Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos -

UNICEPLAC
Curso de Medicina Veterinária
Trabalho de Conclusão de Curso

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA EM FELINO –

RELATO DE CASO

Gama-DF
2021
 ISLANI MARTINS DIAS

HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA EM FELINO–

RELATO DE CASO

Artigo apresentado como requisito para conclusão

do curso de Bacharelado em Medicina Veterinária
pelo Centro Universitário do Planalto Central
Apparecido dos Santos – Uniceplac.

Orientadora: Profa.MSc.Veridiane da Rosa

Gomes

Gama-DF
2021
 ISLANI MARTINS DIAS

Hérnia diafragmática traumática em felino – relato de caso

Artigo apresentado como requisito para conclusão

do curso de Bacharelado em Medicina Veterinária
pelo Centro Universitário do Planalto Central
Apparecido dos Santos – Uniceplac.

Gama, 25 de maio de 2021.

Banca Examinadora

Profa. MSc.Veridiane da Rosa Gomes

Orientador (a)

Prof. MSc. Guilherme Kanciukaitis Tognoli

Examinador

Profa. MSc. Fernanda Melo

Examinador
 Hérnia diafragmática traumática em felino – Relato de caso
Islani Martins Dias1
Veridiane da Rosa Gomes2
Resumo:
A hérnia diafragmática traumática é uma condição de urgência, considerada comum na rotina clínica de
pequenos animais. É classificada como adquirida em casos traumáticos, estes sendo diretos quando ocorre
lesão perfurante ou indiretos quando alteram a pressão negativa torácica. As rupturas diafragmáticas
geralmente ocorrem em suas porções musculares, os órgãos comumente herniados são o fígado,
intestinodelgado, estômago, baço, omento e pâncreas. Os sinais clínicos variam de acordo com os órgãos
que foram deslocados, entretanto, dispneia, intolerância ao exercício, auscultações cardíacas e pulmonares
diminuídas, e mucosas pálidas ou cianóticas são comumente observados. A radiografia de região
tóracoabdominal revela perda da linha diafragmática, deslocamento de órgãos abdominais, além de perda
da silhueta cardíaca por radiopacidade na região do tórax. O hemograma não revela grandes alterações,
contudo, o exame bioquímico, pode demonstrar aumento nas enzimas hepáticas se houver herniação do
órgão. Desta forma, conclui-se com o presente artigo que a celiotomia média, o reposicionamento de
órgãos e a herniorrafia são as técnicas de eleição para a intervenção cirúrgica, bem como o monitoramento
intermitente dos parâmetros fisiológicos durante o período pré operatório e pós operatório.

Palavras-chave: Cirurgia. Dispneico. Perfusão. Trauma.

Abstract:
Traumatic diaphragmatic hernia is an urgent condition, considered common in the clinic routine of small
animals. It is classified as acquired in traumatic cases and it might be classified as direct, when there is
aperforating injury, or indirect, when there is a change ofthe negative thoracic pressure. The diaphragmatic
ruptures regularly occurin their muscular portions, the organs generally herniated are the liver, the small
intestine, the stomach, the spleen, and the pancreas. The clinical signs vary according to the organs
whichwere displaced, however, dyspnea, exercise intolerance, lower cardiac and pulmonary auscultation,
and pale orcyanotic mucosas are commonly observed. The radiography of the thoracoabdominal reveals
loss of the diaphragmatic line, displacement of abdominal organs, besides cardiac silhouette loss due to
the radiopacity on the thoracic region. The hemogram does not reveal huge alterations, but the
biochemical examination may demonstrate the in crease in the liver enzymes if it has occurred the
herniation of the organ. There forme, the present article concludes that medium celiotomy, organ
repositioning and herniorrhafhy are the election techniques for the surgical intervention, as well
intermittent monitoring of the physiological parameters during the period pre-operative and post-
operative.

1
GraduandadoCursoMedicinaVeterinária,doCentroUniversitáriodoPlanaltoCentralApparecidodosSantos–Uniceplac. E-
mail: islanimartinsdias@gmail.com.
2
Professora do Curso Medicina Veterinária, do Centro Universitário do Planalto Central Apparecido dos Santos–
Uniceplac. E-mail:veridiane.gomes@uniceplac.edu.br
Keywords: Surgery. Dyspneic. Perfusion. Trauma.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 – Imagens radiográficas de região torácica, de um felino, fêmea, com um ano e meio de
idade, após trauma. (A) Projeçãolatero-lateral direita. (B)Projeção latero-lateral
esquerda. Notar presença de órgãos abdominais na cavidade torácica, além de
perdade definição diafragmática e aumento da
radiopacidade .......................................................................................................... 11

Figura 2 – Imagem radiográfica de região torácica, de um felino, fêmea, com um ano e meio
deidade, após trauma. Projeção ventro-dorsal, onde é possível observar aumento da
opacidade da caixa torácica ..................................................................................... 12
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ALT Alanina aminotransferase

AST Aspartato aminotransferase
BID Duas vezes ao dia
EV Endovenoso
FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória
mg/kg Miligramas por kilo
MPA Medicação pré-anestésica
QID Quatro vezes ao dia
SC Subcutâneo
SID Uma vez ao dia
TPC Tempo de preenchimento capilar
 SUMÁRIO

RESUMO.............................................................................................................................3
1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 7
2. RELATO DE CASO .................................................................................................... 9
3. DISCUSSÃO ................................................................................................................ 14
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................................16
REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 17
 7
1 INTRODUÇÃO

O diafragma é um músculo esquelético fino que separa a cavidade torácica da cavidade

abdominal e auxilia nos movimentos respiratórios (COLVILLE e BASSERT, 2010). Perry et al.
(2010), afirma que o diafragma felino é constituído por três forames, dorsalmente situa-se o hiato
aórtico, que concede a passagem da aorta, veia ázigos e ducto torácico. O hiato esofágicolocaliza-
se do lado direito, permite a passagem do esôfago, troncos vagais dorsal e ventral e vasos
esofágicos e ventralmente situa-se o forame da veia cava.

A hérnia diafragmática pode ser classificada conforme a sua origem, quando congênita, é
causada por anormalidades que se desenvolvem ainda na formação do órgão (MAZZANTI et al.,
2003). Quando ocorre secundariamente a traumas ou acidentes, é classificada como adquirida
(CAMARGO et al., 2009). Também, pode ser classificada como verdadeira, das quais estão
envoltas em saco herniário, e como hérnia diafragmática falsa, quando as vísceras não possuem
saco herniário e encontram-se livres na cavidade pleural (OLIVEIRA, 1999). Segundo
Michaelsen et al. (2013), 85% da casuística de hérnia diafragmática traumática ocorre em felinos.
A hérnia diafragmática traumática é classificada como direta quando a lesão diafragmática é
provocada por objetos perfuro cortantes, ou de forma iatrogênica, em procedimentos como
toracocentese ou posicionamentos de drenos de forma errônea. Já a indireta s e refere ao aumento
de pressão repentina na região abdominal, rompendo diafragma e ocorrendo
deslocamento de órgãos para a caixa torácica (PRADO et al., 2013).
Dentre as principais causas estão os acidentes causados por veículos motorizados e chutes
ou brigas, cujo trauma aumenta bruscamente a pressão intra-abdominal e expande os movimentos
respiratórios, o que ocasiona a deflação abrupta dos pulmões (caso a glote estiver aberta) e gera
aumento de pressão pleuroperitoneal, resultando na ruptura diafragmática por aumento de pressão
toracoabdominal (HUNT e JOHNSON, 2012; JOHNSON, 2014).
Os sinais clínicos são de origem cardiorrespiratória e gastrointestinal, podendo variar de
acordo com os órgãos herniados (JOHNSON, 2014). A dispneia é o sinal clínico comumente
 8
observado após a ruptura diafragmática, ocorre por deslocamento de órgãos, compressão
pulmonar e, pode evoluir para insuficiência respiratória resultante da disfunção da parede
torácica, espaço pleural e sistema cardiovascular (HUNT e JOHNSON, 2012). Tosse, chiado e
diminuição de ausculta pulmonar e cardíaca, além de sons intestinais presentes no tórax também
são observados (HARTMANN et al., 2011).
Entretanto, animais com hérnia diafragmática traumática apresentam cianose ou palidez,
taquipnéia, taquicardia ou arritmias cardíacas, além de, oligúria (JOHNSON, 2014). De acordo
com Prado et al. (2013) sintomas gastrintestinais podem variar entre anorexia, polifagia, vômito
ou diarréia, além de sinais inespecíficos como dores abdominais, ascite e intolerância ao
exercício.
O diagnóstico é baseado no histórico clínico (como traumas recentes) e, é confirmado
através de exames radiográficos simples e contrastado do tórax. Pode-se associar a
ultrassonografia abdominal, visto que efusões pleurais podem estar presentes e a realização de
toracocentese pode ser necessária (FORD e MAZZAFERO,2007;JOHNSON, 2014).
Exames hematológicos não fornecem grandes informações para o diagnóstico, todavia,
avaliam o quadro geral do animal, bem como alterações no sistema cardiovascular ou possíveis
desidratações. A elevação de enzimas hepáticas , como alanina aminotransferase (ALT) e
aspartato aminotransferase (AST) podem indicar lesões hepáticas (CARREGARO, 2012;
JÚNIOR, 2014; JOHNSON, 2014).
Para Prado (2010), o prognóstico de animais acometidos com hérnia diafragmática
traumática é reservado. Por se tratar de uma ruptura, o tratamento indicado é a correção cirúrgica
(CAMARGO, 2009)
Objetivou-se com o presente trabalho relatar um caso de hérnia diafragmática traumática
em felino, descrevendo particularidades do paciente submetido a herniorrafia, bem como
protocolo anestésico, medicamentos e doses utilizados e parâmetros monitorados.
 9

2 RELATO DE CASO

Foi atendida em uma clínica veterinária, um felino, fêmea, com um ano e meio de idade,
sem raça definida, não castrada e pesando 2,5kg. O animal era proveniente de resgate. Os
responsáveis relataram que o paciente havia sofrido trauma acidental, cerca de dois dias antes do
atendimento e, desde então, apresentava cansaço, inquietação, respiração ofegante e fezes
amolecidas.
No exame físico, observou-se paciente alerta, temperaturade 39.2ºC, tempo de
preenchimento capilar (TPC) de 2 segundos, mucosas normocoradas, desidratação de 4%,
linfonodos pré-escapulares reativos, frequência cardíaca (FC) de 190 batimentos por minuto,
frequência respiratória 40 movimentos por minuto, sem sinais de hemorragia e sem lesões
externas. Foi observado padrão respiratório abdominal, auscultação cardíaca e respiratória
abafadas do lado direito e padrões sonoros normais do lado esquerdo.
Durante a palpação em região abdominal, observou-se diminuição de volume, provavelmente
causado pelo locomoção de órgãos abdominais para o tórax. Foi realizada toracocentese, qual não
foi constatado presença de líquido na cavidade torácica. Considerando os dados obtidos no histórico
clínico e examefísico, a suspeita inicial foi de hérnia diafragmática traumática.
Para confirmação do diagnóstico foram solicitados exames como hemograma e radiografia
torácica, nas projeções latero-lateral direita e esquerda e ventrodorsal. O hemograma revelou
leucopenia por neutropenia (ANEXO A). O exame de imagem evidenciou ruptura diafragmática,
associados a desvio de órgãos abdominais para a cavidade torácica, tais comos egmentos intestinais
e lobos hepáticos (Figura 1). O que confirmou o diagnóstico de hérnia diafragmática.
 10

Figura 1 - Imagens radiográficas de região torácica, de um felino, fêmea, com um ano

emeio de idade, após trauma. (A) Projeção latero-lateral direita. (B) Projeção latero-
lateral esquerda. Notar presença de órgãos abdominais na cavidade torácica, além de
perda de definição diafragmática e aumento da radiopacidade.

A B
Fonte: arquivo pessoal

Figura 2 - Imagem radiográfica de região torácica, de um felino, fêmea, com um ano e

meio de idade, após trauma. Projeção ventro-dorsal, onde é possível observar aumento
da opacidade da caixa torácica.

Fonte: arquivo pessoal

 11

Após confirmado o diagnóstico de hérnia diafragmática traumática, o paciente foi

encaminhado para a correção cirúrgica, por meio de celiotomia média e herniorrafia. Como
medicação pré-anestésica (MPA) administrou-se diazepam (0,1mg/kg, IM) associado a metadona
(0,2mg/kg, IM), e propofol (4mg/kg, EV) para indução anestésica. O animal foi entubado com
sonda orotraqueal nº 3 com cuff. A manutenção anestésica foi realizada com uso de isofluorano,
por meio de anestesia inalatória.

O animal foi posicionado e m d e c ú b i t o d o r s a l , onde realizou-se tricotomia da

região abdominal e parte do tórax. Posteriormente, antissepsia com clorexidine degermante e
colocação de panos de campo. Realizou-se uma incisão na pele desde a cartilagem xifóide até a
região pré umbilical, seguida de celiotomia média por meio da linha alba. Após a visualização da
ruptura diafragmática do lado direito e de parte do centro frênico, também foram visualizadas
herniações hepáticas, duodenais e jejunais em cavidade torácica. Os órgãos abdominais foram
reposicionados. Como não foram observadas aderências, hemorragias ou alterações de coloração,
não houve a necessidade de dissecação para a prevenção de pneumotórax ou sangramentos.

A restauração do diafragma foi realizada com sutura simples, interrompida, com fio náilon
2-0. Contudo, realizou-se um reparo do diafragma na costela com suturas simples contínua, com o
intuito de adicionar força, a antes do último nó, inflou-se os pulmões com o intuito de manter-se a
pressão negativa do tórax.

Com uma seringa de 20mL, injetou-se soro fisiológico na região epigástrica, a fim
degarantir que não houvesse escape de ar torácico para a região abdominal. A miorrafia
abdominal foi realizada com fio náilon 3-0, em padrão contínuo festonado, subcutâneo com fio
absorvível polyglactin 910, 2-0 e padrão simples contínuo. A síntese de pele foi realizada com fio
náilon 2-0, padrão simples interrompida.
Ao considerar os riscos pós-cirúrgicos, como pneumotórax e edema pulmonar por re-
expansão, a paciente ficou em observação por 72 horas após a intervenção cirúrgica.
 12
Parâmetros como FC, FR, oximetria, temperatura corporal, TPC, glicemia, hidratação,
nível de dor e débito urinário foram avaliados continuamente durante a internação, garantindo a
recuperação e resposta pós operatória satisfatória, o qual apresentou-se alerta e com parâmetros
considerados normais.
As medicações utilizadas no pós-operatório foram cloridrato de tramadol (2mg/kg BID,
SC), dipirona (25mg/kg BID, EV), meloxicam (0,1mg/kg SID), amoxicilina + clavulanato de
potássio (15mg/kg BID, SC). Foi realizada limpeza na ferida com soro fisiológico a 0,9% e
aplicação de pomada antisséptica a base de clorexidine degermante duas vezes ao dia. Após 15
dias o animal retornou para retirada de pontos, encontrava-se ativo, com todos os parâmetros
normais.

3 DISCUSSÃO

O presente estudo relata um caso de hérnia diafragmática traumática em felino, após

trauma recente causado por veículo motorizado, o que corrobora Johnson (2014). O qual descreve
essa, como sendo a principal causa de hérnia em diafragma, seguida por brigas, chutes e quedas.
Em seu estudo, Cabral (2014), relata que entre 2008 e 2013 os felinos foram a espécie
maisacometida. Bem como Besalti (2011), que em seu trabalho obteve média de 33% de
traumascausados por veículos motorizados, 13% de quedas de grandes alturas e 4% foram
vítimas de ataques de cães, visto que os outros 50% não sabiam a causa inicial do trauma ou se
tratavam de hérnias diafragmáticas crônicas.
Dispneia, padrão respiratório abdominal, taquicardia, auscultação cardíaca e respiratória
abafadas coincidem com os sinais clínicos que Cabral (2014), Johnson (2014) e Mazzarolo
(2017) descrevem, como os mais comuns em casos de hérnias diafragmáticas traumáticas.
Contudo, Hartmannetal (2011) relata que além dos sinais acima citados, a diminuição de volume
abdominal é frequentemente observada nesses casos, como ocorreu no relato descrito.
 13

A radiografia simples é o método de escolha para o diagnóstico de rupturas

diafragmáticas, afirmam Kealy e McAllister (2012), sendo as posições radiográficas latero-
laterais e ventrodorsal primordiais para a definição do lado correto em que o músculo foi rompido
(HARTMANN et al., 2011). Contudo, a ultrassonografia pode ser diferencial quando lobos
hepáticos estiverem herniados ou houverem efusões pleurais graves, bem como a realização de
eletrocardiograma em animais que sofrem qualquer trauma, pelo risco de arritmias cardíacas
(JOHNSON, 2014).
Carregaro (2012) afirma que, a estabilização através da oxigenioterapia deve ser realizada
imprescindivelmente desde o manejo, antes e durante medicação pré-anestésica (MPA),
minimizando a dispneia e assim evitando quaisquer indícios de estresse para o animal. É
importante ressaltar que a indução por máscara ou câmara devem ser evitadas em animais com
hérnia diafragmática, entretanto, a oxigenioterapia antes da indução é benéfica, pois melhora a
oxigenação miocárdica, permitindo uma indução mais segura (JONHSON, 2014). A
oxigenioterapia foi instituída ao paciente aqui relatado, visto que o animal se encontrava
dispneico.
A MPA realizada no paciente relatado, condiz com o que Carregaro (2012) indica em seus
estudos. A associação de benzodiazepínicos e analgésicos opióides, causam efeitos respiratórios
mínimos, visto que o paciente com ruptura diafragmática geralmente apresenta dispneia grave. O
mesmo autor indica o uso de acepromazina, contudo, com cautela e em doses baixas (0,02-
0,05mg/kg EV) pelo risco de hipotensão. Júnior (2014), indica indução realizada com propofol
2mg/kg + cetamina 1mg/kgEV, de forma ágil, visando não comprometer a oxigenação do
paciente.
A escolha terapêutica, foi a correção cirúrgica, conforme descrito por Johnson (2014),
com a realização de celiotomia pela linha média, seguida do reposicionamento de órgãos
herniados, conferência de aderências e hemorragias. Porém, Jonhson indica herniorrafia em
padrão de sutura simples contínua, e no caso relatado utilizou-se padrão de sutura simples
interrompido.
 14
No pós-operatório, pacientes podem apresentar dor, aumentando amplitude torácica pela
hipóxia ou hipoventilação que podem ser causadas por pneumotórax, hemotórax, agentes
anestésicos ou narcóticos e bandagens compressoras (HUNT e JOHNSON 2012). Segundo a
Escala multidimensional da UNESP-Botucatu para avaliação de dor aguda pós-operatória em
gatos, alterações psicomotoras como postura, conforto e atividade em subescala 1, proteção da
área dolorosa e reações do animal á palpação em subescala 2, pressão arterial e apetite em
subescala 3 e expressão vocal da dor em subescala 4, devem ser avaliados durante o período
pós operatório e caso necessite, deve-se fazer reajustes no protocolo analgésico.

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A hérnia diafragmática traumática é uma afecção comum na rotina clínica de pequenos

animais, contudo necessita de intervenção rápida e , é um quadro considerado crítico. A
estabilização do paciente é fator imprescindível. Ao considerar que a herniação dos órgãos
abdominais gera compressão e diminuição da perfusão dos mesmos, além dos órgãos subjacentes.
Após estabilização, deve-se prosseguir como procedimento cirúrgico, visto que, essa é maneira
de resolução do problema. Dessa forma, conclui-se com o presente artigo que a celiotomia média,
o reposicionamento de órgãos e a herniorrafia são as técnicas de eleição para a intervenção
cirúrgica, bem como o monitoramento intermitente dos parâmetros fisiológicos durante o período
pré e pós operatório.
 15
REFERÊNCIAS

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 16

ANEXOS

ANEXO A