Exame clínico

Dr. Paulo Jr Barretto

CRO 1009/AC- 5994/MT
Cirurgia Bucomaxilofacial/ Enxertos/
Implantes/ Ortognática/ Dor e disfunção
orofacial- DTM/ Ronco e Apnéia
 ❖ SEMIOLOGIA

◼ SEMEIOS= sinal + LOGUS= estudo

◼ Estudo dos SINAIS e SINTOMAS

◼ SINTOMA
➢ Aspecto subjetivo de uma determinada
doença

➢ Exemplos: dor, parestesia e mal-estar

◼ Esquema para análise de um SINTOMA:

1. Início (súbito, gradativo), Duração e Evolução;

2. Características (localização, intensidade, relação
com funções do organismo)
3. Relação com outras queixas
4. Situação do sintoma no momento atual
◼ SINAL
➢ Aspecto objetivo de uma determinada
doença

➢ Exemplos: cor, forma e tamanho

◼ SINAL PATOGNOMÔNICO
➢ Quando um sinal por si só for capaz de
definir uma doença
◼ SINAL PRODRÔMICO
➢ Quando um sinal antecipar o surgimento
de uma doença

Ex.: HERPES LABIAL

- Ardência
- Prurido
- Vermelhidão
◼ DIAGNÓSTICO

➢ Descobrimento ou reconhecimento de uma

doença

➢ Como obter?
➢ EXAME CLÍNICO!!!
EXAME CLÍNICO

EXAME
ANAMNESE FÍSICO

Informações
clínicas do
paciente
 PRONTUÁRIO E FICHA
CLÍNICA

◼ Documento básico que comprova as

atividades de assistência, pesquisa, ensino,
controle administrativo;

◼ Elemento de comunicação;

◼ Caráter legal,sigiloso e científico

 ANAMNESE

◼ ANA= trazer de novo + MNESIS= memória

➢ Interrogatório direcionado ao paciente, em

uma linguagem clara e acessível;
➢ Paciente relata percepção dos sintomas e
descreve visão dos sinais.
 ANAMNESE

◼ Partes componentes da anamnese:

1. Identificação
2. Queixa principal
3. História da doença atual (HDA)
4. História médica (antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos)
5. Antecedentes pessoais
6. Antecedentes familiares
7. Hábitos nocivos e higiênicos
8. Condições socioeconômicas e culturais do paciente
1. IDENTIFICAÇÃO

➢ Nome
➢ Idade
➢ Sexo
➢ Cor (raça)
➢ Estado civil
➢ Profissão (atual e ocupações anteriores)
➢ Local de trabalho
➢ Naturalidade
➢ Residência
 2. QUEIXA PRINCIPAL

➢ Sintoma mais importante do paciente

(estímulo iatrotrópico)

➢ Transcrita com as palavras do paciente

ex.: Bolinha na língua há 1 mês

SINTOMA-GUIA
• sintoma mais salientado pelo paciente
• servirá de base para a fase de construção da história da
doença atual (HDA)
 3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

➢ História médica/odontológica;
➢ Relatar a história natural da doença
➢ Perguntas que devemos fazer aos nossos
pacientes:
✓ Tempo de evolução da doença

✓ Como era no inicio os sinais e os sintomas

✓ Ocorreram episódios de exacerbação/ou

remissão quadro
◼ Esquema para análise de um SINTOMA:

1. Início (súbito, gradativo), Duração e Evolução;

2. Características (localização, intensidade, relação
com funções do organismo)
3. Relação com outras queixas
4. Situação do sintoma no momento atual
 6. HÁBITOS NOCIVOS E HIGIÊNICOS

➢ Fuma? Bebe? Quantas vezes ao dia?

➢ Roer unha, tampa de caneta, range os dentes?

➢ Uso de creme dental, fio dental, enxaguatório

bucal? Quantas vezes ao dia?
 5. ANTECEDENTES FAMILIARES

➢ Estado de saúde dos pais, irmãos, avós

➢ Causas de óbitos em familiares próximos

➢ Doenças hereditárias

➢ Indagar por patologias como diabetes,

hipertensão, câncer, doenças alérgicas,
tuberculose.
 4. ANTECEDENTES PESSOAIS

➢ Doenças sofridas pelo paciente na infância e

vida adulta

➢ Alergias

➢ Cirurgias prévias

➢ Traumatismos
 TRABALHO PARA PRÓXIMA
AULA
◼ FAZER TRABALHO POR ESCRITO COM
AS DEFINIÇÕES DE TODAS AS
DOENÇAS CITADAS NA REVISÃO DOS
SISTEMAS.
 EXAME FÍSICO

➢ Exame visual do paciente desde sua entrada

no consultório;

➢ Manobras semiotécnicas.
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
Olfação
 EXAME FÍSICO GERAL
AVALIAR SINAIS VITAIS

➢ Pressão arterial
➢ Pulso

➢ Peso e variações

➢ Temperatura

➢ Deambulação

➢ ALTERAÇÕES CUTÂNEAS
EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ INTRA E EXTRABUCAL
➢ Inspeção
➢ Palpação
➢ Percussão
➢ Auscultação
➢ Olfação
 EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ CABEÇA E PESCOÇO

• Olhos;

• Assimetrias e/ou deformidades;

• Pele;

• Localização.
 EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ EXTRABUCAL

CADEIAS GANGLIONARES

• Palpação dos linfonodos da região da cabeça e

pescoço.
 EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ EXTRABUCAL

CADEIAS GANGLIONARES

Principais cadeias linfáticas que drenam a boca:

- Submandibular - Pré-auricular
- Mentoniana - Pós-auricular
- Bucinatória - Cervical
 EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ EXTRABUCAL

CADEIAS GANGLIONARES

INFLAMATÓRIO TUMORAL
Dolorido Indolor

Pouco consistente Consistente

Fugaz Fixo
Liso Superfície irregular
 EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ EXTRABUCAL
ATM
•Posicionado atrás do paciente
• Palpação bilateralmente
• Dedo ± 1 cm a frente do trágus
• Paciente abre e fecha a boca
• Auscultação
• Estalidos, sensação arenosa, crepitação
• Disco e cápsula articular e Cadeia Muscular
 EXAME FÍSICO REGIONAL
◼ INTRABUCAL
• Lábios • Língua
• Fundo de vestibulo • Assoalho bucal
• Mucosa jugal • Palato duro
• Mucosa alveolar • Palato mole
• Gengiva inserida • Orofaringe
• Gengiva livre • Dentes
• Papila interdental
• Rebordo alveolar
INTRATRABUCAL
 DESVIOS DA NORMALIDADE

Alterações do padrão de normalidade bucal que

geralmente não requerem tratamento
Fossetas da comissura labial
Fossetas labiais paramedianas
Lábio Duplo
Grânulos de
Fordyce
Linha Alba
Microglossia
Macroglossia
Anquiloglossia
Lingua Fissurada
Lingua Pilosa
Lingua Geográfica
Varicosidades
Exostoses
LESÕES FUNDAMENTAIS
Mácula: Mancha de coloração distinta da pele ao redor.

Pápula: Lesão sólida elevada da pele de menos de 1cm.

Placa: Lesão elevada em relação ao tecido normal, sua altura é pequena e

superficie geralmente rugosa.

Nódulo: lesões sólidas, circunscritas, com localização superficial ou

profundas, podem ser pediculados ou sésseis.

Vesícula: elevação do epitélio contendo líquido no seu interior.

Bolha: elevação do epitélio contendo líquido no seu interior (sup. 3mm)

Pústula: pequena elevação da epiderme e contem liquido.

Erosão: representa perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido

conjuntivo subjacente

Úlcera: ocorre solução de continuidade do epitélio com exposição do tecido

conjuntivo subjacente.

Crosta: Decorrente do ressecamento de exsudato, facilmente destacavél.

 SEQUÊNCIA DA DESCRIÇÃO
DE UMA ALTERAÇÃO

➢ Localização
➢ Tamanho
➢ Forma
➢ Cor e temperatura
➢ Consistência das lesões e margens
➢ Dados da palpação
 ◼ Descrição de uma lesão:

Em borda direita de língua nota-se lesão

ulcerada, única, coloração mista (vermelho-
esbranquiçada), bordas elevadas, medindo
aproximadamente 4,5 x 2,0 cm em seus maiores
diâmetros, de consistência dura-elástica, indolor
a palpação e fixa em relação aos tecidos
adjacentes
Planejamento integrado e integral
EXEMPLO DE FICHA CLÍNICA
ANAMNESE
Nome: Data de Nascimento:
Endereço:
Telefone: (Residencial) Data: Ocupação:
As respostas às perguntas seguintes são somente para nosso registro e são
confidenciais.

1. Minha última consulta médica foi em (aproximadamente)

2. O nome e o endereço do meu médico particular é

3. Você está sob tratamento médico no momento?

4. Você já teve alguma doença séria ou operação?

5. Você esteve hospitalizado nos últimos 5 anos?

(1) Você sente dor ou pressão no peito após exercícios
(2) Você sente a respiração mais curta após exercícios leves
(3) Os seus tornozelos incham
(4) Você sente a respiração difícil quando deita ou precisa de
travesseiros extras para dormir
(5) Alguém já lhe disse que você tem um sopro cardíaco
6. Você tem ou teve alguma das seguintes doenças ou problemas:
Se estiver, qual é a condição que está sendo tratada?
Se teve, qual a doença ou operação?
Se esteve, qual foi o problema?
a. Febre reumática ou doença cardíaca reumática
b. Anormalidades cardíacas presentes desde o nascimento
c. Doença cardiovascular (problemas cardíacos, ataque cardíaco,
angina,acidente vascular cerebral, hipertensão, sopro
cardíaco)
(1) Você sente dor ou pressão no peito após exercícios
(2) Você sente a respiração mais curta após exercícios leves
(3) Os seus tornozelos incham
(4) Você sente a respiração difícil quando deita ou precisa de
travesseiros extras para dormir
(5) Alguém já lhe disse que você tem um sopro cardíaco
d. Asma ou bronquite
e. Urticária ou erupções na pele
f. Desmaio ou convulsão
g. Diabetes
(1) Urina mais de seis vezes por dia
(2) Sente sede muitas vezes
(3) Sente a boca seca
h. Hepatite, icterícia ou doença hepática
i. Artrite ou outros problemas articulares
j. Úlceras no estômago
k. Problemas renais
l. Tuberculose
m. Você tem tosse persistente ou tosse com sangue
n. Doenças venéreas
o. Outras (listar)
7. Você teve algum sangramento anormal associado a extrações
dentárias
anteriores, cirurgia ou trauma
a. Você tem equimoses facilmente
b. Você já teve necessidade de transfusão sanguínea
c. Se sim, especifique as circunstâncias
8. Você já teve algum distúrbio hematológico como anemia?
9. Fez algum tratamento cirúrgico ou com radiação para tumor, câncer ou
outra condição na região da cabeça e pescoço
10. Você utiliza alguma droga, medicamento ou fitoterápico. Se utiliza, qual?
11. Você é alérgico ou teve alguma reação adversa a:
a. Anestésicos locais (procaína [Novocaína])
b. Penicilina ou outros antibióticos
c. Derivados de sulfa
d. Aspirina
e. Iodados ou contrastes para raios X
f. Codeína ou outros narcóticos
g. Outros
12. Você já teve algum problema grave associado a qualquer tratamento
odontológico prévio? Se teve, explique
13. Você tem alguma doença, condição ou problema não listado anteriormente
que considera ser necessário que eu saiba ?Se existe, explique
14. Você está empregado em algum local que o expõe regularmente a raio X ou
outra radiação ionizante?

MULHERES:
15. Você está grávida ou notou ausência recente do seu ciclo menstrual?
16. Você está amamentando no momento?

Assinatura do Paciente

Assinatura do Dentista

Modificado da forma apresentada pela American Dental Association