PALPAÇÃO DO ABDOME:

Estruturas identificadas na palpação normal:

NORMAL: MAGROS:
Fígado Cólon ascendente
Baço (3%) Cólon descendente
Ceco Rim direito (polo inferior)
Sigmoide Aorta
Bexiga distendida Promontório sacral
Útero gravídico
Técnica de exame: posição relaxada e confortável, para que se obtenha o máximo de
relaxamento muscular da parede anterior do abdome; decúbito dorsal, membros inferior e
superior estendidos; exposição total do abdome (genitália coberta); esvaziar bexiga; aquecer
mãos e estetoscópio, unhas curtas; examinar pelo lado direto do paciente; evitar movimentos
brusco e inesperados; deixar o exame de áreas dolorosas para o final.
Melhor posição que o médico deveria assumir para fazer a palpação é sentado na cama ou mesa
de exame, à direita (para os destros), na altura da parte inferior da coxa do paciente. Mas
atualmente, tem sido recomendado que o médico não se sente na cama do paciente, devido a
luta contra a infecção hospitalar. Assim, hoje, ela deve ser realizada pelo examinador em pé,
ao lado do doente deitado.
PALPAÇÃO SUPERFICIAL: feita com as duas mãos relaxadas, tocando-se suavemente com
toda a faca palmar das mãos contra toda a extensão do abdome do paciente, comparando,
simultaneamente, áreas direitas e esquerdas. Essa palpação comparativa pode detectar pequenas
e importantes diferenças na tonicidade da musculatura e na sensibilidade. Fazer uma palpação
suave, com movimentos de flexão dos 4 dedos externos (exclui-se o polegar) que comprimem
levemente a parede abdominal. A força de flexão dos dedos deve ser bem graduada,
executando-se, 2 ou 3 movimentos em crescendo, em cada área, sem excessos, pois, não se
sabe, de início, qual a sensibilidade que se vai encontrar. A palpação também orienta sobre a
presença de anormalidades estruturais da parede (orifícios herniários) ou de alterações na
cavidade abdominal ou pélvica (hepato e esplenomegalias, tumores, ascite, cistos, útero
grávido).
Objetivo = identificar:
Locais dolorosos;
Resistência muscular ou contratura de defesa (hipertonias localizadas);
Massas superficiais ou Visceromegalias;
Orifícios herniários;
Tumorações no tecido celular subcutâneo;
Hipertonia da parede abdominal: resistência oposta à palpação, decorre de contração forte
da musculatura e pode ser de origem voluntária ou involuntária.
Hipertonia voluntária -> é a falta de relaxamento da musculatura abdominal, decorre de
posicionamento inadequado do paciente, do frio que pode estar sentindo, por sentir cócegas,
por tensão emocional ou pelas mãos frias do examinador. Isso são meios para que essas
inconveniências sejam evitadas. Tipo de hipertonia generalizado.
Contração espasmódica (involuntária) -> resulta da irritação do peritônio parietal,
subjacente, causada por agente infeccioso (apendicite aguda), químico (HCl, gástrico, na
perfusão de úlcera péptica, em peritônio livre) ou neoplásico (metástase peritoneais). É um tipo
de hipertonia localizado.
Dor provocada quando paciente tenta levantar o tronco, sem utilizar-se dos braços, porém, a
hipertonia não é necessariamente dolorosa. A hipertonia ocorre em correspondência com a área
irritada, de peritônio parietal.
No início do processo irritativo, o grau de hipertonia é pequeno, só detectável por acurado
exame, mas evolui, acompanhando a intensidade e a extensão da irritação, culminando no grau
extremo de rigidez generalizada -> “abdome em tábua”.
PALPAÇÃO PROFUNDA E DESLIZANTE: NÃO significa força. Visa palpar alguns
órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais “massas” ali existentes.
Eventualmente, consegue-se palpar a grande curvatura do estômago e os cólons ascendente e
descendente e o ceco, o transverso e o sigmoide são facilmente palpáveis. Assim, o médico
deve anotar as alterações que percebeu nas estruturas palpadas, incluindo: localização, tamanho
(diâmetro), forma, consistência, superfície, sensibilidade, mobilidade.
Palpação pode ser unimanual ou bimanual, conforme o órgão que vai se palpar. Mão levemente
fletida, deve fazer um ângulo mais ou menos agudo, com a parede anterior do abdome, o grau
de obliquidade orientado pelo médico em cada caso, isoladamente.
Com a palpação bimanual, as mãos devem ser dispostas de tal forma que se forme, entre elas,
um ângulo agudo com a abertura voltada para o examinador. Feita pela extremidade dos dedos,
predominantemente com a face palmar da terceira falange. Pode-se usar 4, 3 ou 2 dedos de cada
mão, desde que a linha que suas extremidades formem seja retilínea, quando se justapõem numa
superfície plana – palpação oblíqua com a fila dos últimos dedos, no qual a fila dos últimos
dedos dispõe-se ao longo do comprimento, ao passo que as mãos se colocam obliquamente à
direção da víscera a ser examinada. Usam o 3 e o 4 dedo de cada mão para compor a linha reta
que vai deslizar sobre o órgão a examinar.
Inspiração = aumento na tensão da musculatura abdominal e elevação da pressão intra-
abdominal, desfavoráveis a manobra de aprofundar as mãos até alcançar um ponto profundo.
Expiração = diminuição na tensão da musculatura abdominal e diminuição da pressão intra-
abdominal, propícia para a penetração das mãos e deslizamento feito em seguida. (Tem que ser
calmos, sempre com a mesma frequência e de amplitude moderada).
Expiração forçada = dificulta ou torna impossível a palpação, então é preferível, inicialmente,
fazer a palpação sem pedir ao paciente que respire, desta ou daquela maneira, pois quando se
pede chamam sua atenção para seu próprio ato respiratório.
Se for dificultada pela dor, o medico deve tentar com delicadeza fazer as manobras necessárias,
mas se for grande o sofrimento do paciente, deve interromper o procedimento.
Fazer o aprofundamento durante uma ou mais expirações (durante a inspiração as manobras
cessam, mas mantém a posição alcançada), o médico vai impelindo a pele em direção oposta
ao sentido em que se vai fazer o deslizamento, de modo a formar várias dobras cutâneas acima
da ponta dos dedos. As sobras de pele serão utilizadas para a realização do deslizamento.
Deslizamento => feito contra um plano profundo, resistente. Para a palpação do transverso e
da grande curvatura do estômago, o deslizamento é feito na linha mediana, sobre a coluna
vertebral. Nos flancos (cólons ascendentes e descendente) uma das mãos faz as vezes do plano
profundo, resistente, enquanto a outra desliza sobre a víscera. Nas fossas ilíacas (ceco e
sigmoide), as manobras são feitas sobre os ossos ilíacos.
Objetivo = identificar e caracterizar:
Massas abdominais e Visceromegalias;
Fígado;
Baço;
Aneurismas.
MASSAS ABDOMINAIS = podem corresponder a tumores malignos ou benignos, cistos das
mais variadas naturezas, conglomerados de gânglios ou a um órgão normal, apenas fora do seu
sítio anatômico, normal, como é o caso do rim ptótico, quase sempre, o direito. Características
avaliadas:
Localização: limita o número de órgãos a considerar;
Dimensão: tamanho da estrutura patológica em cena, mas não indica a gravidade.
Consistência: resistência a palpação, podendo variar conforme o processo patológico
(carcinoma de fígado pode ser pétreo, o baço aumentado por causa de uma infecção pode
oferecer pouca resistência à compressão (consistência mole, branda ou flácida).
Forma: cistos, pseudocistos pancreáticos, tumores sólidos, geralmente, são de conformação
esférica.
Superfície: lisa (cistos ou pseudocistos, hepatite, esteatose hepática) ou nodular (tumores,
cirrose hepática).
Sensibilidade dolorosa: a dor provocada pela palpação é devida a processo inflamatória ou à
distensão da cápsula do órgão.
Mobilidade: massa móvel de acordo com a respiração, indica que se trata de uma das vísceras
moveis ou ao mesentério, portanto, dentro da cavidade peritoneal. A massa que não se move
deve estar localizada no retroperitônio ou corresponder a neoplasia infiltrativa de estruturas
fixas.
Pulsação (massa vascular vs. massa sólida sobre a estrutura vascular): massa que pulsa pode
ser uma dilatação de artéria, ou seja, um aneurisma da aorta abdominal. Pulsação é a percepção
de aumento intermitente do volume da massa a cada sístole (contração) cardíaca. Massa sólida,
encostada na aorta pode transmitir a pulsação da artéria; assim a massa é empurrada a cada
sístole, mas ela não apresenta variação de seu tamanho de acordo com o pulso sistólico, central.
Dor à descompressão brusca do abdome, é indicativa de inflamação aguda do peritônio, ou seja,
peritonite aguda. Causada pela colonização de bactérias nos folhetos peritoneais, a partir de um
foco situado no próprio abdome (apendicite, colecistites) ou fora dele, por via hematogênica
(septicemias), por aberturas na parede abdominal (perfurações da parede abdominal) ou por
translocação de bactérias existentes nos intestinos (peritonite espontânea em ascite).
A peritonite pode ser de natureza química. A zona inflamada do peritônio é a que responde com
dor à descompressão brusca.
A dor acentua à medida que a mão vai se aprofundando, em seguida, retira-se bruscamente a
mão. O sinal é positivo, quando o paciente apresenta dor aguda com esse último movimento,
expressando verbalmente e mimicamente a sensação desagradável. Assim, o paciente deve ser
prevenido da manobra e do que vai sentir, uma vez que a dor pode ser muito intensa => sinal
de Blumberg.
Sinais de peritonismo => a dor à descompressão brusca e a resistência da parede.
Peritonite localizada: processo infeccioso atinge o peritônio das vizinhanças de um órgão
(apendicite, colecistites e diverticulite).
Peritonite difusa: expansão de uma localizada, ou por rápido comprometimento da
generalidade do peritônio (peritonite espontânea, septicemia).
Fenômenos acústicos: podem ser percebidos através da ausculta ou palpação. São produzidos
a partir da presença de gases, a partir de turbilhões sonoros do componente líquido,
denominados de ruídos hidroaéreos.
Mais evidentes quanto maior for a quantidade de líquidos em relação à de sólidos. Aparecem
no individuo normal, mas, há ruídos que indicam processo patológico. Ocorrem com pouca
frequência no intestino delgado, mostrando mais frequentes no intestino grosso e no estômago.
Patinhação => igual a palmadas em uma superfície com água. Obtido em órgãos de grande
diâmetro, como o estômago e o ceco, com parede flácidas e com conteúdo líquido, que faz nível
no seu interior. Pesquisa-se comprimindo rapidamente a parede do abdome com a face palmar
de 3 dedos medianos da mão. A parede do órgão é forçada a bater de encontro com a superfície
líquida, produzindo um ruído do tipo clap, clap. Visto no caso de aumento do conteúdo liquido
do estomago, quando o órgão se esvazia mal, como na obstrução de antro ou piloro.
Gargarejo => percebidos quando é feita a palpação profunda e deslizante, particularmente no
ceco. Além de ouvir-se o ruído, tem-se a percepção tátil da presença do conteúdo hidroaéreo da
víscera.
Borborigmo => grande predominância de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão. É o
“ronco da barriga”, que indivíduo normais frequentemente apresentam, quando estão com
fome; ouve-se a distância, quando o estômago vazio apresenta uma forte onda de contração em
direção ao piloro. Em casos de obstrução incompleta do intestino, o ruído hiperativo pode ser
audível até a 1 ou 2 metros do paciente.
PALPAÇÃO DO FÍGADO:

Bimanual Em garra
(Chauffard) (Mathieu)

Exame físico do fígado:

Tamanho;
Borda (fina ou romba);
Superfície (lisa ou irregular);
Consistência;
Sensibilidade;
PALPAÇÃO DO BAÇO: Palpável quando atinge o dobro do seu tamanho normal.
Chanfradura. Decúbito dorsal na inspiração.
Técnicas: bimanual ou em garra.
Bimanual Em garra (posição de Schuster)
(Mathieu-Cardarelli)
SINAIS E MANOBRAS ESPECIAIS:
Sinal de Rovsing => compressão do QIE provoca dor no QID.
Sinal de psoas => intensificação da dor abdominal quando é feita flexão da coxa D contra
resistência ou extensão da perna (DLE).
Sinal de obturador => flexão e rotação interna da coxa estira o músculo obturador e provoca
dor no hipogástrio à direita.
Blumberg => pesquisa de descompressão dolorosa. Causada pelo deslocamento rápido do
peritônio inflamado.