Semiologia Abdominal

Exame físico abdominal “normal” deve ser feito...

• Iluminação adequada;
• Desnudamento da área corporal;
• Conhecimento da normalidade;
• Passos: inspeção, ausculta, percussão e palpação.
OBS: deve-se pedir para os pacientes que retirem calças de cintura alta, cintas de modelar e outras
vestimentas ou acessórios que possam dificultar o exame físico do abdome.

Divisão Topográfica do Abdome

Por uma linha horizontal superior, unem-se os dois pontos do rebordo costal (onde "acaba a caixa
torácica") por onde passam as linhas hemiclaviculares, direita e esquerda, e por outra linha, horizontal
inferior, unem-se os pontos mais elevados das cristas ilíacas direita e esquerda. A seguir traçam-se
duas linhas ligeiramente oblíquas, uma de cada lado, ligando o ponto no qual a linha hemiclavicular
cruza o rebordo costal ao tubérculo do púbis.
Desse modo, ficam delimitadas nove regiões:
1 e 3- Hipocôndrios D e E;
4 e 6- Flancos D e E;
7 e 9- Fossas ilíacas D e E;
2- Região epigástrica;
5- Região mesogástrica ou umbilical;
8- Região hipogástrica.

Inspeção
Forma e volume

• Atípico (normal) ou plano: é levemente abaulado e simétrico.

•Globoso ou protuberante: proeminente; predomínio do aumento anteroposterior sobre o transversal

(Ex. ascite, distensão por gases, pneumoperitônio, obesidade, neoplasias).

• Em ventre de batráquio: o aumento transversal predomina sobre o anteroposterior (Ex. ascite em

regressão).
• Pendular ou ptótico: paciente de pé, vísceras pressionam a parte inferior da parede abdominal (Ex.
flacidez no período puerperal).

• Em avental: parede abdominal pende “como um avental” sobre as coxas do paciente (Ex. obesidade
elevada).
• Escavado (escafoide ou côncavo): parede abdominal retraída, escavada. (Ex. doenças
consumptivas).

Cicatriz umbilical

• Normal: forma plana ou levemente retraída.

• Protrusão: geralmente hérnias (Ex. gestação- aplanamento ou protrusão).
• Saída secreção: indica infecções (Ex. onfalites frequentes em crianças).

Abaulamentos ou retrações localizadas

• Normal: forma simétrica e regular (leve proeminência na parte média e inferior).

• Abaulamento ou retrações: devem ser descritas com relação a localização (ter em mente projeção
das vísceras na parede abdominal). Isso deve se somar aos dados da palpação.

Veias superficiais

• Normalmente são pouco perceptíveis.

• Quando perceptíveis indica circulação colateral.

Cicatrizes da parede abdominal

Podem sugerir algumas das cirurgias abaixo, porém não é uma regra. Deve-se somar a anamnese.
• Flanco direito: colecistectomia;
• Flanco esquerdo: colectomia;
• Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia;
• Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia;
• Hipogástrio: histerectomia;
• Linha média: laparotomia;
• Região lombar: nefrectomia.
Movimentos

♂: respiração toracoabdominal.
♀: respiração torácica predominante.
• Pulsações: em pessoas magras é possível observar aorta abdominal pulsar; na região epigástrica
nota-se as pulsações de VD, se houver hipertrofia.
• Movimentos peristálticos: podem ser vistos em pessoas magras (movimentos rotatórios) sem
significado de doença.
OBS: Os movimentos peristálticos do intestino delgado, que, normalmente, não são observados na
inspeção, podem tornar-se visíveis em pacientes caquéticos, em virtude do adelgaçamento da parede
abdominal, ou em condições patológicas, como nas síndromes obstrutivas. Peristaltismo patológico é
acompanhado, quase sempre, de ruídos hidroaéreos e dor em cólica.

Ausculta
• Realizar antes da palpação! Porque a palpação aumenta o número e a frequência dos ruídos
hidroaéreos.
• Pode ser feita por aproximadamente 1 min em cada região (não é uma regra).
• Ruídos hidroaéreos: produzidos pelo deslocamento de líquidos e gases no lúmen intestinal. Ocorrem
mais ou menos a cada 5 a 10 s - ruídos de timbre agudo, de localização variável e de aparecimento
imprevisível.
OBS: Nos casos de diarreia e oclusão intestinal mecânica, os ruídos tornam-se mais intensos
(aumento dos borborigmos intestinais).

Palpação
Orientações

•Verifique se o paciente está com a bexiga vazia;

•Mantenha o paciente confortável;
•Explique como será feito o exame;
•Solicite ao paciente que mantenha os braços ao lado do corpo e as pernas estendidas (descruzadas):
se os braços estiverem sobre a cabeça, a parede abdominal se distende dificultando a palpação;
•Antes de começar a palpação, solicite ao paciente que indique as regiões com dor (a serem
examinadas por último. Isso evita interferência no exame já que palpar uma região dolorida pode
fazer com que o paciente contraia o abdome);
•Aqueça suas mãos e o estetoscópio;
•Observe atentamente a face do paciente, à procura de sinais de dor ou desconforto (alguns pacientes
podem ser resistentes a demonstrar dor, por isso é preciso ter bastante atenção);
•As unhas do examinador devem ser mantidas curtas (por questão de higiene e para não machucar o
paciente);
•Distraia o paciente (para que ele não fique hipervigilante e interfira no exame).

Técnica

• Decúbito dorsal e mão espalmada no geral, porém há situações com técnicas diferentes.
• Pode ser feita com uma só mão ou com ambas as mãos (palpação bimanual).
• A mão espalmada será colocada sobre a parede anterior do abdome, com os dedos em ligeira flexão,
os quais se movimentam à medida que se aprofunda a palpação.

Objetivos

• Avaliar o estado da parede abdominal;

• Explorar a sensibilidade abdominal (pode provocar ou exacerbar a dor, relatada ou não pelo paciente
durante a anamnese);
• Reconhecer as vísceras abdominais e detectar alterações de sua consistência;
OBS: em condições normais, não se consegue distinguir pela palpação todos os órgãos abdominais.

Etapas

De forma geral pode ser dividida em palpação superficial e profunda.

A palpação do abdome como um todo é indissociável da palpação que se faz dos diferentes órgãos
intra-abdominais, muito embora para cada um deles existam técnicas e manobras especiais.

Palpação superficial

Avalia:
• Sensibilidade: roçar parede com objeto pontiagudo não deve despertar dor, se isso ocorrer indica
hiperestesia cutânea. Além disso, a compressão de algumas áreas pode despertar sensação dolorosa,
seja porque há comprometimento do órgão ali projetado (pontos gástricos, ponto cístico ou biliar,
ponto apendicular, ponto esplênico e pontos ureterais).

• Resistência da parede: a resistência normal é semelhante ao músculo descontraído. Além disso pode
haver resistência voluntária (respirar profundamente ou flexionar as pernas) ou involuntária (reflexo
visceromotor-peritônio inflamado (peritonite). A contratura localizada acompanha os processos
inflamatórios viscerais, que comprometem o peritônio parietal.
OBS: com as pontas dos dedos, produzem-se dois a três abalos em cada local, percorrendo-se todas as
regiões da parede abdominal de maneira ordenada. Em condições normais, a tensão abdominal é
ligeiramente maior no centro do que nos flancos, em razão dos músculos retos abdominais, e, no
andar inferior, em relação à região epigástrica. A tensão aumenta com a inspiração e diminui com a
expiração.
OBS: a contratura generalizada, conhecida como abdome em tábua, é encontrada nas perfurações
das vísceras ocas, sobretudo na úlcera péptica, e nas peritonites agudas difusas. Nesses casos a
palpação profunda e o reconhecimento de órgãos fica comprometida.
• Continuidade da parede abdominal: Diástase- a mais comum é a dos músculos retos abdominais e
consiste na separação desses músculos (há uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se.
Quando o paciente procura erguer o tronco, estando em decúbito dorsal, forma-se uma proeminência
no local da diástase). Diferente de uma hérnia por não ter saco herniário, nem anel, por meio do qual
se insinuam as alças intestinais. Hérnias- alterações da parede abdominal caracterizadas por haver
solução de continuidade por onde penetram uma ou mais estruturas intra-abdominais. À inspeção,
nota se abaulamento e à palpação percebe se o orifício (anel).
• Pulsações: visíveis e/ou palpáveis: transmissão à parede de
fenômenos vasculares intrabdominais. Dados semióticos: localização e características
táteis das pulsações devem ser anotadas.
• Reflexo cutâneoabdominal: roçar a parede abdominal (abaixo da linha umbilical) com um objeto
pontiagudo gera um reflexo. Não sentir pode indicar lesão no trato corticoespinal.

Palpação profunda

• Investigam-se os órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais massas palpáveis.

• O paciente deverá respirar calmamente, aproveitando-se a fase expiratória, em que se reduz a tensão
abdominal, para a palpação profunda.
• Características semióticas: localização, forma, volume, sensibilidade, consistência (cística,
borrachosa, dura ou pétrea), mobilidade (relação com a respiração) e pulsatilidade.
• Em condições normais, não se consegue identificar pela palpação o corpo e antro gástricos, o
duodeno, a vesícula biliar, o baço, as alças jejunoileais, o cólon ascendente, o cólon descendente, a
bexiga e, na mulher, o útero, as trompas e os ovários.
• Em condições favoráveis, (principalmente em pessoas magras) são palpáveis a borda inferior do
fígado, o piloro, o ceco, o cólon transverso e o cólon sigmoide.
• Dos órgãos retroperitoneais, somente o rim direito tem o seu polo inferior alcançável pela palpação,
sobretudo no sexo feminino. Nos pacientes magros, a aorta e a coluna vertebral são facilmente
percebidas à palpação.
• Alterações anatômicas ou patológicas tornam reconhecíveis órgãos antes inacessíveis à palpação,
como no caso das esplenomegalias, em que o baço se projeta para fora de sua loja, e vesícula
distendida.
• O encontro de massas palpáveis ou neoplasias abdominais impõe uma análise minuciosa das
características da massa.

Palpação do fígado

• 1º Técnica- palpar o hipocôndrio direito, o flanco direito e o epigástrio, partindo do umbigo até a
rebordo costal. Colocar a mão esquerda no nível da loja renal direita, forçando a para cima. Palpação
com a face radial do indicador ou com a face ventral dos dedos e polpas digitais do mínimo, médio e
anular. Mão posiciona se mais ou menos transversalmente, acompanhando o trajeto do rebordo costal.

• 2º Técnica- palpação junto à reborda, coordenando a com os movimentos respiratórios. Na expiração

ajustar a mão sem comprimir e na inspiração comprimir e movimentar para cima.
• O paciente deve estra em decúbito semilateral esquerdo e examinador a direita e voltado para os pés.
• A palpação com as mãos levemente em garra sobre o hipocôndrio, coordenando a com os
movimentos respiratórios. Na inspiração, quando o fígado desce, procura-se sua borda.
• A distância do polo do fígado do rebordo costal em centímetros ou em dedos transversos (linha
hemiclavicular) deve ser anotado.
• Pequenas hepatomegalias: até 2 dedos transversos no final da inspiração; médias em torno de 4
dedos transversos; grandes > 4 dedos e pode alcançar a cicatriz umbilical ou o quadrante
inferior direito.
• Espessura (fina ou romba).
• Superfície (regular/lisa ou irregular (nodular –micro ou macronódulos -< ou > 2cm).
• Consistência diminuída, elástica (normal) ou firme (aumentada).
• Sensibilidade (indolor ou doloroso).
OBS: Toda hepatomegalia é palpável, mas nem todo fígado palpável está aumentado de volume
(pessoas magras, o fígado pode ser palpado durante a inspiração profunda a 1 centímetro do rebordo
costal). Análise clínica da hepatomegalia se apoia nos dados obtidos no conjunto.

Palpação vesícula biliar

• Normal = não palpável.
• Necessária alteração na consistência das paredes (neoplasia) ou aumento da tensão (obstrução cístico
ou colédoco).
• Sinal de Murphy: dor que interrompe a inspiração.

Palpação do baço

• Palpar o baço significa que há esplenomegalia

• Semelhante a hepática, sendo a região examinada o quadrante superior esquerdo.
• Posição de Schuster: decúbito lateral direito, perna direita estendida e a coxa esquerda fletida sobre
o abdome em um ângulo de 90°.
• CUIDADO: engano relativamente comum confundir a última costela, que é flutuante, com o baço.
• Distância entre o rebordo e a extremidade inferior do baço (cm ou em dedos transversos -linha
hemiclavicular esquerda).
• Baço palpável = dobro do normal (aproximadamente 13 × 8 × 3,5 cm e pesa 180 a 200 gramas sua
extremidade inferior dista 5 cm da reborda costal).
• Esplenomegalia: pequenas- palpação do polo inferior logo abaixo do rebordo. Grandes: extremidade
inferior ultrapassa a cicatriz umbilical.
• Normalmente, o baço não é percutível. Todo baço aumentado de tamanho é percutível, mas
nem sempre é palpável.

Palpação do ceco
FID: palpação deslizando se a mão palpadora ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical à
espinha ilíaca anterossuperior. Borda interna do ceco súbita elevação - as polpas digitais do
examinador vão se deslocando sobre a face anterior do ceco até alcançar a espinha ilíaca. Sem retirar
a mão, encurvar ligeiramente os dedos e repetir a manobra em direção oposta (avaliar mobilidade).
Difícil em obesos.
• Cólon transverso: magros ou com parede flácida. Geralmente na região mesogástrica como uma
corda de direção transversal, que rola sob os dedos.
• Sigmoide: quadrante inferior esquerdo e assemelha se a uma corda de consistência firme e pouco
móvel. Megassigmoide: se desloca para cima e para direita. Consistência varia dependendo das fezes
(pastosa a pétrea).

Palpação dos rins

• Pessoas magras e parede flácida: polo renal inferior.
• DDH e palpação bimanual, 1 das mãos transversalmente na região lombar e a outra
longitudinalmente à altura do flanco (mão palpadora é homônima do lado que se palpa).
• Inspiração- sob as pontas dos dedos- descida do polo inferior (superfície lisa, consistência firme e
contorno arredondado).

Percurssão
A percussão digital do abdome deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal.
• Timpanismo: presença de ar dentro de uma víscera oca;
• Hipertimpanismo: (quantidade ar aumentada- obstrução intestinal, vólvulo);
• Submacicez: diminuição da quantidade de ar ou superposição de uma víscera maciça sobre uma alça
intestinal;
• Macicez: ausência de ar origina o som maciço, (áreas de projeção fígado, baço e útero gravídico).

Tipos de sons obtidos à percussão

Os sons obtidos à percussão poderiam ser classificados quanto à intensidade, ao timbre e à tonalidade,
as três qualidades fundamentais das vibrações sonoras.

Som maciço. É o que se obtém ao percutir regiões desprovidas de ar (na coxa, no nível do fígado, do
coração e do baço).

Som submaciço. Constitui uma variação do som maciço. A existência de ar em quantidade restrita lhe
concede características peculiares.

Som timpânico. É o que se consegue percutindo sobre os intestinos ou no espaço de Traube (fundo do
estômago) ou qualquer área que contenha ar, recoberta por uma membrana flexível.
Som claro pulmonar. É o que se obtém quando se golpeia o tórax normal. Depende da existência de ar
dentro dos alvéolos e demais estruturas pulmonares.