Universidade Federal

do Maranhão

ROTEIRO DE
ANAMNESE
(MODELO ADAPTADO)

Liga Acadêmica de Semiologia

Médica
2023
IDENTIFICAÇÃO:

Nome completo, idade, estado civil, profissão, naturalidade, procedência, residência, religião
e data de internação, sexo, cor.

(Como é o seu nome? Qual sua idade? Solteiro ou casado? Trabalha de quê? É daqui
mesmo? É de onde? Tem religião?)

QUEIXA PRINCIPAL (Q.P):

Anote a queixa principal utilizando as palavras do paciente / informante e discrimine a duração

dos sintomas de forma mais objetiva possível. ( ex: dor de cabeça há 2 dias; dor no peito e
tosse há 1 semana).

(Qual o motivo que te levou a vir no hospital?Isso começou a quanto tempo?)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (H.D.A.)

Deve-se realizar uma narrativa pormenorizada e organizada descrevendo a queixa principal
feita pelo paciente, utilizando termos técnicos. A caracterização da queixa: cronologia (inicio,
duração, tipo de inicio, evolução), localização corporal (origem, grau de profundidade,
irradiação, delimitações), qualidade (sensação, aspecto físico do fenômeno), quantidade
(freqüência, duração, intensidade), circunstâncias (condições externas que podem influenciar,
poluição, ruídos, substâncias tóxicas), fatores agravantes ou atenuantes, identificar
situações ou fatores que possam desencadear ou agravar o quadro (atividades, alimentos,
drogas, substâncias), ou fatores que possam atenuar os sinais e sintomas (posições,
medicações, etc.), manifestações associadas. Acrescente os sintomas e informações que
julgar possam estar associados a etiologia da queixa principal. Incluir o passado mórbido do
aparelho acometido e repercussão sobre o estado geral (disposição, capacidade de trabalho,
perda de peso, febre, anorexia, estado psíquico. Colocar exames complementares e
tratamentos anteriores realizados. Evitar interpretações diagnósticos prévias!)

(Quando você começou a sentir essa dor? Começou de uma vez ou devagar? Teve algum
gatilho? Onde você sentia essa dor? Era uma dor localizada ou ela irradiava para outras
regiões? Como era essa dor(em queimação, em pontada, em aperto, forte ou fraca)? Com que
frequência essa dor aparecia? Quando ela aparecia, demorava quanto tempo para passar?
Tinha alguma coisa que você fazia que melhorava ou que piorava? Hoje, como está essa dor?
Teve febre? Perda de apetite? Cansaço)

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO (I.S):

Nesse momento, com base no sintoma-guia, iniciar o interrogatório sintomatológico dos 3

sistemas principais relacionados a sua hipótese diagnóstica.

1. Semiologia respiratória
2. Semiologia cardiovascular
3. Semiologia digestória
4. Semiologia genito-urinária
5. Semiologia nervosa
6. Semiologia endócrina
7. Semiologia osteomusular
8. Semiologia hemato-linfopoética
9. Semiologia tegumentar
10. Semiologia da dor
11. Semiologia da infância (Pediatria)
 12. Semiologia do idoso (Geriatria)
13. Semiologia da mulher (Ginecologia e Obstetrícia)

ANTECEDENTES PESSOAIS(FISIOLÓGICOS, PATOLÓGICOS, FAMILIARES)

E HÁBITOS DE VIDA

 Devem constar dados sobre: condições de nascimento e desenvolvimento (parto,

aleitamento, dentição, deambulação, fala, aprendizado escolar), passado mórbido
(referir todas as doenças desde o nascimento até a moléstia atual, inclusive cirurgias,
hospitalizações, exames laboratoriais realizados e traumatismos). Menarca, ciclo
menstrual (duração, quantidade, intervalo). Condições de vida (tipo de trabalho,
remuneração, alimentação, habitação, condições sanitárias). Hábitos (fumo, tóxico,
álcool imunizações sono, hábitos alimentares, fatores de risco). Medicamentos (idagar
sobre o tipo, dose, resposta terapêutica e reações indesejadas).
 Estado de saúde em condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge e filhos e avós. Causa
mortis dos falecimentos. Outros casos de doença semelhante à do paciente. Doenças de
incidência múltipla na família. Referir no final da anamnese o grau de confiança que
merecem as informações do paciente.

(Você já sentiu alguma outra vez esses sintomas em outra fase da vida? Você tem histórico
dessa doença na família? Já sofreu algum acidente que pode ter relação com isso? Tem
algum tipo de doença crônica (diabetes, gastrite, doença cardiovascular[hipertensão ou
insuficiência cardíaca] ou problema respiratório[pneumonia, sinusite, asma, bronquite,
DPOC e tuberculose)? Já teve dengue, chikungunya, zykavirus, covid, malária ou doença
de chagas?

(Como é a sua alimentação? Consegue fazer alguma atividade física na semana? Tem
conseguido dormir bem? Você já fumou ou fuma? Você já bebeu ou bebe atualmente?
Como é a sua casa? De tijolou ou de taipa? Fica perto do mato, árvores?)

(Quais medicamentos você usa? Quais está usando agora?)

EXAME FÍSICO GERAL

1 Identificar estado geral (BEG, REG e MEG)

2 Identificar perceptividade (Sabe quando foi internado e que dia hoje?)
3 Identificar atitudes voluntárias (Tem alguma posição que você se sente mais a
vontade?)
4 Identificar atividade no leito (ativo, pouco ativo, inativo)
5 Identificar fácies
6 Analisar pele, fâneros e mucosas
 Coloração (Normocorado, Hipocorado, Hipercorado)
 Icterícia (Ictérico ou anictérico)
 Cianose (central ou periféria)
 Perfusão

7 Sinais vitais e antropometria

Pulso: Frequência respiratória: Temperatura:

P.A: Saturação: Altura:

Peso:
 8 Exame Membros inferiores
a. Perfusão dos pés (Consiste em comprimir a polpa do dedo contra a unha até esta ficar
branca e libertar a pressão. A coloração deve voltar normalmente em 2 segundos);
i. Normal
ii. Diminuída
b. Edema
Cacifo ou sinal de Godet;
1. Localização;
2. Sensibilidade;
3. Tamanho;
4. Simetria;
5. Consistência;
6. Temperatura.

8 Palpação dos linfonodos (quando linfonodo palpável pode ser foco de alguma infecção, é
um sinal de alerta):
c. Suboccipital;
d. Póstero-auricular;
e. Ântero-auricular;
f. Submandibular;
g. Submentual;
h. Cervical posterior;
i. Cervical anterior;
j. Supraclavicular;
k. Infraclavicular;
l. Axilar.

DESCRIÇÃO DO EXAME FÍSICO GERAL

1. Paciente em bom estado geral, lúcido e orientado no tempo e espaço, sem decúbito
preferencial, ativo no leito, fácies normal.
2. Normocorado, acianótico, anictérico, perfusão normal.
3. Pulsos(presentes simétricos, ausentes),frequência cardíaca(normal, taquicardia,
bradicardia) frequência respiratória(bradipneia, normal, taquipneia).
Exame físico específico
Cabeça:
Crânio: simetria, exostoses, pontos dolorosos, couro cabeludo,
cicatrizes
Olhos: pálpebras (ptose, lagoftalmo, edema, inflamação,
xantelasma). Globos oculares (exoftalmia, enoftalmia,
estrabismo, nistagmo). Conjuntivas (cor, umidade,
hemorragias). Escleróticas. Íris, pupilas (isso ou anisocoria,
reflexos à luz, consensual e de acomodação).
Nariz: deformações, desvio de septo. Corrimento. Batimento das
asas do nariz
Ouvido: deformações do pavilhão. Corrimento (secreção).
Seio da face e mastóide: dor à pressão e a percussão (mastóide)
Boca: lábios. Gengivas (gengivite tartárica, piorréia, pigmentação).
Dentes (falhas, raízes prótese). Língua (coloração, papilas,
saburra, desvio, tremores, impressões dentárias). Hálito
(cetônico, amoniacal, pútrido, alcoólico, etc.)
Orofaringe: cor, exsudatos, amígdalas (volume, hiperemia, exsudatos).
Pescoço: forma e volume. Relevos musculares. Pulsações arteriais e
venosas. Estase jugular. Pulso venoso. Glândula tireóide
(forma, consistência, superfície, sensibilidade, sopros) aorta
na fúrcula.

Tórax:

SISTEMA RESPIRATÓRIO
Inclui os aspectos do exame físico geral pertinentes ao aparelho respiratório, como
alterações da coloração da pele e mucosas, baqueteamento digital, formato do
tórax, tipo de respiração, ritmo e amplitude da respiração, tiragem e utilização de
musculatura acessória, expansibilidade, palpação, percussão e ausculta do tórax. 

Inspeção estática:
1. Identificar a forma do tórax (tórax enfisematoso e bronquítico);
2. Identificar presença de cicatrizes e lesões;
3. Identificar presença de abaulamentos, retrações a assimetrias;
Deve-se avaliar o tórax de maneira estática, a sua aparência, para detectar a presença de
deformações que podem ser de origem congénita ou adquirida.
No exame estático, observamos o formato do tórax e a estrutura do esterno, costelas e
vértebras, pois pode ser indicativo de alterações estruturais como o pectus
excavatum, pectus carinatum, entre outros.
 Inspeção dinâmica:

1. Buscar sinais de dificuldade respiratória, o que se caracteriza pelo uso da musculatura

acessória, tiragem intercostal, retração do diafragma e batimento da cartilagens alares do
nariz.
2. Identificar padrão respiratório (em condições normais é costal superior na mulher,
costoabdominal no homem e abdominal na criança)

Os padrões respiratórios mais comuns que podem ser avaliados no exame físico dinâmico são:
 Eupneia: respiração normal, sem dificuldades, com frequência, amplitude e ritmo normais.
 Taquipneia: respiração com frequência aumentada
 Bradipneia: respiração com frequência diminuída
 Hiperpneia: respiração profunda
 Hipopneia: respiração superficial
 Dispneia: falta de ar
 Apneia: parada respiratória
 Respiração de Cheyne-Stokes: série de respirações de profundidade crescente, depois
 decrescente, seguido de um período de apneia que pode variar de 10 a 30 segundos

 Respiração de Biot: tipo de respiração periódica na qual se alternam períodos de apneia de

variável duração com ciclos de respirações de profundidade variável
 Respiração de Kussmaul: inspiração ampla e profunda, seguida de uma breve pausa e posterior
expiração curta, para dar lugar a uma pausa mais prolongada
 PALPAÇÃO

SENSIBILIDADE

1. Fazer uma palpação na parte anterior nos homens e posterior nas

mulheres para analisar a sensibilidade dolorosa do paciente; Processos
inflamatórios pleuropulmonares aumentam a sensibilidade devido a contração
dos músculos torácicos.
2. Comparar a temperatura dos dois hemitórax em busca de inflamação;
3. Analisar contração, edema e enfisema subcutâneo;

EXPANSIBILIDADE

4. Avaliar a expansibilidade dos ápices pulmonares colocando as mãos

espalmadas sobre as fossas supraclaviculares com os polegares se
tocando em cima da linha vertebral;
5. Avaliar a expansibilidade das bases pulmonares colocando as mãos
espalmadas no gradil costal com os polegares (fazendo uma preguinha)
tocando em cima da linha vertebral;

Em casos de fibrose crônica pulmonar, derrame pleural, pneumonia lobar,

obstrução brônquica unilateral, é possível perceber uma redução dessa
expansibilidade.

FRÊMITO TÓRACO-VOCAL, BRÔNQUICO E PLEURAL

6. Avaliar o frêmito tóraco-vocal

FTV diminuido - no pneumotórax, derrame pleural, enfisema e DPOC.

FTV aumentado – consolidação

A palpação do tórax permite verificar e complementar os achados da inspeção,

além de ter como objetivo identificar a presença de áreas dolorosas e avaliação
de anormalidades, também permite uma avaliação secundaria da expansibilidade
do paciente.

A técnica adequada é com as palmas da mão do médico passando por todas as

regiões do tórax, seguido de uma palpação mais profunda e metódica, dando
ênfase aos detalhes que tenham chamado a atenção, onde podemos avaliar:
 Alterações da sensibilidade
 Frêmito ou roce pleural
 Frêmito brônquico ou roncus palpável
 Presença de adenopatias

A expansibilidade torácica é avaliada através dos polegares do examinador, que

deve margear as costelas, pedindo para o paciente realizar movimentos
inspiratórios e expiratórios profundos.
Com esta técnica podemos comprovar se ambos os lados têm expansibilidade
simétrica.
A avaliação do frémito tóraco-vocal também é realizada nesse momento o exame
físico. Se explora com as palmas das mãos recorrendo ambos hemitórax de cima
abaixo enquanto pedimos para o paciente pronunciar as palavras “trinta e três”.
A exploração do frémito tóraco-vocal é importante, pois auxilia no diagnóstico de
processos patológicos, tais como derrame pleural ou consolidações pulmonares.

Percussão:

A percussão deve ser realizada com a técnica dígito-digital de Gerhardt, na qual o

dedo percutor (indicador ou médio da mão dominante) deve percutir o dedo
plexímetro (indicador ou médio da outra mão) que deve estar apoiado
horizontalmente em um espaço intercostal.

O examinador deve prosseguir a percussão realizando sempre a comparação entre

os sons produzidos na porção de um hemitórax com o outro contralateral.

É possível identificar quatro sons pulmonares:

 Som claro pulmonar: som da percussão pulmonar normal, entre a maciez e o

timpanismo.
 Som timpânico: som característico de estruturas “ocas” com grande
quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica. É
encontrado em casos de enfisema pulmonar e pneumotórax.
 Som submaciço: ocorre quando há líquido interposto entre o parênquima
pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais.
 Som maciço: obtido quando se percute regiões mais “densas”, ou seja,
quando há uma diminuição da quantidade de ar no pulmão, ou em suas
proximidades. Geralmente é característica de tumores periféricos e em
pneumonias.

Ausculta:

A ausculta aporta dados importantes sobre o estado do parênquima pulmonar e das

pleuras. Realiza-se com o estetoscópio biauricular enquanto pedimos para que o
paciente respire de forma lenta e profunda com a boca entreaberta, sem realizar
barulho. Assim como na percussão, deve-se realizar uma comparação entre as duas
regiões simétricas do hemitórax, desde o ápice até a base, em pelo menos 4 pontos.

Os achados normais na ausculta, podem ser classificados como:

 Som traqueal: produzido pelas turbulências geradas com a passagem do ar

através da via aérea alta.
 Respiração brônquica: representa a sobreposição, em determinadas regiões
do pulmão, do som traqueal e dos murmúrios vesiculares.
 Murmúrios vesiculares: perceptível em todas as regiões em que o pulmão
normalmente está em contato com a parede torácica. São os sons normais da
respiração, representa o som causado pela entrada e saída de ar dos
pulmões. Pode estar ausente ou diminuído se houver algo que obstrua seu
caminho ou impeça que o ar entre e saia do pulmão.

Em situações patológicas é possível auscultar ruídos adventícios (sons anormais),

indicativos de certas alterações. Os principais são:

 Estertores finos (crepitações)

 Estertores grossos
 Roncos
 Atrito Pleural
 Estridor

A semiologia respiratória é muito importante, já que muitas vezes conseguimos

chegar ao diagnóstico somente realizando anamnese e um exame físico adequado
e, quando não conseguimos fechar o diagnóstico, os achados no exame físico nos
direcionam aos exames complementários ideais para fechar nossa suspeita
diagnóstica. Em suma, é dever de todo bom profissional da saúde realizar um
correto, ético, completo e minucioso exame físico, explorando em detalhes cada
sinal encontrado no paciente.
 DESCRIÇÃO DO EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO

Na inspeção estática foi identificado um tórax normal, sem presença de cicatrizes ou

lesões, sem abaulamentos ou retrações. Durante a inspeção dinâmica, foi observado
uma expansibilidade normal e simétrica e com FTV normal. Na percussão, foram
obtidos sons pulmonares normais e sem sinais de cardiomegalia. Na ausculta
registrado murmúrio vesicular fisiológico sem ruídos adventícios.
Sistema Cardiovascular

1. Identificar a presença de cicatrizes ou abaulamentos

2. Identificar a presença ou não de turgência jugular
3.

Inspeção
Os seguintes parâmetros devem ser analisados durante a inspeção:

Estase ou turgência de jugulares

É importante observar se o paciente apresenta estase ou turgência de jugulares. A forma

correta de se observar é colocando a maca do paciente de 30 a 45º e analisando os dois
lados do pescoço.

A turgência de jugular é caracterizada pelo aumento do enchimento venoso jugular, que é

visível como uma pulsão ou onda na veia jugular interna durante a inspeção. Esse
achado clínico pode indicar um aumento da pressão venosa central.

A pressão venosa central é influenciada pelo retorno venoso, volume sanguíneo, função
cardíaca e resistência vascular periférica. A estase de jugulares pode ocorrer em
condições que aumentam a pressão venosa central, como a insuficiência cardíaca
congestiva.

Abaulamento e cicatrizes
Deve-se investigar com o paciente despido, de modo que o examinador faça a inspeção em
região precordial em 2 incidências (tangencial e frontal).

Pode haver presença de abaulamento no aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame

pericárdico e cardiopatias congênitas.

É possível também observar alguma lesão cicatricial. As vezes o paciente não lembra de
referir que fez alguma cirurgia importante e que pode auxiliar nas suspeitas
diagnósticas.

Ictus cordis

Esse aqui você vai observar tanto na inspeção como na palpação.

O ictus cordis é a pulsação do ápice do coração. A sua localização pode variar de

acordo com o biotipo do paciente:

 Mediolíneos: cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço

intercostal.
 Brevelíneos: desloca-se cerca de 2 cm para fora e para cima, no 4º espaço
intercostal.
 Longilíneos: 6º espaço intercostal, 1 a 2 cm para dentro da linha
hemclavicular.

Nesse primeiro momento deve-se apenas olhar para saber se o ictus é visível. O mesmo
pode ser visível e palpável, bem como pode não ser visível e palpável ou nem visível e
nem palpável.

Impulsão paraesternal esquerda (IPEE)

A impulsão paraesternal esquerda refere-se a uma sensação tátil ou visível de um

movimento pulsante ou saliência na região do precórdio, na área do esterno esquerdo.
Esse achado pode ser observado durante a inspeção e palpação cardiovascular.

Se caracteriza como precórdio calmo ou ativo, a depender da ausência ou presença do

IPEE.

Batimentos ou movimentos
Ainda na inspeção é possível avaliar áreas que possam apresentar batimentos visíveis ou
palpáveis (retração sistólica, levantamento de massa em precórdio, pulsação epigástrica
ou supresternal)

COMORBIDADES ASSOCIADAS: podemos pensar em hipertrofia direita quando

há retração sistólica apical (durante sístole há retração). Já em caso de hipertrofia do
ventrículo direito pode ser percebido como uma área relativamente grande próxima
ao esterno.

Palpação
Na palpação avalizar alguns pontos. Confira:
Ictus cordis
Deve-se investigar localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão,
ritmo e frequência.

Ictus Cordis

Ictus cordis invisível e impalpável: enfisema pulmonar, obesidade, grandes mamas,

musculatura muito desenvolvida ou pode não indicar nenhum patologia.
COMORBIDADES ASSOCIADAS: o deslocamento do ictus cordis indica dilatação
e/ou hipertrofia de ventrículo esquerdo, como ocorre na hipertensão arterial e
insuficiência aórtica, por exemplo.

No paciente hipertenso com comprometimento ventricular costuma ser um achado

clássico o ictus cordis deslocado p/ 6º espaço intercostal e com caráter propulsivo.

AVALIAÇÃO: o ictus deve ser avaliado quanto à sua extensão em polpas digitais e

quanto à contração, podendo ser propulsivo quando a mão é levantada, um achado
semiológico indicativo de hipertrofia.

Impulsão paraesternal esquerda (IPEE)

Normalmente, a ação de impulso pulsante do coração, conhecida como ictus cordis, é
sentida na quinta ou sexta cartilagem costal esquerda, ligeiramente medial à linha médio-
clavicular. No entanto, em algumas condições cardíacas, o ictus cordis pode ser deslocado
para outras áreas, incluindo a região paraesternal esquerda.
A impulsão paraesternal esquerda pode ocorrer em várias situações, incluindo:

 Hipertrofia ventricular esquerda: Um aumento do tamanho e massa

muscular do ventrículo esquerdo, como na hipertensão arterial ou na
estenose aórtica, pode levar a um deslocamento do ictus cordis para baixo
e para a esquerda, resultando em uma impulsão paraesternal esquerda.
 Dilatação ventricular esquerda: A dilatação do ventrículo esquerdo, como
na insuficiência cardíaca congestiva, pode causar um aumento no tamanho
do coração e, consequentemente, uma impulsão paraesternal esquerda.
 Cardiomiopatia hipertrófica: Nesta condição, há um aumento anormal da
massa muscular do ventrículo esquerdo, levando a um ictus cordis
deslocado e uma possível impulsão paraesternal esquerda.
 Anomalias congênitas: Certas anomalias cardíacas congênitas, como
defeitos septais ventriculares ou tetralogia de Fallot, podem estar
associadas a alterações na posição e no deslocamento do ictus cordis,
incluindo a impulsão paraesternal esquerda.

Frêmito cardiovascular
É caracterizado como a sensação tátil determinada por vibrações produzidas
no coração ou nos vasos. Em caso de presença de frêmito, deve-e investigar
localização, situação do ciclo cardíaco e intensidade (avaliado em cruzes ++++/IV). Estão
associados aos sopros.

Ausculta cardíaca
Esse sem dúvidas é um dos principais exames dentro da semiologia cardiovascular.
Observe abaixo os principais focos da ausculta:

 Foco mitral: situa-se no 5º espaço intercostal (EIC) esquerdo na linha

hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis.
 Foco pulmonar: situa-se no 2º EIC esquerdo, junto ao esterno. Nesse
espaço podemos avaliar desdobramentos da 2ª bulha cardíaca.
 Foco aórtico: 2º EIC direito, justaesternal. Porém, algumas vezes, o melhor
local para auscultar alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º
EIC esquerdo, onde fica localizado o foco aórtico acessório.
 Foco tricúspide: situa-se na base do apêndice xifóide ligeiramente para a
esquerda. Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide (sopro
sistólico) costumam ser mais percebidos na área mitral.

FOCO AÓRTICO 2º EIC DIREITO

FOCO PULMONAR 2º EIC ESQUERDO

FOCO TRICÚSPIDE BASE DO APÊNDICE XIFÓIDE à ESQUERDA

 FOCO MITRAL 5º EIC NA LINHA HEMICLAVICULAR

Ao auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser avaliados: bulhas cardíacas, ritmo
e frequência cardíaca, ritmos tríplices, cliques ou estalidos, ruídos, atritos ou sopros.

Bulhas cardíacas

 Primeira bulha (B1): fechamento da valva mitral e tricúspide, o

componente mitral antecedendo o tricúspide. Coincide com o ictus cordis e
o pulso carotídeo. É mais grave e tem duração um pouco maior que a 2ª
bulha. O som pode ser representado por “TUM”.
 Segunda bulha (B2): é constituído por 4 grupos de vibrações, porém só
são audíveis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e
pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda região precordial
(principalmente foco aórtico), enquanto o ruído da pulmonar é auscultado
em uma área limitada (foco pulmonar). Durante a expiração as duas valvas
fecham dando origem ao som representado por “TA”. Na inspiração, devido
ao prolongamento da sístole ventricular (maior afluxo de sangue), o
componente pulmonar sofre um retardamento, sendo possível perceber os
2 componentes. Esse fenômeno é chamado de desdobramento fisiológico
da 2ª bulha que pode ser auscultado como “TLA”.
 Terceira bulha (B3): é um ruído protodiastólico de baixa frequencia que se
origina da vibração da parede ventricular distendida pela corrente
sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular
rápido. É mais audível na área mitral com o paciente em decúbito lateral
esquerdo. Pode ser representada por “TU”.
 Quarta bulha (B4): ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole
e pode ser ouvida mais raramente em crianças e adultos jovens normais.
Sua gênese não está completamente esclarecida, mas acredita-se que seja
originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo na contração
atrial em encontro com o sangue no interior do ventrículo, no final da
diástole.

Precórdio:
Inspeção: Deformidades (abaulamentos e depressões). Choque da
ponta (ictus) (Sede, extensão, intensidade, forma, mobilidade,
ritmo). Pulsações e retrações precordiais e epigástricas.
Palpação: caracteres do ictus (reverificação dos dados de inspeção).
Impulsividade do choque. Frêmitos (sede, fase da revolução
cardíaca, intensidade) as vibrações valvulares.
Percussão: limites da macicez relativa.
Ausculta: Ritmo cardíaco, Bulhas (intensidade, timbre, número,
desdobramentos). Ruídos anormais ( sede, fase da revolução
 cardíaca, intensidade, altura, timbre e propagação).
Artérias: Decurso, elasticidade, superfície. Pulsos radicais (frequência,
intensidade, amplitude). Pulsos femoral, poplíteo, tibial
posterior e pedioso. Comparação bilateral dos pulsos quanto
a amplitude e sincronismo.
Pressão arterial (membros superiores e inferiores)

Abdome:
Inspeção: forma, abaulamento e depressões.Peristaltismo visível.
Circulação colateral. Cicatrizes
Ausculta: Ruídos hidro-aéreos. Sopros
Percussão: Timpanismo, macicez. Sinais de ascite.
Palpação superficial: condições da parede, tonicidade, sensibilidade.
Profunda e deslizante: Palpação dos segmentos do tubo gastrointestinal e de
massas
anormais (sede, forma, consistência, dimensões,
mobilidade, sensibilidade).
Fígado: percussão e palpação. Caracteres: tamanho, consistência,
superfície, borda, sensibilidade. Pulso hepático.
Baço: percussão e palpação. Caracteres.
Rins: Palpação. Percussão das regiões lombares

Períneo:
Anus e reto: inspeção (prolapso, hemorróidas, fístula, fissuras). Toque retal.
Genitais externos: inspeção e palpação. Toque vaginal.

Coluna:
 Inspeção: Forma. Curvaturas anormais. Mobilidade ( flexão,
extensão, movimentos de lateralidade, rotação) dor
aos movimentos.
Percussão e manobra de compressão: dor ao longo das apófises espinhosas e
articulações
sacro-ilíacas.

Membros
: Condições das partes moles, ossos e articulações
(deformações, inflamação, limitação dos movimentos).

Sistema Nervoso:
Exames psíquicos: fácies e atitudes. Equilíbrio (estático sinal de Romberg, dinâmico –
marcha)
Motricidade voluntária. Força muscular. Coordenação dos movimentos: movimentação
passiva: estado das articulações e tônus muscular. Reflexos:
profundos (aquileu, patelar, estilo-radial, bicipal, tricipal) e
superficial (cutâneo-plantar, cremastérico, cutâneo-
abdominais).
Sensibilidade: superficial (táctil, térmica e dolorosa) e profunda (segmentar,
visceral, dolorosa á palpação profunda, vibratória,
barestésica e esterognóstica. Manobra de Lasegue.
Sinais meníngeos. Rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinski.
 Anamnese padrão
Data do atendimento: _/ / Etapa do Curso:

ID: Nome, idade, sexo, raça, religião, naturalidade, procedência, estado civil, filhos, profissão.

QD: Queixa principal e duração.

(apenas uma queixa, o mais objetivo possível, utilizando as palavras do paciente, do início até
a chegada no hospital).

HMA: A caracterização da queixa: cronologia (início, duração, tipo de inicio, evolução),

localização corporal (origem, grau de profundidade, irradiação, delimitações), qualidade
(sensação, aspecto físico do fenômeno), quantidade (frequência, duração, intensidade),
circunstâncias (condições externas que podem influenciar, poluição, ruídos, substâncias
tóxicas), fatores agravantes ou atenuantes, identificar situações ou fatores que possam
desencadear ou agravar o quadro (atividades, alimentos, drogas, substâncias), ou fatores que
possam atenuar os sinais e sintomas (posições, medicações, etc.), manifestações
associadas. Acrescente os sintomas e informações que julgar possam estar associados a
etiologia da queixa principal. Incluir o passado mórbido do aparelho acometido e repercussão
sobre o estado geral (disposição, capacidade de trabalho, perda de peso, febre, anorexia,
estado psíquico). Colocar exames complementares e tratamentos anteriores realizados e
caracterizar individualmente cada sintoma, se o paciente apresentar múltiplos sintomas.

AP: Antecedentes fisiológicos (condições de nascimento e desenvolvimento, se paciente do

sexo feminino: gestações, partos, abortos, menarca, uso de contraceptivos, características
menstruais, duração, quantidade e intervalo), Antecedentes patológicos (doenças desde o
nascimento, cirurgias, hospitalizações, exames laboratoriais realizados, traumatismos,
alergias, imunizações), Condições de vida (tipo de trabalho, remuneração, alimentação,
habitação, condições sanitárias), Hábitos (fumo, tóxicos, álcool, sono, humor, hábitos
alimentares), Medicamentos (indagar sobre o tipo, dose, resposta terapêutica e reações
indesejadas, alergias).

AF: Estado de saúde em condições de vida dos pais, irmãos, cônjuge (em situações especiais
onde há envolvimento de doenças infecto contagiosas) e filhos e avós. Causa mortis e idade
dos falecidos. Outros casos de doença semelhante à do paciente. Doenças de incidência
múltipla na família. Referir no final da anamnese o grau de confiança que merecem as
informações do paciente

IDA: Pele e Fâneros: sensibilidade, sudorese, temperatura, manchas, prurido, palidez, lesões
elementares, queda de cabelos/pelos, pelos (distribuição e quantidade), unhas (cor, forma e
espessura).
Cabeça: cefaleia, vertigens, tonturas, deformidades, traumas, dor em projeção dos seios
da face.
Olhos: edema palpebral, acuidade visual, dor no globo ocular, deformidade no globo
ocular, estrabismo, eritema conjuntival, hemorragia conjuntival, lacrimejamento, fotofobias,
escotomas, diplopia, hemi-anopsias, amaurose.
Nariz: obstrução nasal, rinorreia, epistaxe, espirros em salvas, prurido, lesões, olfação.
 Ouvidos: otalgia (dor), otorreia (secreção), otorragia, prurido auricular, deformidade
auricular, lesões no pavilhão auricular, zumbido, acuidade auditiva.
 Boca e Garganta: paladar, halitose, sialorreia, sialoquiese, mastigação, deglutição,
lesões na língua, palato e mucosa oral, deformidades no palato, odontalgia, número de dentes,
dor e edema gengival, hemorragia gengival, odinofagia (dor), rouquidão, dislalia, disfonia,
afonia.
Aparelho Cárdio Respiratório: dor torácica, tosse, expectoração, hemoptise, vômica,
palpitações, dispneia, cianose, edema.
Aparelho Digestivo: apetite, digestão, disfagia, odinofagia, dor, náuseas, vômito,
hematêmese, eructação, caracteres das fezes, diarréia, disenteria, melena, enterorragia, prisão
de ventre, constipação, tenesmo, flatulência, icterícia.
Aparelho Genito-urinário: dores, disúria, polaciúria, oligúria, anúria, poliúria, nictúria,
incontinência, hematúria. Corrimento uretral (e vaginal), potência sexual, frigidez.
Sistema Linfo-Hematopoiético: nódulos cutâneos, crescimento ganglionar, anemia,
manchas roxas (hematomas), sangramentos, infecções frequentes.
Sistema Endócrino-Vegetativo: crescimento e desenvolvimento, aparecimento de
pêlos, polidipsia, e poliúria, intolerância ao frio e ao calor, bócio, fraturas espontâneas,
deformidades ósseas.
Sistema Nervoso: nervosismo, insônia, vertigens, tremores, convulsões, parestesias,
paralisias.
Aparelho Locomotor: dor e espasmos musculares, claudicação intermitente, fraqueza
muscular. Dores ósseas (membros, coluna). Manifestações articulares (dor, calor, rubor,
aumento de volume, deficiência funcional, rigidez matinal, deformações).
Exame Psíquico: consciência, atenção, orientação, memória, inteligência, alterações de
pensamento, ilusões, alucinações, delírios, disposição, afetividade, humor.
Queixas Espontâneas:

Exame Físico
Exame Físico
Geral

PA: FR: FC: Temp.:

Aspecto físico geral: estado geral, orientação, contactuação, hidratação, nutrição,
fácies, postura preferencial.
Pele: cor, umidade, temperatura, elasticidade, rede venosa, circulação colateral, lesões
elementares.
Anexos: pêlos e cabelos: cor, quantidade, distribuição (sexo e idade), consistência; unhas:
cor, forma, espessura, leito ungueal, superfície.
Subcutâneo: turgor, grau de desenvolvimento, distribuição, edema: localização, intensidade,
coloração, temperatura, Sinal de Godet, sensibilidade.
Gânglios linfáticos: localização (cadeias), quantidade, tamanho, forma, consistência,
coalescência, sinais flogísticos, fistulização, mobilidade, sensibilidade.
Mucosa: cor, umidade, lesões.
Ósteomuscular: deformidades ósseas, dores ósseas, musculares ou articulares, comprimento
comparativo dos membros, coluna vertebral, marcha, força muscular, tônus e trofismo.
Aparelho Respiratório
Inspeção estática: forma do tórax (atípico, tonel, escavado, em quilha), simetria,
retrações, abaulamentos, cicatrizes.
Inspeção dinâmica: tipo e ritmo respiratório, sinais de esforço respiratório.
Palpação: FTV antero-posterior, expansibilidade em ápice, terço médio e bases
simetria, edema, enfisema subcutâneo.
Percussão: tipo de som, distribuição.
Ausculta: distribuição e simetria de MV, som traqueal, som broncovesicular, som
bronquial, ruídos adventícios, sopros pulmonares, ausculta da voz.

Aparelho Cardiológico
Inspeção: abaulamento precordial, ictus visível.
Palpação: ictus palpável (localização, extensão, intensidade), frêmito.
Ausculta: ausculta das carótidas, número de bulhas, ritmicidade, fonese das bulhas, atrito
pericárdico, sopros*: relação com ciclo cardíaco, respiração e posição, irradiação,
localização, intensidade.
Vasos: presença e simetria dos pulsos periféricos (carotídeo, radial, ulnar, tibial posterior e
pedioso), estase venosa.

Abdome
Inspeção: forma (distendido, globoso, plano), abaulamentos, retrações, cicatrizes,
peristaltismo, circulação colateral.
Ausculta: atividade de RHA, sopros.
Percussão: tipo de som e distribuição, sinais de ascite (piparote, skoda e macicez móvel).
Palpação superficial: tensão da parede, massas palpáveis, temperatura.
Palpação profunda: massas anormais, dor, visceromegalias, descompressão brusca.
Fígado: hepatimetria, palpação (bordas, regularidade, consistência, sensibilidade), sinal de
Murphy.
Baço: percussão, palpação (bordas, regularidade, consistência, sensibilidade).
Rins: palpação, punho percussão.

OBS.: Classificação de Sopros Cardíacos

+/6+: fraco e apreciado apenas na ausculta cuidadosa
++/6+: prontamente audível
+++/6+: moderadamente alto
++++/6+: alto e associado a frêmito palpável
+++++/6+: alto e audível com o estetoscópio parcialmente colocado sobre o tórax
++++++/6+: suficientemente alto para ser audível sem estetoscópio sobre o tórax
 Exame Físico Normal (Exemplo)
Exame Físico
Geral
PA: 120x80 mmHg FR: 16-20 ipm FC: 60-100 bpm Temp.: 36,5 oC
Aspecto físico geral: BEG, orientado, contactuante, hidratado, nutrido, fácies atípica,
sem postura preferencial.
Pele: corada, úmida, normotérmica, elástica, sem rede venosa, sem circulação colateral,
sem lesões elementares.
Anexos: pêlos e cabelos: normocorados, quantidade e distribuição adequados ao
sexo e idade, consistência; unhas: corada, lisa.
Subcutâneo: turgor firme, normodesenvolvido, normodistribudo, sem edema.
Gânglios linfáticos: não palpáveis.
Ósteomuscular: sem deformidades ósseas, sem dores ósseas, musculares ou articulares,
membros simétricos, coluna vertebral sem desvios, marcha sem alterações, força muscular
preservada, tônus firme e eutrófico.
Aparelho Respiratório
Inspeção estática: tórax atípico, simétrico, sem retrações, sem abaulamentos, sem cicatrizes.
Inspeção dinâmica: eupnéico, sem sinais de esforço respiratório.
Palpação: FTV antero-posterior presente, expansibilidade em ápice, terço médio e bases
simétricas e preservadas, sem edema, sem enfisema subcutâneo.
Percussão: som claro-pulmonar em toda projeção pulmonar.
Ausculta: MV simétrico e preservado, sem ruídos adventícios, sem sopros pulmonares,
ressonância vocal normal.
Aparelho Cardiológico
Inspeção: sem abaulamento precordial, ictus visível ou não.
Palpação: ictus palpável até 2 polpas digitais no 4o ou 5o EICE, sem frêmito.
Ausculta: ausculta das carótidas sem sopros, 2BRNF, sem sopros, sem atrito pericárdico.
Vasos: presença e simetria dos pulsos periféricos (carotídeo, radial, ulnar, tibial posterior e
pedioso), estase venosa.
Abdome
Inspeção: plano, sem abaulamentos, sem retrações, sem cicatrizes, sem peristaltismo
vísivel, sem circulação colateral.
Ausculta: RHA normoativos, sem sopros.
Percussão: som timpânico ou sub-maciço, sem sinais de ascite (piparote, skoda e macicez
móvel).
Palpação superficial: parede normotensa, sem massas palpáveis, normotérmica.
Palpação profunda: sem massas anormais, indolor, sem visceromegalias,
descompressão brusca negativa.
Fígado: hepatimetria (do 5o ou 6o EICD, linha hemi-clavicular direita até 3cm do rebordo
costal), palpação, borda lisa e firme, sinal de Murphy negativo.
Baço: não percutível, não palpável.
Rins: não palpáveis, punho percussão negativa.