Semiologia gastrointestinal

Exame da boca
O exame físico da cavidade oral inclui inspeção e palpação.
● O paciente deve estar sentado com o examinador sentado ou de pé diretamente à sua frente.
● A face do paciente deve estar bem iluminada.

Lábios
INSPEÇÃO
- Coloração, umidade, nódulos, desvio de rima, tiques (local e características), presença de lesões
(caso haja lesões, estas devem ser palpadas para estabelecer sua textura e consistência).

Mucosa oral
INSPEÇÃO
- Coloração, umidade, lesões, placas esbranquiçadas, nódulos, sangramento (local e
características).

Gengiva
INSPEÇÃO
- Coloração, edema, lesões, hipertrofia, retração, sangramento, abscesso (local, características).

Dentes
INSPEÇÃO
- Formato, posição, falta de dentes, manchas, amolecimento, cárie, coloração, higiene.

Língua
INSPEÇÃO
- Simetria, posição, superfície, coloração, movimentação, nódulos, lesões, presença de papilas,
frênulo, umidade, alterações (especificar).

Palatos mole e duro

INSPEÇÃO
- Coloração, edema, sangramento, formato, lesões.

Glândulas salivares
INSPEÇÃO
- Os orifícios dos ductos das glândulas parótidas e submandibulares devem ser visualizados,
inspecionar o aspecto das papilas, fluxo salivar, consistência, presença de sensibilidade.
- Prótese (se está desajustada ou ajustada, desgastada/conservação, condições de higiene).

Amígdalas
INSPEÇÃO
- Tamanho, coloração, presença de placas esbranquiçadas.
1) Dor
2) Lesões
3) Halitose
4) Xerostomia
5) Sangramento gengival

DOR
○ Lesões dentárias – odontalgia
● Súbita, forte intensidade, contínua
○ Lesões na língua – glossalgia/glossodínia
● Tipo queimadura
● Carenciais, medicações, cirrose, neoplasias
○ Lesões de estruturas anexas – ATM
● Forte intensidade, irradiação

LESÕES
○ Úlceras Aftosas
○ Herpetiformes
○ Úlceras que não cicatrizam (4-6 sem) - lesões suspeitas
○ Nódulos
○ Achados de malignidade:
● Necrose central, bordas elevadas e endurecidas, com padrão invasivo e de limites indefinidos
→ Exame físico: OROSCOPIA
HALITOSE
○ Comum
○ Percepção de mau hálito
○ Metabólica x Psicogênica x Má higiene
○ Halitose x Pseudo-halitose X Halitofobia
○ Até 50% dos adultos; mais comum em mulheres

XEROSTOMIA
○ Boca seca
○ Desidratação mucosa - respirador bucal, roncos, apneia…
○ Glândulas salivares - síndrome de Sjögren; diabetes melito; radiação da cabeça e pescoço;
quimioterapia; e uso de alguns medicamentos.

SANGRAMENTO GENGIVAL
○ Comum
● Ato de escovar os dentes
● Gengivites
● Distúrbios hematológicos

Exame do Esôfago
Habitualmente sem grandes achados
○ Disfagia: dificuldade à deglutição
● Benigna x maligna
○ Odinofagia: dor à ingestão de alimentos
○ Pirose: azia, queimor, queimação
○ Dor esofágica: não depende da ingestão de alimentos
Doença do Refluxo Gastro-Esofágico - DRGE
Doença mais comum do trato digestório
○ Relaxamento transitório do esfíncter inferior - não relacionado a deglutição
○ Hérnia de hiato
○ Pirose e regurgitação ácida – sintomas clássicos
● Duração, intensidade, frequência…
○ Pode ter dor esofágica associada – afastar causas cardiovasculares.
○ Pode ter disfagia – investigar melhor
○ Tosse crônica, rouquidão, eructação, náusea, sialose – sintomas atípicos

ANAMNESE DRGE
● Qualquer idade, geralmente < 50 anos
● Qualquer sexo
● Sintomas de pirose e regurgitação ácida
○ Pior após ingestão de alimentos ou a noite
● Fatores desencadeantes: cafeína, ácidos, medicamentos, stress, obesidade
● Sinais de alarme: disfagia, sangramentos, tabagismo, histórico familiar de neoplasia,
emagrecimento

DISMOTILIDADES
○ Principal sintoma é a disfagia
○ Semiologia da disfagia: orgânica x motora
○ Sinais de alarme
○ Geralmente para sólidos e líquidos
● Acompanhado de tosse, engasgo, “sufocamento”
○ Exemplos: Acalasia Idiopática e Doença de Chagas (T. cruzi)
● Relaxamento parcial ou ausente do esfíncter inferior do esôfago (EIE) e contrações não
peristálticas no corpo esofágico
● Diferenciar de neoplasia

Exame do estômago
1) Dispepsia – Funcional / H. pylori
2) Úlcera péptica
3) Neoplasias

DISPEPSIA
○ Síndrome clínica: plenitude pós-prandial, saciedade precoce, epigastralgia e queimação epigástrica.
○ Podem ou não vir acompanhadas de eructação, náuseas e vômito.
○ Orgânica vs Funcional
○ Sintomas por pelo menos 3 meses
● H. pylori como fator desencadeante
● Síndrome de dor epigástrica e desconforto pós-prandial
● Atenção para sinais de alarme

ANAMNESE
● Qualquer idade
● Qualquer sexo
● Sintomas de dor em região epigástrica ou andar superior
● Procurar sinais de alarme
● Pesquisar fatores desencadeantes – stress, H. pylori, AINE

ÚLCERA PÉPTICA / GASTRODUODENAL

○ Dor de forte intensidade após a alimentação ou em longos períodos de jejum
○ Despertar noturno “clocking”
○ Gástrica vs Duodenal
○ Causas: H. pylori e AINE
○ Ritmo da dor:
● Gástrica: dói-come-passa-dói
● Duodenal: dói-come-passa

● Afastar neoplasia em úlcera gástrica

○ Complicações:
● Sangramento, perfuração, estenose
● Sinal de Jobert: perda da macicez hepática durante a percussão do hipocôndrio direito, que
indica a presença de perfuração de víscera oca em peritônio livre, como na úlcera péptica.

CÂNCER DE ESTÔMAGO
○ Geralmente assintomático – diagnóstico em fases avançadas
○ Raro < 40 anos
○ Sintomas: saciedade precoce, dor epigástrica, vômito, perda de peso, astenia e anemia.
○ Fatores de risco: Tabagismo, etilismo, HF+infecção por H. pylori
○ EDA mandatória em sinais de alarme

● Sinal de Virchow (ou sinal de Troisier) → é o achado clínico de linfonodo sentinela

supraclavicular esquerdo aumentado, palpável, endurecido e, muitas vezes, aderido a planos
profundos. Esse aumento tem íntima relação com o sistema imunológico, podendo ser reflexo de
doenças neoplásicas, infecciosas e autoimunes.

● SINAL DA IRMÃ MARIA-JOSÉ → pequeno nódulo endurecido na região umbilical, podendo ser
proeminente ou não, é, às vezes, o primeiro ou único sinal de neoplasia maligna.
Exame do abdome
ANATOMIA DO ABDOME

INSPEÇÃO
Regiões abdominais e projeção de órgãos na parede abdominal
Procedimento:
Antes e após examinar um paciente lave as mãos
1. Solicite ao seu paciente para se deitar em decúbito dorsal e exponha cuidadosamente o abdome
dele.
2. Explique o procedimento ao seu paciente.
3. Faça a ectoscopia do abdome e anote os dados que julgar importante.
4. Identifique as regiões abdominais e a projeção dos órgãos nas paredes torácica e abdominal.

● Forma: plano, globoso, batráquio, pendular, avental, escavado e assimétrico;

● Abaulamentos e retrações;
● Circulação colateral;
● Diástase dos retos
● Hematoma, equimoses (Sinal de Cullen – periumbilical, Sinal de Grey-Turner – flancos);
● Escoriações
● Expansibilidade Respiratória
● Contratura muscular;
● Hérnia parietais;
● Cicatrizes.

REGISTRO DO EXAME NORMAL: abdome plano, sem abaulamentos, cicatrizes ou hérnias.

AUSCULTA ABDOMINAL
Procedimento:
1. Deve ser realizada logo após a inspeção abdominal, para que as manobras de palpação e
percussão não influenciem no peristaltismo.
2. Usa-se o diafragma do estetoscópio, colocado nas diversas regiões do abdome.
3. Devem-se ouvir ruídos hidroaéreos a cada 5-10 segundos, de localização variável e inesperada.
No silêncio abdominal, deve-se auscultar pelo menos um minuto.
4. Os ruídos podem ser aumentados (ex: diarréia), peristaltismo de luta (obstrução intestinal) ou
diminuído e abolido (íleo paralítico).

REGISTRO DO EXAME NORMAL: peristaltismo (ou ruídos hidro-aéreos ou borburinho) presente e

fisiológico.
PALPAÇÃO DO ABDOME
Procedimento:
I. Palpação Superficial
1. Com uma mão espalmada, inicie a palpação superficial do abdome, observando atentamente,
mas de forma discreta, a fácies do seu paciente.
2. Inicie em um ponto do abdome e vá progredindo a palpação de forma contígua e uniforme, até
examinar toda a superfície do abdome e terminando no ponto onde iniciou a palpação.
3. Avalie a defesa abdominal para distinguir contratura abdominal voluntária da involuntária: para
cessar a contração voluntária, desvie a atenção do paciente: converse outros assuntos, solicite
que inspire e expire de forma rítmica ou peça lhe para flexionar as pernas.
● Empregue a manobra bi manual para localizar defesa localizada da parede abdominal (com
ambas as mãos espalmadas e colocadas longitudinalmente, uma de cada lado e paralelas à
linha alba, ir palpando em sentido craniocaudal.
● Enquanto uma das mãos palpa uma região suspeita, a outra palpa a região contralateral
equivalente, em movimentos alternados e comparativamente). O abdome sem defesa é dito livre.
4. Identifique e examine os pontos dolorosos abdominais: xifoidiano, epigástrico, cístico ou biliar,
esplênico, ureterais, apendicular ou de McBurney.
5. Verifique o sinal de Murphy: ao comprimir o ponto cístico, pede-se ao paciente para inspirar
profundamente. Nesta hora, o diafragma abaixará o fígado, fazendo com que a vesícula biliar
alcance a extremidade do seu dedo. Nos casos de colecistite, esta manobra induz dor intensa
obrigando ao paciente interromper subitamente a inspiração. Este sinal não é patognomônico de
doença na vesícula biliar.
→ Sensibilidade: Tensão, dor.
→ Integridade anatômica: Hérnias;
→ Aumento da tensão abdominal.
→ Origem parietal: com contratura muscular - peritonites, lesões do neurônio motor central ou dos
nervos intercostais (peritonite);
→ Origem intra-abdominal: sem contratura muscular, ascites volumosas, massas intra-abdominais e as
distensões intestinais.

II. Palpação profunda

1. Repita o procedimento iniciando no mesmo ponto em que começou a palpação superficial, desta
vez aprofundando mais a mão e tentando identificar órgãos e massas (ou tumorações).
2. Utilize uma ou duas mãos (uma sobre a outra) para a palpação.
3. Ao encontrar órgãos e massas, observe se há dor e as suas características semiológicas.
→ Palpar o conteúdo abdominal;
→ Examinar o órgão: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência, mobilidade e pulsatilidade;
→ Limitada por: dor, contratura dos músculos parietais, distensão abdominal, ascite e obesidade;
→ Palpar na fase expiratória do ciclo;

Palpação do fígado
- Limite inferior: a borda hepática costuma ser palpada a cerca de 1 a 2 cm do rebordo costal
direito, na linha hemiclavicular, e a 5 a 8 cm do apêndice xifóide, na linha mediana (pode ser até
5 dedos em pessoas hipoastênicas magras, portadores de derrames pleurais à direita ou de
enfisema pulmonar acentuado);
- Superfície hepática: macio e liso;
- Borda: fina;
- Sensibilidade: pouco doloroso
Método de Lemos Torres: mão esquerda sobre a região lombar, apoiando as duas últimas costelas,
traciona-se o fígado para frente, com mão direta tenta-se palpar a borda hepática na inspiração
profunda, com as falanges distais do indicador e médio.
Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direta do tórax do paciente com as costas voltadas
para seu rosto. Com as mão paralelas sobre o hipocôndrio direito e as extremidades dos dedos fletidos,
formando garras, tentando palpar o fígado na inspiração.

Palpação da Vesícula Biliar

● Normalmente não palpável;
● Pode-se percebê-la quando é sede de carcinoma, ou quando distendida em consequência de
colecistite ou obstrução biliar por carcinoma pancreático (Sinal de Couvoisier-Terrier);

Palpação do Baço
● O baço pode ser palpado quando atinge 2x ou 3x seu tamanho habitual;
● Em crianças menores saudáveis é possível palpar em 5% a 10% dos casos;
● Classificação em pequeno, médio e grande ou Boyd I a IV;
Palpável, Boyd I (sob a reborda costal esquerda), II (entre reborda costal e cicatriz umbilical), III (ao
nível da cicatriz) ou IV (abaixo da cicatriz).
● Na posição de Shuster, posição intermediária entre decúbito lateral direito e o dorsal, o
examinador a direita do paciente, traciona com a mão esquerda a face póstero-lateral e inferior
do gradil costal, deslocando-a em sentido anterior.
● Com a mão direita abaixo da margem costal esquerda, comprime em direção ao hipocôndrio
esquerdo, tentando perceber o baço na inspiração profunda.

● Consitência e sensibilidade;
- Mole e doloroso: estados infecciosos agudos;
- Duro e pouco doloroso: esplenomegalias esclerocongestivas, como na esquistossomose mansoni e
cirrose hepática;
- Duro e irregular: leucemias crônicas e linfomas
Palpação do Pâncreas
● Normalmente não palpável;
● Consistência macia;
● Afecções inflamatórias ou neoplásicas: massa dolorosa na região epigástrica;
● Pancreatite aguda: dor pode dificultar a palpação;
● Neoplasia: bem delimitada, superfície irregular e fixa, dolorosa a compressão.

Manobras especiais
Sinal de Blumberg: Comprime-se lenta e progressivamente um ponto do que tenha se mostrado
doloroso à palpação geral do abdome. Na irritação peritoneal há aumento súbito da dor após a
descompressão;
● Ponto de McBurney: situado à dois terços da distância do umbigo à espinha ilíaca
ântero-superior direita. → Apendicite

Sinal do psoas: é indicativo de irritação do músculo psoas, sendo um dos sinais de apendicite aguda.
Posiciona-se o paciente em decúbito lateral esquerdo, e o examinador deve realizar a hiperextensão
passiva de membro inferior direito (ou flexão ativa contra resistência). Em caso de dor a hiperextensão
passiva ou a flexão ativa, o sinal é positivo.

Sinal do Obturador: O sinal do obturador é um sinal indicador de irritação do músculo obturador interno.
Para realizá-lo, com o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão passiva da perna sobre a coxa e da
coxa sobre a pelve, então procede-se com uma rotação interna da coxa. É um dos sinais da apendicite.
Tem maior sensibilidade nas apendicites com posição retrocecal, aderido ao músculo obturador. Dá-se
positivo quando refere-se dor no hipogástrio.

Sinal de Rovsing: O sinal de Rovsing é um sinal de apendicite. Se a palpação do quadrante inferior

esquerdo do abdômen do paciente resultar em dor no quadrante inferior direito, diz-se que o paciente é
positivo para o sinal de Rovsing. Essa palpação é realizada procurando-se "ordenhar" o intestino
grosso, a partir do sigmóide, retrogradamente, em direção ao cólon descendente, transverso e
finalmente ascendente, onde o acúmulo de gases e/ou fezes gera a dor pois é aí que se encontra o
apêndice

Sinal de Lapinsky: dor à palpação profunda no ponto de McBurney (localizado no encontro do terço
médio com o terço distal da linha traçada da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca ântero superior direita)
com membro inferior direito hiperestendido e elevado.

Sinal de Murphy: É indicativo de colecistite, quando o paciente suspende a inspiração por dor à
compressão do rebordo costal direito (local onde se encontra a vesícula biliar).

REGISTRO DO EXAME NORMAL: abdome livre, indolor à palpação superficial e profunda, sem
massas ou visceromegalias. Blumberg negativo.

PERCUSSÃO ABDOMINAL
Procedimento:
1. Utilizando a técnica dígito-digital, ir percutindo todas as regiões do abdome, de forma contígua.
2. Observar tanto o som (macicez, submacicez, timpanismo e hipertimpanismo – espaço de
Traube) quanto à presença/ausência de dor á palpação.
● Identificar a presença de ar livre, líquidos e massa intra-abdominais;
● Dimensionar os orgão maciços;
● Identificar e localizar diferentes graus de irritação peritoneal.
● Tipos de sons: timpânico, hipertimpanico, submaciço e maciço.

Sinal de Giordano: A manobra é realizada pelo médico ou pelo enfermeiro com o paciente estando
sentado e inclinado para a frente. Para realizar a manobra o profissional faz uma súbita
punho-percussão, com a borda ulnar da mão, na região da fossa lombar do paciente ,mais
especificamente, na altura da loja renal (flancos). Se a manobra evidenciar sinal de dor aguda, em
pontada, no paciente, o sinal de Giordano é positivo, o que indica grande probabilidade doença renal
(litíase e pielonefrite aguda).
Sinal de Jobert: timpanismo na área hepática – ar livre na cavidade peritoneal (atrofia hepática,
interposição de alça intestinal, pneumoperitônio devido à perfuração de víscera oca);

Percussão do baço no espaço de Traube: (entre a 9ª e a 11ª costelas esquerdas) – normalmente não
percutível – Esplenomegalia

Sinal do Piparote: O Sinal de Piparote é um sinal médico indicativo de ascite. Piparote positivo ocorre
quando fazemos uma percussão no abdome do paciente e notamos a propagação de uma onda do
líquido ali acumulado. A percussão deve ser feita em região de flanco para observar a propagação da
coluna de líquido para o lado oposto. Quando há >1,5L;

Macicez móvel: na ascite de médio volume;

Semicírculos de Skoda: ascite de médio volume

REGISTRO DO EXAME NORMAL: timpanismo fisiológico.

Um abdome normal pode ser descrito como: ―abdome plano, livre (ou indolor à palpação superficial e
profunda), sem massas ou visceromegalias palpáveis e com timpanismo e peristaltismo fisiológicos.
Giordano negativo.
Dor abdominal → DECÁLOGO DA DOR
1. Localização
2. Irradiação
3. Característica
4. Intensidade
5. Evolução
6. Duração
7. Relação com funções orgânicas
8. Fatores de melhora
9. Fatores de piora
10. Sintomas associados

Mecanismos da Dor Abdominal

● Distensão da parede intestinal
● Aumento de tensão da musculatura intestinal
● Alterações vasculares: congestão e isquemia
● Inflamação intestinal
● Inflamação peritoneal

DIARRÉIA
- Aumento teor líquido nas fezes, geralmente associado a aumento da frequência (>3x/dia)
○ sangue, pus, muco, gordura
○ uso de medicamentos
○ febre, dor abdominal

OBSTIPAÇÃO / CONSTIPAÇÃO
○ > 2 dias (48h) sem evacuar

HEMORRAGIA DIGESTIVA
● Delgado → se manifesta como MELENA (“digerida”) → fezes escuras/enegrecidas, odor forte
● Cólon → se manifesta como ENTERORRAGIA → sangue “vivo”

Intestinos
1) Gastroenterite aguda
2) Intolerância a lactose
3) Doença celíaca
4) Doença inflamatória intestinal
5) Síndrome do intestino irritável
6) Obstruções
7) Apendicite aguda
8) Diverticulite aguda
GECA
- Diarréia aguda < 4 semanas
- 95% é viral
- Início súbito de diarreia, em grande quantidade, pode ter desidratação
- Associada a vômitos, dor abdominal, febre
- É a “gripe” dos intestinos

INTOLERÂNCIA A LACTOSE
- Deficiência da enzima Lactase → digere a lactose
- Diarréia, dor, distensão e gases após ingesta de leite e derivados
- Diferenciar alergia à proteína do leite

DOENÇA CELÍACA
- Síndrome de dispepsia
- Sintomas clássicos – diarréia, emagrecimento, distensão
- Menos comuns - infertilidade, anemia, osteoporose, dificuldade de crescimento

DII
- Diarréia subaguda/crônica
- Pacientes 20 – 40 anos
- Sangramento, tenesmo, dor abdominal

SII
- Dor abdominal crônica associado a mudança do padrão de evacuação
- Pacientes 20 – 40 anos
- Dor + diarréia x constipação
- Sem sinais de alarme
- Alta associação com transtornos psiquiátricos
- Extremamente comum

OBSTRUÇÕES
- Dor abdominal com distensão
- Etiologia por idade
- Aderências, neoplasias, parasitose
- Atentar para o exame físico

APENDICITE AGUDA
- Dor aguda em FID ou em epigástrio com irradiação para FID, associado a inapetência, náuseas.
- Febre e alterações intestinais podem acompanhar
- Qualquer idade
- Hiperplasia linfóide
- Tratamento cirúrgico
- Atenção aos achados semiológicos clássicos

DIVERTICULITE AGUDA
- Dor aguda em FIE, associado ou não a inapetência, náuseas, febre e alteração do padrão
intestinal.
- Apendicite do “lado esquerdo”
- > 40-50 anos