CHECK-LIST PARA ANAMNESE E EXAME FÍSICO CEFALOCAUDAL

1. ABORDAGEM INICIAL
1.1 Identificação:
1.1.1 Data e hora da admissão:
1.1.2 Nome:
1.1.3 Gênero:
1.1.4 Idade:
1.1.5 Profissão:
1.1.6 Estado civil:
1.1.7 Cidade:

2. EXAME FÍSICO GERAL

2.1 AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
( ) Consciente ( ) Inconsciente
( ) Orientado no tempo e espaço
( ) Desorientado no tempo e espaço
( ) Deambulando ( ) Não Deambulando ( ) Deambulando com ajuda ( ) Restrito ao leito
( ) Padrão de sono preservado ( ) Padrão de sono prejudicado
( ) Letargia ( ) Visão Obinubilada ( ) Apraxia ( ) Afasia
ESCALA DE COMA DE GLASGOU (ECG)
AO RV RM RP
Obedece a comandos
Espontânea (4) Orientado (5) Ambos os olhos (0)
(6)
Conversação confusa
Ao estímulo verbal (3) Localiza dor (5) Apenas um olho (1)
(4)
Ao estímulo doloroso Palavras inapropriadas
Retira estímulo (4) Nenhum (2)
(2) (3)
Sons incompreensíveis
Nenhuma resposta (1) Flexão anormal (3)
(2)
Nenhuma resposta (1) Extensão anormal (2)
Nenhuma (1)
ECG – P = ECG – RP
*= Reatividade da Pupila
3. ANAMNESE
3.1 Queixa principal (QP):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.2 História da Doença Atual (HDA):
3.2.1 Sinais e sintomas da doença atual:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
3.2.2 Quando iniciou? ______________________ ( ) Foi súbito? ( ) Gradual?
3.2.3 Frequência: ( ) Constante ( ) Intermitente ( ) Piorando Progressivamente
3.2.4 Quanto tempo dura o sintoma? ________________________
3.2.5 Fatores que aliviam os sintomas? ______________________________
3.2.6 Fatores que agravam os sintomas? _______________________________
3.2.4 Implementou alguma medida de alívio? ________________________________
3.2.7 Onde localiza-se o sintoma? ____________________________________________
 3.3 História Pregressa (HP):
3.3.1 Possui algum diagnóstico relacionado aos sintomas mencionados?
( ) HAS ( ) DM 1 ( ) DM 2 ( ) ICC ( ) IRC ( ) DPOC ( ) Pneumonia
Problemas anteriores? _________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3.2 Faz uso de algum medicamento?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3.3 Já realizou alguma cirurgia? _______________________________________________
3.3.4 Já foi internado(a) outras vezes com essa sintomatologia?
___________________________________________________________________________
Já foi internado por outra sintomatologia? Quais
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.3.5 Tem alguma alergia? _____________________________________________________

3.4 Histórico Familiar (HF)

3.4.1 Risco de doenças hereditárias ou infecciosas: Tem algum familiar com alguma doença
crônica? Autoimune? Alergias? Realizando algum procedimento contínuo (Ex.:
hemodiálise)?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

3.5 Hábitos de Vida (HV)

3.5.1 ( ) Etilismo ( ) Tabagismo ( ) Atividade física Qual? ____________________
( ) Pouca ingestão de água ( ) Boa ingestão de Água ( ) Dieta balanceada ( ) Dieta não
balanceada
( ) Restrição à sal ( ) Sem restrição de sal ( ) Restrição à açúcar ( ) Sem restrição à açúcar
( ) Comidas gorduras Outro? ____________________________________________________

4. SINAIS VITAIS (SSVV)

4.1 PRESSÃO ARTERIAL (PA):
4.1.1 ( ) Normocárdico (< ou = a 120x80 mmHg)
4.1.2 ( ) Pré-hipertensão (121-131 por 81-89 (mmHg)
4.1.3 ( ) Hipertensão Estágio I (140-159 por 90-99 mmHg)
4.1.4 ( ) Hipertensão Estágio II (160-179 por 100-109 mmHg)
4.1.5 Hipertensão Estágio III (> ou = a 180 por 110 mmHg)

4.2 TEMPERATURA (T)

4.2.1 ( ) Hipotermia (<35 °C)
4.2.2 ( ) Normotermia ou Afebril (36 a 37,2 – média 36,5 °C)
4.2.3 ( ) Estado febril ou febrícula (37,3 a 37,7 °C)
4.2.4 ( ) Febre ou pirexia (37,8 a 39,9 °C)
4.2.5 ( ) Hiperpirexia (>40 °C)

4.2.6 ( ) Sustentada (>38 °C)

4.2.7 ( ) Intermitente (Picos de febre intercalados com níveis usuais)
4.2.8 ( ) Remitente (Picos e queda da temperatura – sem retorno a normotermia)
4.2.9 ( ) Recidivante (Período febril intercalado com normotermia)

4.3 FREQUÊNCIA CARDÍACA (FC)

4.3.1 Verificar os pulsos carotídeos, braqueal, radial, femural, poplíteo, tibial e pedioso
 4.3.2 ( ) Normocardia (60 a 100 bpm)
4.3.3 ( ) Bradicardia (< 60 bpm)
4.3.4 ( ) Taquicardia (>100 bpm)
4.3.5 ( ) Pulso irregular (intervalos desiguais entre os batimentos)
4.3.6 ( ) Pulso filiforme (redução da força ou do volume do pulso periférico)
4.3.7 ( ) Bradisfigmia (pulso fino e bradcárdico)
4.3.8 ( ) Taquisfigmia (pulso fino e taquicárdico)

4.4 FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (FR)

4.4.1 ( ) Eupneia (FC 12-20 irpm)
4.4.2 ( ) Taquipneia (superior a 20irpm)
4.4.3 ( ) Bradpneia (inferior a 12irpm)
4.4.4 ( ) Apneia: A respiração cessa durante alguns segundos
4.4.5 ( ) Dispneia: respiração difícil
4.4.6 ( ) Ortopneia: respiração facilitada ao manter-se sentado
4.4.7 ( ) Hiperventilação: FR e a profundidade aumentam
4.4.8 ( ) Hipoventilação: FR anormalmente lenta e profundidade da ventilação deprimida.
4.4.9 ( ) Respiração de Cheyne Stokes (respiração átológica que alterna períodos de
taquipneia e apneia.
4.4.10 ( ) Kussmaul (longa e ruidosa, com breves pausas de apneia)
4.4.11 ( ) Biot (imprevisível – bradpnéia-taquipneia-apneia)

4.5 DOR
4.5.1 ( ) Sem dor
4.5.2 ( ) Dor leve (Dorzinha)
4.5.3 ( ) Dor moderada (média)
4.5.4 ( ) Dor forte
4.5.5 ( ) Dor muito forte
4.5.6 ( ) Pior dor (insuportável)

4.6 OXIMETRIA DE PULSO

4.6.1 ( ) 95 a 100% (SaO2)
4.6.2 ( ) >98% Sao2 (Suplementação – hiperoxemia)
4.6.3 ( ) <95% Sao2 (Hipoxemia)

5. EXAME FÍSICO DE CABEÇA E PESCOÇO

5.1 CABEÇA
5.1.1 Tamanho: ( ) Normocefálica ( ) Microcefalia ( ) Macrocefalia
5.1.2 Couro cabeludo: ( ) Íntegro ( ) Abaulamentos ( ) Retrações ( ) Cistos sebáceos ( )
tumores ósseos ( ) Hematomas ( ) Nódulos
5.1.3 Cabelo: Cor __________ ( ) Bem distribuído ( ) Alopecia ( ) Calvície ( )
Higienizado ( ) Não higienizado ( ) Presença de escabiose ( ) Seborreia

5.2 FACE
5.2.1 ( ) Simétrica ( ) Assimétrica ( ) Acromegalia
5.2.2 Coloração: ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada
( ) Ictérica ( ) Cianótica ( ) Fácies de Síndrome de Dawn ( ) Fácies de Etilista
( ) Fácies de dor
5.2.3 Ouvidos/Orelhas: ( ) Simétricas ( ) Assimétricas
5.2.4 ( ) Implantação normal ( ) Implantação anormal
5.2.5 ( ) Pavilhão auricular íntegro ( ) Pavilhão auricular não íntegro
5.2.6 ( ) Higienizado ( ) Não higienizado
5.2.7 ( ) Audição preservada ( ) Audição diminuída ( ) surdez ( ) Uso de aparelho auditivo
 5.2.8 Olhos: Cor_________
5.2.9 ( ) Simétricos ( ) Assimétricos
5.2.10 ( ) Visão preservada ( ) Deficiente visual de um olho ( ) Deficiência visual bilateral
5.2.11 Pupilas:
5.2.12 ( ) Isocóricas ( ) Anisocóricas ( ) Mióticas ( ) Midriáticas
5.2.13 ( ) Fotorreagente ( ) Não fotorreagente
5.2.14 ( ) Motricidade preservada bilateralmente ( ) Sem motricidade
5.2.15 Globo ocular: ( ) anictérico ( ) Ictérico ( ) Hidratado ( ) Desidratado ( ) Conjuntivite
( ) Arco senil ( ) Sinal de Romanã ( ) Xantelasma ( ) Exoftalmia ( ) Usa óculos
( ) Lentes

5.2.16 Nariz/Cavidade nasal

5.2.17 ( ) Narinas simétricas ( ) Narinas assimétricas ( ) íntegra ( ) Não íntegras
( ) Hidratada ( ) Desidratada ( ) Presença de pelos ( ) Ausência de pelos
( ) Higienizada ( ) Não higienizada ( ) Pérveas ( ) Não pérveas
( ) Respirando O2 ambiente ( ) Respirando por cateter nasal ( ) Rinite ( ) Sinusite
5.2.18 Boca:
5.2.19 ( ) Simétrica ( ) Desvio da comissura labial
5.2.20 Coloração: ( ) Normocorada ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada
5.2.21 ( ) Hidratada ( ) Não hidratada ( ) Presença de dentes ( ) dentição prejudicada
( ) Ausência de dentes ( ) Mucosa oral íntegra ( ) Mucosa oral não íntegra
5.2.22 Função: ( ) Função preservada ( ) Afasia ( ) Disfagia ( ) Disartria
( ) Alimentação via oral ( ) Alimentação por sonda nasogástrica

5.3 PESCOÇO
6.3.1 Gânglios: ( ) Palpáveis ( ) Impalpáveis
6.3.2 Traquéia: ( ) Móvel ( ) Imóvel ( ) Com desvio ( ) Sem desvio
6.3.3 Tireóide: ( ) Palpável ( ) Impalpável
6.3.4 ( ) Realiza todos os movimentos possíveis com a cabeça/pescoço ( ) Realiza
parcialmente
( ) Não Realiza

6. TÓRAX
6.1 EXAME FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
6.1.1 Inspeção
Tamanho: ( ) Normolíneo ( ) Longelíneo ( ) Brevelíneo
( ) Normal ( ) Cariniforme (Peito de pombro) ( ) Cifótico (Tórax posterior elevado)
( ) Infundiliforme (em funil ou escavado) ( ) Tonel ou barril (diâmetro torácico aumentado)

6.1.2 Pele: ( ) íntegra ( ) não íntegra ( ) normocorada ( ) hipocorada ( ) hipercorada

( ) ictérico ( ) cianose central ( ) úmida ( ) seca ( ) quente ( ) fria ( ) normotérmica

6.1.3 ( ) Dispneia
( ) Aumento do esforço respiratório ( ) Falta de ar ou sufocação ( ) Uso de musculatura
acessória
( ) Tórax instável ou traumático
6.1.4 ( ) Tosse ( ) Seca ( ) Com escarro
Coloração: _________________________________
( ) Odor ( ) Sem odor
Quantidade: ( ) Colher de sopa ( ) Colher de chá ( ) Xícara
( ) Presença de sangue ( ) Purulento ( ) Hemoptise
( ) Dor torácica ( ) Rouquidão
 6.2 Palpação
Excursão Respiratória anterior: ( ) simétrico ( ) assimétrico
Excursão Respiratória posterior: ( ) simétrico ( ) assimétrico
Frêmito torocovocal anterior (33): ( ) Diminuido ( ) aumentado
Frêmito torocovocal posterior (33): ( ) Diminuido ( ) aumentado

6.3 Percussão
Posterior: paciente sentado, cabeça flexionada para baixo e os braços cruzados sobre o peito
Som normal: claro pulmonar ou ressoante
Percurso: inicia-se no ápice e segue percutindo a cada 5 cm (cuidado com as escápulas e
costelas)
Anterior: paciente ereto ou em decúbito dorsal
Som normal: claro pulmonar ou ressoante
Percurso: região supraclavicular para baixo, a cada EIC
Som maciço: região paraesternal esquerda entre o 3° ao 5° EIC – coração) e do 5° EIC até a
margem intercostal – fígado)
Excursão Diafragmática
 Expirar e segurar – percutir abaixo abaixo da escápula até que o som ressoante mude
para maciço.
 Inspirar e segurar – percutir até que o som mude para maciço
 Meça a diferença (3 a 5 cm).
6.4 Ausculta
 Paciente inclinado para frente e braços cruzados sobre o tórax anterior;
 Inicie a ausculta pelo ápice até a base, de forma simétrica, lateralizando a ausculta
próximo as bases pulmonares.
 Ausculte os sons broncovesiculares (entre as escápulas) e vesiculares (periferia e
lateral)
 Procure por ruídos adventícios (roncos, sibilos, creptações e atrito pleural)
 Faça o mesmo no tórax anterior.
 Ausculte os sons brônquicos (traquéia), broncovesiculares (1° e 2° EIC, linha
paraesternal) e vesiculares (periferia)
 Procure por ruídos adventícios (roncos, sibilos, creptações e atrito pleural)
( ) Murmúrios vesiculares presentes ( ) Murmúrios vesiculares ausentes
( ) Sibilo ( ) Ronco ( ) Estertor ( ) Creptações ( ) Atrito pleural

7. EXAME FÍSICO DO SISTEMA CARDÍACO

7.1 Anamnese
Fadiga: ( ) Cansa facilmente Início: _________Qual hora do dia é mais evidente
___________
( ) História de doenças cardíacas? Qual?
___________________________________________
( ) História de doença cardíaca na família?
__________________________________________
( ) Turgência jugular
7.1.1 Exame físico
7.1.2 Inspeção
7.1.3 Tempo de preenchimento capilar: ( ) normal ( ) Anormal
7.1.4 ( ) Edema de MMSS ( ) 2 cm ( ) 4 cm ( ) 6 cm ( ) 8 cm
( ) Baqueteamento digital ( ) cianose nas extremidades de MMSS

Palpação
7.1.4 Pulsos: ( ) Carotídeo ( ) Braquial ( ) Radial ( ) Femural ( ) Poplíteo ( ) Tibial ( )
Pedioso
 7.1.5 Avaliação do frêmito (presença) ( ) Ápice ( ) Borda esternal esquerda ( ) Base ( )
( ) Palpação do íctus cordis (4° a 5° EIC)

7.1.6 Ausculta
( ) Artéria carotídea
( ) Foco Mitral (5° EIC – na linha hemeclavicular esquerda - ictus cordis)
( ) Foco tricúspide (4° ou 5° EIC esquerdo – paraesternal)
( ) Pulmonar (2° EIC esquerdo – paraesternal )
( ) Aórtico (2° EIC direito – paraesternal)

B1 – TUM – mais audível no ápice (início da sístole)

B2 – Tá – Mais audível na base (início da diástole)
B3 – TUM -tá-tá - Galope ventricular - (Paciente em DLE)
B4 – tá-TUM-tá - Galope atrial – antes de B1 (Paciente em DLE)

7.1.7 Características das bulhas

( ) Normofonética ( ) Hipofonética ( ) Hiperfonética
( ) Rítmica ( ) Arrítmica
( ) 2T ( ) Tríplice ( ) B4 (Paciente em DLE)
( ) Presença de sopros

8. EXAME FÍSICO DO ABDÔMEN

8.1 Inspeção
8.1.1 Forma: ( ) Plano ( ) Globoso ( ) Em avental ( ) Escavado ( ) Circulação colateral
8.1.2 ( ) Presença de hérnias a olho nu
8.1.3 ( ) Normocorado ( ) Hipocorado ( ) Hipercorado
8.1.4 ( ) Pele íntegra ( ) Pele não íntegra ______________________

8.2 ( ) Eliminações intestinais: ( ) Presentes ( ) Ausentes

8.2.1 ( ) Aspecto normal ( ) Líquidas/Desinteria ( ) Endurecidas ( ) Melena ( ) Esteatorréia
8.2.2 ( ) Coloração: ___________________________
8.2.3 ( ) Constipação

8.3 Ausculta
 Iniciar no QID e terminar no QIE
8.3.1 ( ) Ruídos hidroareos presentes (RHA) ( ) Ruídos hidroareos ausentes
8.3.2 ( ) Normoativos ( ) Hipoativos ( ) Hiperativos ( ) Borborigmo “ronco”

8.4 Percussão
 Determine o tamanho e a localização das vísceras sólidas
 Presença e distribuição de gases, líquidos e massas
 Inicie da direta para a direta

8.4.1 ( ) Som timpânico ( ) Hipertinpânico ( ) Maciço ( ) Submaciço

8.5 Palpação
 Reserve para último as áreas as quais foram apresentadas sintomatologias
 Palpe da superficial para a profunda
 Do QID para o QIE
( ) Flácido ( ) Rígido ( ) Presença de líquido

8.5.1 Presença de dor ou desconforto no quadrante/região: ______________________

 8.5.2 Presença de massas no quadrante/região: __________________________
8.5.3 ( ) Hepatomegalia ( ) Esplenomegalia
8.5.4 ( ) Fecalomas
8.5.5 ( ) McBurney + ( ) Rosving + ( ) Sinal de Murphy + ( ) Sinal de Jobert +
( ) Teste de Piparote + ( ) Sinal de Psoas +

9 AVALIAÇÃO DO SISTEMA GENITOURINÁRIO

9.3 Eliminações vesicais: ( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) Normais ( ) Sonda vesical
9.4 Aspecto da urina: ( ) Amarelo claro ( ) Amarelo escuro ( ) Amarronzada ( ) Com sangue
( ) Outra cor? ___________________
( ) Anuria ( ) Disúria ( ) Oligúria ( ) Poliúria ( ) Polaciúria
( ) Coceira ( ) Ardência
( ) Presença de lesões na genitália

10 EXAME FÍSICO MUSCOESQUELÉTICO

10.3 Membros superiores (MMSS)
10.3.1 Amplitude: ( ) Consegue realizar todos os movimentos possíveis com os MMSS
( ) Parcialmente ( ) Não realiza

9.1.2 Força: ( ) Preservada ( ) Diminuída ( ) Ausente

9.1.3 Tônus muscular: ( ) Preservado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Flacidez ( )
Espasticidade
9.1.4 Sensibilidade: ( ) Preservada ( ) Diminuída ( ) Ausente
9.1.5 Turgor: ( ) Preservada ( ) Diminuído ( ) Ausente
9.1.6 ( ) Presença de edemas: ( ) 2cm ( ) 4cm ( ) 6cm ( ) 8cm
9.1.7 ( ) Acesso venoso periférico (AVP) ( ) MSD ( ) MSE
9.1.8 Infusões: ( ) SV 0,9% ( ) SG ( ) SHS ( ) Hinglactato

10.4 Membros Inferiores (MMII)

10.4.1 Amplitude: ( ) Consegue realizar todos os movimentos possíveis com os MMSS
( ) Parcialmente ( ) Não realiza
9.1.2 Força: ( ) Preservada ( ) Diminuída ( ) Ausente
9.1.3 Tônus muscular: ( ) Preservado ( ) Diminuído ( ) Ausente ( ) Flacidez ( )
Espasticidade
9.1.4 Sensibilidade: ( ) Preservada ( ) Diminuída ( ) Ausente
9.1.5 Turgor: ( ) Preservada ( ) Diminuído ( ) Ausente
9.1.6 ( ) Presença de edemas: ( ) 2cm ( ) 4cm ( ) 6cm ( ) 8cm