ROTEIRO PARA ENTREVISTA E EXAME FÍSICO – DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA I e II

ANAMNESE:

IDENTIFICAÇÃO: nome, sexo, idade, estado civil, procedência/naturalidade, profissão, etnia.

QUEIXA PRINCIPAL: (palavras do paciente)

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:

• Conversar sobre a história da doença atual, entender a cronologia e caracterizar os sintomas.
• Início: quando surgiu, o que desencadeou, súbito/insidioso, progressivo, intermitente.
• As 7 características/atributos da dor (ou qualquer outro sintoma)
− Local
− Cronologia
− Intensidade: 0 – 10
− Qualidade: pontada, queimação, cólica, facada
− Fatores de alívio ou de piora da dor/sintoma
− Fatores associados
− Situações em que ocorre
• Relação com outras queixas e sintomas que ocorreram associadamente
• Evolução
• Situação atual

REVISÃO DE SISTEMAS: alteração de peso (quantos kg em quantos meses), astenia, febre, sudorese noturna, visão (DM
e HAS sempre perguntar), audição, tontura, hipotensão, alteração de voz (em tabagistas/etilistas), HÁBITOS
FISIOLÓGICOS (procurar constipação/diarreia/características da urina), climatério/menopausa, alterações de humor.

HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA:

• MEDICAMENTOS EM USO: posologia e há quanto tempo faz uso.
• DOENÇAS PRÉVIAS E ATUAIS
• ALERGIA: investigar quais foram os sintomas que levaram à definição de alergia (questionar sobre edema
periorbital, perioral ou de glote)
• INTERNAÇÕES E CIRURGIAS PRÉVIAS: motivo, intercorrências, uso recorrente de antibióticos
• N° GESTAÇÕES, PARTOS VAGINAIS/CESÁREAS, PREMATURIDADE, ABORTOS (questionar com quantas semanas
ocorreu)

*Na pediatria:
• Intercorrência durante gestação/parto vaginal ou cesárea/quantas semanas/APGAR/uso de substâncias.
• Desenvolvimento motor e neurológico: sustentação da cabeça, sentar sem apoio, andar, desfralde, fala.
• Vacinação.

HISTÓRIA FAMILIAR:
• Câncer (cólon, mama, próstata, etc): idade em que ocorreu
• IAM, DM, HAS, AVC, dislipidemia (importante!!!)
• Depressão, ansiedade
• Hematocromatose, migrânea
• “Reumatismo”
• História de TEP, TVP, abortos
• Causa de morte dos pais e irmãos
*questionar de acordo com os sintomas que o paciente apresenta.

HISTÓRIA SOCIAL/HÁBITOS DE VIDA:

• TABAGISMO: quantos maços, por quanto tempo e se tentou parar de fumar (anos-maço).
• ETILISMO
• ATIVIDADE FÍSICA
• ALIMENTAÇÃO: principalmente em hipertensos, diabéticos.
• OCUPAÇÃO ATUAL/PREGRESSAS
• VIAGENS
• ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO
• SANEAMENTO BÁSICO
EXAME FÍSICO:

ESTADO GERAL:
• Bom estado geral/regular/mau
• Lúcido, orientado, comunicativo
• Aspecto/fáscies
• Altura e peso/IMC
• Anictérico/acianótico

SINAIS VITAIS: FREQUÊNCIA CARDÍACA – FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA – TEMPERATURA – PRESSÃO ARTERIAL.

PELE: palidez/corada, xerose, equimoses, nevos, lesões de pele – caracterizar tudo.

MUCOSAS: coradas, hipocoradas, úmidas ou desidratadas
FÂNEROS: cabelos, unhas e distribuição de pêlos

CABEÇA:
• Olhos: inspecionar na busca por alterações palpebrais, opacidade em cristalino, esclera, mucosa.
− PUPILAS (REFLEXO DIRETO, CONSENSUAL E ACOMODAÇÃO).
− MOVIMENTOS EXTRAOCULARES.
− CAMPIMETRIA.
*IMPORTANTE: a coloração (hipocorada/normocorada) da conjuntiva ocular é um preditor de hidratação do paciente.
• Ouvidos: implantação, secreções (caracterizar coloração, quantidade), teste de Rinner e Weber.
• Boca: buscar por lesões em toda a mucosa → elevar a língua para examinar, retirar a prótese se houver, avaliar
mucosa jugal. Avaliar dentição e sinais de cárie e má higiene. Orofaringe e amígdalas.

PESCOÇO:
• Tireoide: CONSISTÊNCIA, FORMATO E TAMANHO (3 características)
• AUSCULTAR CARÓTIDA: buscar sopros
• Turgência jugular
• LINFONODOS: MOBILIDADE, CONSISTÊNCIA, TAMANHO, DOR, LOCAL (5 características)

CARDÍACO:
1. INSPEÇÃO DO TÓRAX
2. PALPAÇÃO: ictus cordis (5° EIC, LHC)
3. AUSCULTA:

− Posição sentada, deitada ou decúbito lateral esquerdo

− RITMO REGULAR OU IRREGULAR
− TEMPOS: 2 tempos (2T), B3, B4
− NORMOFONÉTICAS, HIPOFONÉTICAS, HIPERFONÉTICAS
− SOPROS: intensidade, foco onde é melhor auscultado, irradiação.
− Obs: sempre conciliar a ausculta com a palpação do pulso radial, para melhor diferenciação das bulhas.

*NORMAL: bulhas normofonéticas (BNF), RR (ritmo regular), 2T (2 tempos), SS (sem sopros).

FOCOS DE AUSCULTA:
→ Foco aórtico: 2°EIC direito, justaesternal
→ Foco pulmonar: 2°EIC esquerdo, justaesternal
→ Foco aórtico acessório: 3°- 4°EIC esquerdo, justaesternal
→ Foco tricúspide: lateralmente ao apêndice xifoide
→ Foco mitral: 5°EIC, linha hemiclavicular (EIC = ESPAÇO INTERCOSTAL)

RESPIRATÓRIO:
1. INSPEÇÃO: formato do tórax (tórax em barril, escoliose, cifose, pectus carinatum, escavatum), tiragem
intercostal, ritmo respiratório.
2. PALPAÇÃO
− EXPANSIBILIDADE
− FRÊMITO TORACOVOCAL
3. PERCUSSÃO:
− Som timpânico → som claro pulmonar → som submaciço → som maciço
 4. AUSCULTA
− Boca entreaberta (reduz ruídos de transmissão)
− Som normal do pulmão → MURMÚRIOS VESICULARES UNIFORMEMENTE DISTRIBUÍDOS.
− Sons anormais/ruídos adventícios: roncos, sibilos, estertores finos (crepitantes) e grossos (bolhosos).
− Descrever em qual região (base/ápice/tórax anterior/posterior).

*NORMAL: Murmúrios vesiculares uniformemente distribuídos, sem ruídos adventícios.

ABDOMINAL:
1. INSPEÇÃO: hérnias, cicatrizes, estrias, circulação colateral, equimoses.
2. AUSCULTA: RUÍDOS HIDROAÉREOS (presentes, ausentes, aumentados, reduzidos).
3. PERCUSSÃO
4. PALPAÇÃO: superficial → profunda → fígado e baço.
− Se encontrar massas palpáveis: local, formato, sensibilidade, consistência, mobilidade, pulsatilidade.

SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO/EXTREMIDADES – sempre comparar os membros!

• Temperatura
• Cor
• Empastamento (sinal da Bandeira)
• Sinal de Homans (dor na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé)
• Edema – unilateral ou bilateral/pé, tornozelo, joelho, coxa/ quantificar em ++++
• Rarefação de pelos
• Presença de varizes
• Pulsos: centrais (carotídeo e femoral) e periféricos (radiais, pediosos, tibial posterior, braquial, poplíteo)
• Índice tornozelo-braquial (ITB)

NEUROLÓGICO:
• Marcha
• Equilíbrio – teste de Romberg
• Coordenação: prova indicador/nariz, calcanhar/tornozelo
• Motricidade voluntária – quantificar força (0 → 5)
• Tônus muscular
• Reflexos → Superficiais: Reflexo de Babinksi/cutaneoplantar
→ Profundos:
▪ Biccipital (C5)
▪ Triceptal (C7)
▪ Patelar (L4)
▪ Aquileu (S1)
• Sensibilidade
• PARES CRANIANOS:
− PC I: sentir diferentes cheiros
− PC II: acuidade visual, campimetria, fundoscopia
− PC III/IV/VI: movimentos extrínsecos do globo ocular e movimentos intrínsecos (reflexo
fotomotor, consensual e de acomodação)
− PC V: mm. da mastigação, sensibilidade facial
− PC VII: mm. da mímica
− PC VIII: audição, equilíbrio
− PC IX e X: disfagia/disfonia
− PC XI: elevação dos ombros e rotação cervical
− PC XII: motricidade da língua

*resposta pupilar: avalia PC II (via aferente – detecta a luz) e III (via eferente – contrai o m. esfíncter da pupila para miose).