICO INTERVENÇÕES RESULTADOS