Semiologia Abdominal –Percussão e Palpação

Percussão Abdominal

 Avaliação do volume abdominal, para conseguir identificar qual a origem do volume

abdominal, se trata de uma ascite, de uma massa, flatulência.

 Distribuição de gases, massas, líquidos.

 Dimensões de órgãos, principalmente hepatimetria, percutir a loja renal, a loja esplênica

(espaço de trauber).
 Pacientes que estão com muita dor abdominal, com algum processo de irritação
peritoneal, que está com alguma peritonite, a própria percussão vai gerar um estímulo
doloroso significante . Então se houver dor a percussão é necessário pensar em algo mais
importante do ponto de vista clínico porque a percussão indireta no abdômen
normalmente é algo inócuo.

Existem algumas formas de realizar a percussão.

Primeiramente uma mão irá ficar espalmada e usando
o 3º da mão dominante o examinador irá percurtir
usando a falange distal sobre a falange do 3º dedo da
mão que está espalmada sobre a superfície
abdominal.

Existe a técnica da mão em garra e também a técnica

de percussão usando o polegar que percute sobre a
falange distal da mão apoiada sobre a superfície abdominal, acaba não sendo uma técnica
tão boa porque usando a falange é possível delimitar melhor a área que está sendo
percurtida.

Sons da Percussão

● Timpânico ‘’batida no tambor’’, acontece em decorrência da quantidade de gases presentes

na cavidade abdominal.

● Hipertimpânico- aumento do volume de gases na região abdominal ‘’tummm mais forte’’, a

batida da percussão é mais forte.

● Claro pulmonar/Som timpânico pulmonar- som auscultado ao percutir sobre a caixa torácica,
ou seja, entre uma costela e outra. Som característico do pulmão, sendo uma ferreamente
importante no trauma.

● Macicez- reflete estruturas sólidas, corresponde a superfícies solidas, aquele som mais seco.

● Submacicez- som que está saindo timpânico e indo por maciço, fica no meio termo.
  É importante percutir todos os quadrantes do
abdômen.

 Pode se orientar pela queixa do paciente,

deixando inclusive a região que o paciente queixa dor
por ultimo para evitar maior desconforto.

 Uma boa forma de avaliar é seguindo um

sentido horário, indo quadrante superior direito, região
epigástrica, hipocôndrio
esquerdo ............ O importante é
palpar todos os quadrantes e preferencialmente todos os
segmentos.

 O examinador deve repousar a mão sobre o abdômen do paciente

gentilmente e vai repercutir sobre a falange distal, ficando atento
aos sons que serão reproduzidos, de modo que duas a três batidas
acabam sendo suficientes para identificar o som. Caso não seja
possível identificar deve-se percutir novamente e de forma mais
devagar.

 Identificar claramente o som que se espera em cada área, sendo que no abdômen de
forma geral há um predomínio do som timpânico e em algumas áreas como no rebordo
costal direito próximo ao fígado é possível escutar uma macicez, uma submacicez, porque
as vezes o fígado fica abaixo 1 cm do rebordo costal. Quando a bexiga está cheia, um
bexigoma, também será percebido certa macicez.

A percussão é uma ferramenta também para ajudar na delimitação de órgãos, principalmente,

como fígado (hepantimetria- a percussão acaba sendo até mais sensível do que a palpação) e
baço.
Sinal de Jobert

Presença de timpanismo na região da linha

hemiclavicular direita onde normalmente se encontra
macicez hepática, caracteriza pneumoperitônio.

Nesse exame é percebido uma elevação da cúpula

diafragmática que é característico do
pneumoperitônio.

Palpação

É a parte mais invasiva do exame físico do abdômen e além disso é

a parte que terá mais significados do ponto de vista clínico, pois
possibilita mais achados, orientando no raciocínio clinico. No
entanto nem sempre o paciente vai ser colaborativo seja por causa
do aumento da sensibilidade em decorrência da dor ou porque é
um paciente que já tem maior sensibilidade abdominal, como por
exemplo, sente muitas cócegas (é necessário atentar que quando
o paciente ri, isso pode levar a distensão abdominal, por isso são
necessárias técnicas que deixam o paciente mais relaxado, para
que seja possível realizar tanto a palpação profunda quanto a
superficial.

Palpação Superficial

 Identificação de pontos dolorosos, onde há o aumento da sensibilidade. Observar se o

paciente apresenta facie de dor durante a palpação ou se relata dor.

 Resistência muscular involuntária ao movimento (rigidez abdominal)

 Aumento da tensão abdominal Abdômen em tábua, que acaba estando

relacionado a peritonite, ascite.
 Percepção de massas ou órgãos superficiais.

 Tranquilizar o paciente (a dor abdominal é um sinal que traz insegurança, então é

necessário tranquilizar o paciente para que ele fique mais relaxado).

Técnica:

o Mão em plano horizontal.

o Palpação em faixas (ajuda a delimitar melhor, a perceber as linhas

de tensão e a musculatura).

o Movimentos leves e suaves.

*Pode ser feita com a ponta dos dedos, mas sem aprofundar.

Técnicas para Facilitar a palpação abdominal

● Paciente confortável na maca.

● Braços ao lado do corpo, para tentar diminuir a distensão e ajuda na melhor visualização das
estruturas. *O ato de repousar os braços acima da cabeça distende o abdômen, deixando-o
um pouco duro.
● Privacidade do paciente (pedir com delicadeza para que o paciente levante a blusa e abaixe a
calça, deixando que sempre que possível o paciente o faça, além do mais se houver lençol, algo
pra cobrir a região suprapúbica, isso também é importante para a privacidade do paciente,
uma vez que a região hipogástrica é um local que deve ser palpada especialmente pela
questão da referencia de certos processos, como abdominal, renais, da bexiga, pélvicos).
● Identificar zonas de maior sensibilidade ou dolorosas (pedir para o paciente aportar o local
da dor, podendo deixar o local doloroso por último, atentar para expressão do paciente
durante a palpação especialmente no local da queixa).
● Esquente suas mãos e o estetoscópio.
● Evite movimentos rápidos e bruscos (devagar)
● Solicitar que o paciente respire pela boca, com a mandíbula totalmente aberta (gera certo
relaxamento abdominal e ajuda aliviar a tensão do paciente).
● Converse com o paciente para o distrair.
● Flexão do joelho (ajuda a relaxar).
● Se o paciente estiver muito assustado ou com cócegas comece a palpação com a mão do
paciente sob a sua.
● Examine o abdome observando a face do paciente (principalmente nos locais de
descompressão dolorosa, durante a palpação superficial e profunda e no momento de
realização das manobras especificas).

Palpação Profunda

 Delinear borda hepática, rins (muito difícil de palpar,

acaba sendo mais perceptível quando há algum processo)
e massas abdominais.
 Avaliação de pontos dolorosos (dor localizada X difusa).
 Sinais de defesa, rigidez, descompressão dolorosa (sinal
importante de peritonite).

Uso das duas mãos, até para ter mais firmeza durante a palpação, repousando uma sobre a
outra, de modo que a debaixo acaba estando um pouco mais espaçadinha para conseguir
palpar melhor a área. Então a mão inferior ajuda a conferir firmeza e a superior (mão
dominante) é que confere profundidade de fato ao movimento e a força, a demilitar os órgãos.

Fígado

 É um órgão bem revestido pelo gradil costal

 Localização: hipocôndrio direito e região epigástrica
 Órgão maciço
 Ao percurtir sobre a área espera-se escutar macicez
 A dor proveniente de processos no fígado é em decorrência do estiramento de sua
cápsula. Sendo que a maioria dos casos de dor na localização do fígado normalmente se
deve a vesícula biliar.

 Hepatimetria

 Meça o limite da macicez hepática na linha

hemiclavicular direita.

 Começando em um nível abaixo da cicatriz

umbilical, percuta suavemente para cima em
direção ao fígado. Então durante o trajeto
escuta-se um som timpânico mas quando
chega ao fígado (borda inferior) observa-se
uma macicez.

 Identifique a borda inferior da macicez hepática na linha hemiclavicular.

Após, identifique a borda superior da macicez hepática. Começando na linha do

mamilo, percuta no sentido caudal ao longo da linha hemiclavicular até que o som
timpânico pulmonar se torne o som maciço do fígado. *Paciente do sexo feminino
pode rebater a mama da paciente, com uma mão afasta e com o outro dedo avalia,
bate.
 Meça em centímetros a distância entre os dois pontos.

*Se o paciente tiver ascite perde-se a referencia da macicez, paciente com derrame
pleural pode fazer com que o som pulmonar esteja um pouco maciço, com isso acaba
dificultando a referencia levando a uma superestimação da borda superior do fígado.
A palpação do fígado ajuda a identificar principalmente sua borda inferior.
 A hepatimetria ajuda a identificar principalmente se há hepatomegalia.

Se há identificação de hapatomegalia é necessário investigar.

Hepatomegalia pode ser decorrente de cirrose hepática, esquistossomose, tumor,

hepatites, insuficiência cardíaca. Então é a hepatomegalia não é o diagnóstico em si, é
necessário entender a causa da hepatomegalia, relacionando sempre com as
informações do paciente.

 Sinal de Torres-Homem
é a percussão dolorosa
circunscrita em região hepática,
sendo um sinal muito
característico de abcesso
hepático, que é outra causa de
hapatomegalia que também
requer intervenção.

 Palpação Lemos Torres

o A mão esquerda (pode estar mais na horizontal- sensibilidade maior, quanto na

vertical depende do examinador) se posiciona no dorso do paciente.

o Elevação do gradil costal com a mão esquerda.

o Palpação se inicia no QID/FID em busca de macicez, massa, procurando a estrutura do

fígado e se há algum aumento.

o Pedir ao paciente para inspirar (enche a caixa torácica, o diafragma contrai,

empurrando para baixo os órgãos abdominais, permitindo uma palpação mais fácil dos
órgãos abdominais) e expirar profundamente.

o Buscar sentir a borda do fígado (fica bem abaixo da última costela, e nem sempre será
possível sua palpação).

o Avaliar se a borda é lisa, macia, regular, se há presença de nódulos, bem delimitada.

A palpação da borda hepática não é um indício de hepatomegalia. A borda hepática pode

estar normalmente até 1 cm abaixo do gradil costal, durante a inspiração pode chegar até 3
cm abaixo, então é possível palpar e não significa que está aumentado. Por isso é necessário
realizar a hepatimetria e/ou solicitar um ultrassom.
 Nessa imagem, o examinador opta pela mão no sentido
vertical, buscando principalmente a borda hepática
mais medialmente.

*A direção da mão pode ser tanto no sentido vertical,

horizontal, mais oblíqua ou até mesmo mais profunda
para tentar sentir melhor.

Durante a palpação é necessário delimitar a borda, então borda abaixo de

3cm do rebordo costal, dolorosa (*a palpação do fígado é profunda então
naturalmente pode causar dor).

 Palpação em Garra

Útil em pacientes obesos (a gordura dificulta a palpação principalmente por causa da rigidez
então com a técnica em garra consegue sentir melhor isso).

Junto com a palpação em garra é necessário ter feito anteriormente a percussão que serve de
referencia para borda inferior do fígado.

Colocar as duas mãos lado a lado sobre o QSD, logo abaixo da borda da macicez hepática.

Pressionar os dedos para dentro e para cima em direção ao rebordo costal.

Utiliza-se as polpas digitais para

identificação das características
da borda do fígado.

Aproveitar da inspiração para

conseguir palpar melhor.

*Existe uma técnica que usa apenas uma mão, e essa mão vai submergindo, realizando
uma curvatura tipo em ‘’u’’ desde a fossa ilíaca direita até o fígado para tentar sentir a
borda hepática, porem não é uma técnica muito sensível.
Vesícula biliar

 Local de armazenamento da bile junto com os seus canalículos.

 A vesícula normalmente não é palpável, assim quando é possível palpá-la isso indica algum
processo. Nesse caso será possível palpar uma massa em hipocôndrio direito em formato
de pera (sinal de courvoisier- massa em hipocôndrio direito muito característica de
neoplasia, tumor da vesícula biliar).

 Então durante a palpação a vesícula não é palpável, assim quando é possível palpá-la, isso
indica principalmente neoplasias, sendo que tumores na vesícula são bem complexos e
invasivos, agressivo. Sendo que o processo de palpação acaba sendo bem doloroso.

 A colelitíase é o processo mais comum de acontecer na vesícula biliar, que são pedras na
vesícula biliar ou até mesmo indo para o colédoco (coledocolitíase). Paciente vai queixar
muita dor, principalmente, após as refeições, sendo que se houver uma obstrução o
paciente vai apresentar alguns sinais como acolia fecal, colúria, icterícia.
 Sinal de Murphy

Primeiramente é importante delimitar o local do ponto cístico,

que normalmente fica localizado na linha hemi-clavicular
direita mais ou menos 2 cm do rebordo costal, próximo a
ultima costela. Então, é no ponto cístico que há a referencia da
dor da vesícula biliar.

Interrupção da inspiração por dor à palpação do ponto cístico

(o paciente corta a respiração por causa da dor).

Baço

 É um órgão difícil de ser palpado e avaliado

 Fica na região de hipocôndrio esquerdo
 Na maioria da população não é palpável (apenas 5%), quando é palpável é em casos de
esplenomegalia, sendo necessário investigar a causa.
 Órgão clássico de ser rompido em trauma
 Alguns pacientes tem involução do baço.

A referência no momento da palpação do baço é o

ponto de castell e o espaço de Traube que vai ser
delimitado principalmente pela linha axilar anterior.

O ponto de Castell orienta no

momento da separação do
espaço de Traube

 Ponto de Castell

Linha axilar anterior no último espaço intercostal. O examinador irá percurtir tanto na
inspiração quanto na expiração, sendo o normal é que não haja macicez. Na inspiração o
diafragma contrai empurrando os órgãos abdominais pra baixo, permitindo uma melhor
avaliação. Se for perceptível uma macicez no momento da percussão isso indica uma
esplenomegalia e requer uma investigação.
A partir do ponto de Castell há a delimitação do espaço de traube

 Espaço de traube

O espaço de Traube é um espaço

semilunar semiológico no qual há
timpanicidade a percussão em situação
de normalidade. Sendo que se há
macicez no espaço de traube indica
uma esplenomegalia importante,
podendo inclusive pedir ao paciente
que ele fique em decúbito lateral
direito para uma melhor avaliação.

Seus limites são medialmente a borda do lobo esquerdo do fígado, lateralmente a borda
medial do baço e superiormente a borda inferior do coração. A delimitação imaginária do
espaço inclui uma linha vertical a partir da 6ª junção costocondral e outra linha perpendicular
a partir da 9ª costela na linha axilar anterior, ambas terminam no rebordo costal o quê forma
um quadrilátero irregular

 Palpação do Baço

 A palpação do baço é difícil, inclusive em pacientes com esplenomegalia. Para que o baço
seja melhor palpado, ele deve estar cerca de 2 a 3 vezes maior que o seu tamanho.

 Elevação do gradil costal com a mão esquerda.

 Palpação com a mão direita abaixo de rebordo costal esquerdo.

 Solicitar que o paciente inspire profundamente

 Tentar palpar a borda do baço

O examinador com a mão esquerda levanta o gradil costal e

inicia a palpação desde a cicatriz umbilical.
 Palpação do Baço (Shuster)

 Paciente em decúbito lateral direito com os membros inferiores discretamente flexionados

na altura dos quadris e nos joelhos.

 Palpar desde a cicatriz umbilical até a região do rebordo costal esquerdo.

 Nessa posição a gravidade desloca o baço para frente e para a direita.

É muito difícil palpar o baço, de modo que a percussão no ponto de castell e o espaço de
Traube são melhores na identificação de esplenomegalia.

O processo da esplenomegalia tem o crescimento em direção a fossa ilíaca direita, por isso que
a palpação inicia próximo a cicatriz umbilical, porque é mais fácil de perceber o aumento do
baço.

Pâncreas

 É um órgão retroperitoneal que não tem como ser palpado.

 Atentar para a pancreatite que é caracterizada por uma dor em barra, que pega em forma
de faixa o quadrante superior do paciente.

 Os tumores de pâncreas seja da cabeça ou da cauda são graves, agressivos, especialmente

da cauda. Muitas vezes não tem uma resolução satisfatória, normalmente evoluindo para
óbito.
 Os sinais de Cullen quanto o de Grey-
Turner são característicos de
pancreatite necro-hemorrágica.

Rins

 São órgãos retroperitoneais

 Só será possível palpá-lo quando há determinados processos.

 Punho Percussão Lombar (Giordano)

 É um sinal importante durante a avaliação renal

 Uma das formas de ser executado e que causa menos dor ao paciente é quando o médico
apoia uma mão espalmada no dorso do paciente e dá um leve ‘’soquinho’’. Se o paciente
tiver realmente uma dor de origem renal seja por causa de uma nefrolitíase ou uma
pielonefrite (acometimento do parênquima renal, com sintomas urinários com
repercussão mais sistêmicas), por causa da dilatação da pelve renal e da cápsula renal, o
paciente acaba sentindo dor.

 Outra forma de ser feita é com uma mão reta, usando a lateral da
mão.

 A dor de origem renal pode referenciar para região inguinal, no

caso dos homens indo em direção ao escroto.
Bexiga

 Não é palpável

 Está na região hipogástrica.

 Só é possível palpá-la em casos de bexigoma, quando há

distensão da bexiga por acúmulo de urina, retenção
urinária. Nesses casos é necessário passar uma sonda, por
se tratar de um processo que gera muita dor ao paciente.

Aorta abdominal

Apresenta um trajeto mais medial.

 Palpação da Aorta abdominal

 Comprima firme e profundamente o epigástrio.

 Identifique as pulsações aórticas.
 Procure avaliar a largura da aorta pela compressão profunda da região superior do
abdome com uma das mãos em cada lado da aorta. Tentar avaliar a largura, do tamanho,
sentir a pulsação e avaliar se há alguma massa pulsátil que possa indicar aneurisma de
aorta.

 Pacientes mais magros acaba sendo mais fácil avaliar, agora pacientes com circunferência
abdominal maior a palpação acaba sendo mais difícil, e é justamente nesses pacientes que
pode-se identificar a presença de massa pulsátil.

 Outra forma de realizar a palpação abdominal é

com a mão em forma de ‘’c’’, mas não é tão
sensível.
 Manobras Especiais

Palpação renal

A palpação do rim acaba sendo mais difícil do que as dos outros

órgãos, como baço, fígado. Assim quando há alguma alteração só
será perceptível, por exemplo, quando o rim tem seu tamanho
aumentado.

Nota: o rim esquerdo acaba ficando um ‘’pouquinho’’ mais

elevado, por isso sua palpação acaba sendo mais difícil quando comparada com o rim direito.

 Os rins são órgãos retroperitoneais (atrás da camada do peritônio) e habitualmente não

são palpáveis. As vezes irá ocorrer a referenciação álgica.

 Importante para diferenciar de outros órgãos que possam estar aumentados, como ocorre
em casos de esplenomegalia, hepatomegalia ou massas abdominais (tumor).

 Órgão não doloroso (não há um processo de dor no rim propriamente dito, sua cápsula
que é inervada, de modo que quando há dilatação pielocaliciana- dilatação da pelve renal,
ocorre a distensão da cápsula renal e com isso há o processo de dor).

 A maioria das queixas urinarias, no entanto, estão mais relacionadas a quadros de cistite,
que acaba sendo caracterizada por alguns sintomas como disúria, polaciúria, urgência
miccional, dor na região hipogástrica e pélvica.

 Dor em flanco já pensa-se em processos relacionados a dilatação da pelve renal, que está
muito associada a quadros de litíases renais (principal causa de cólica renal que é
caracterizada pela dor em flanco seguindo trajeto de ureter, no homem a irradiação pode
chegara até a região escrotal). Além da litíase, existe a pielonefrite que envolve tanto as
queixas urinárias quanto os sinais sistêmicos, principalmente relacionados a questão da
febre, do rebaixamento de consciência, da queda do estado geral.

 A dor durante a palpação renal normalmente está associada, portanto, a determinados

processos como uma hidronefrose (dilatação), infecção do trato urinário, como na
pielonefrite.

 Palpação do rim esquerdo

1. Fique à esquerda do paciente.

2. Introduza a mão direita entre o dorso do paciente e o colchão da maca (mais ou menos no
nível de 12ª costela, elevando a mão, tentando deslocar o rim para frente). *Normalmente
o polo inferior do rim que acaba sendo palpado.

3. Coloque a mão esquerda com cuidado no QSE, lateral e paralelamente ao músculo reto do
abdome.

4. Solicite ao paciente para que inspire profundamente.

5. No pico da inspiração pressione com firmeza a mão esquerda e profundamente no QSE,

logo abaixo da margem costal.

6. Tente “capturar” o rim entre suas duas mãos (‘’tentar sentir o polo renal’’).

7. Solicite que o paciente expire e depois prenda a respiração por um breve período.

8. Libere lentamente a pressão procurando ao mesmo tempo sentir o rim voltando para sua
posição expiratória.

9. Se o rim for palpável devem ser descritos o seu tamanho, contorno e se há dor à palpação.
Atentar para a percepção de nodulações, por causa dos rins policísticos.

Essa técnica também

é chamada de técnica
de devoto.

Existe outra técnica de palpação do rim esquerdo:

1. Tente palpar o rim esquerdo utilizando a técnica de palpação profunda semelhante a

palpação do baço.

2. De pé à direita do paciente com a mão esquerda o examinador segura o paciente a modo

de elevar o flanco esquerdo dele.

3. Com a mão direita palpa profundamente o QSE do

abdome.

4. Solicite o paciente que respire fundo e pesquise a

existência de massas (‘’tentar capturar o rim’’).

5. O rim esquerdo normal raramente é aumentado.

 Palpação do rim direito

1. O rim direito normal pode ser palpável especialmente em pessoas magras e com bom
relaxamento muscular (o polo renal acaba estando um pouco mais abaixo, sendo que o
rim direito acaba não sendo tão protegido pelo gradil costal como o rim esquerdo).

2. Para capturar o rim direito o examinador se coloca à direita do paciente.

3. Tente elevar o rim com a mão esquerda sob o dorso do paciente e com a mão direita palpe
profundamente o QSD.

4. Solicite ao paciente para que inspire profundamente.

5. No pico da inspiração pressione com firmeza a mão esquerda e profundamente no QSD,

logo abaixo da margem costal.

6. Tente “capturar” o rim entre suas duas mãos.

7. Solicite que o paciente expire e depois prenda a respiração por um breve período.

8. Libere lentamente a pressão procurando ao mesmo tempo sentir o rim voltando para sua
posição expiratória.

9. O rim direito está localizado anteriormente e precisa ser diferenciado do fígado (o polo
inferior do rim tem um aspecto mais arredondado enquanto o fígado é mais continuo).

 Manobra de Israel

Solicita-se que o paciente fique em decúbito lateral direito ou esquerdo, depende de qual rim
deseja-se palpar (‘’como se fosse a posição de shuster na hora da palpação do baço). Com o
paciente em decúbito lateral, uma mão apoia sobre o dorso do paciente e com a outra mão na
frente do abdômen tenta-se capturar, sentir, o rim nas duas extremidades.
Massas Abdominais

Durante a inspeção é possível perceber a presença de massas, no entanto a delimitação acaba

sendo um pouco difícil, avaliando se é uma massa muito grande causando o aumento do
volume abdominal.

O abdômen da criança é mais ‘’gordinho’’ lateralmente e tem uma

tendência de apresentar uma hérnia umbilical, de modo que só vai ser
indicativo de cirurgia se houver estrangulamento, encarceramento, mas
normalmente existe uma resolução espontânea.

Hérnia incisional- Trata-se de uma protrusão através de uma cicatriz

cirúrgica. A palpação possibilita a determinação do comprimento e da
largura do defeito na parede abdominal. Um defeito pequeno, pelo qual
passa uma hérnia grande, apresenta maior risco de complicações do que
um defeito grande.

Hérnia epigástrica- é uma pequena protrusão na linha média através

de um defeito na linha alba, que ocorre em algum ponto entre o
processo xifoide e o umbigo. A linha alba é palpada com as pontas dos
dedos, enquanto o paciente tosse ou enquanto realiza a manobra de
Valsava.

As hérnias acabam sendo identificadas com o uso de algumas técnicas

como a manobra de valsava ou solicita-se ao paciente que ele faça
uma leve flexão do tronco, a fim de aumentar a pressão intra-
abdominal e facilitar a visualização das hérnias.

Ocorre normalmente devido a fragilidade da parede abdominal.

Lipomas- Tumores adiposos benignos comuns, que costumam localizar-

se no tecido subcutâneo de praticamente qualquer região do corpo,
inclusive na parede abdominal. Pequenos ou grandes, eles são
geralmente moles e, com frequência, lobulados. A borda de um lipoma
deve ser pressionada com um dedo da mão. Tipicamente, o tumor
desliza por baixo do dedo do examinador e é bem demarcado, não
pode ser reduzido e, geralmente, não é doloroso.
 Gordura- Tecido gorduroso aumentado evidenciado pelo panículo
caindo. Observa-se uma flacidez por causa da gordura, no entanto se
for uma gordura intra-abdominal não será possível ter essa
percepção.

O tecido adiposo é a causa mais comum de abdome protuberante. O

tecido adiposo aumenta a espessura da parede abdominal, do
mesentério e do omento. O umbigo pode parecer retraído. Um
pannus, ou“avental” de tecido adiposo, pode estender-se até abaixo do ligamento inguinal.
Deve ser levantado à procura de inflamação nas pregas cutâneas ou, até mesmo, uma hérnia
oculta, cicatrizes (como cicatriz hipertrófica).

Gases- a peristalse no abdômen do paciente sinaliza para casos de

abdômen agudo obstrutivo.

A distensão gasosa pode ser localizada ou generalizada. Gera

percussão timpânica. O aumento da produção de gases intestinais
por determinados alimentos pode causar discreta distensão. A
obstrução intestinal e o íleo adinâmico (paralítico) são causas mais
graves. Verifique a localização da distensão. A distensão é mais acentuada na obstrução
colônica do que na obstrução do intestino delgado.

É muito difícil diferenciar tumores, ascite, megalias como causa

de aumento de volume abdominal. Na mulher, por exemplo,
existem miomas que são grandes que podem levar ao aumento
do volume abdominal.

Tumor- mais fixo. Um grande tumor sólido, em geral

proveniente da pelve, é maciço à percussão. O intestino repleto
de ar é deslocado para a periferia. As causas incluem tumores
do ovário e miomas uterinos. Às vezes, uma bexiga urinária
muito distendida é confundida com esse tipo de tumor.

Gravidez- flexibilidade

Ascite apresenta uma certa mobilidade. Existem sinais que

podem ser avaliados, como o semicírculo de skoda, avaliação
da macicez lateral, piparote, a macicez na mudança de
decúbito.
O líquido ascítico deposita-se no ponto de maior declive, provocando abaulamento dos flancos
e macicez à percussão dos mesmos. Pode haver protrusão do umbigo. Vire o paciente para um
dos lados para detectar se ocorrem deslocamento no nível líquido (macicez móvel ou macicez
de decúbito).

Pesquisa de Ascite

 Um abdome proeminente com flancos abaulados sugere ascite.

 O líquido ascítico se dispõe tipicamente segundo a gravidade.

 As alças intestinais preenchidas por gases flutuam na parte superior.

 O líquido se dispõe inferiormente, obedecendo a gravidade.

 Semicírculo de Skoda- paciente em decúbito

dorsal e suspeita-se que ele tenha uma ascite. Se
realmente houver ascite será possível durante a percussão
será percebido uma macicez lateralmente e inferiormente
e um timpanismo na região central. Normalmente a
quantidade de líquido que permite avaliar é cerca de 1-3
litros.

 Macicez móvel de decúbito

 A mudança de decúbito muda a conformação do líquido e do ar na cavidade abdominal

(semicírculo de skoda).

 Percuta as regiões de timpanismo e macicez com o paciente em decúbito dorsal.

 Solicite ao paciente para que fique em decúbito lateral (decúbito lateral esquerdo acaba
permitindo melhor avaliação, já que durante o exame físico o médico deve se posicionar a
esquerda do paciente).

 Percuta novamente o abdome e observe se o som percutido permanece o mesmo.

 O indivíduo sem ascite apresenta as margens entre timpanismo e macicez constantes.

 Na ascite o líquido muda para o lado do decúbito enquanto o timpanismo para a parte
superior (ar).
 Manobra de Piparote (Teste da onda líquida)

● Solicite ao paciente ou a um assistente (melhor) que

comprima a linha média do abdome com firmeza usando
as bordas das mãos.

● Essa compressão ajuda a interromper a transmissão de

ondas pelo tecido adiposo.

● Percuta simultaneamente um dos flancos com a ponta

dos dedos (‘’peteleco’’) e com a outra mão tente sentir no flanco oposto um impulso
transmitido pelo líquido, como se fosse uma onda. *Se o paciente for um pouco ‘’gordinho’’, a
gordura amortece esse impacto e não há a transmissão correta da onda, por isso coloca-se a
mão na linha média do abdômen para que o tecido adiposo não interfira e que seja possível
perceber o líquido indo de um lado para o outro.

● Infelizmente é comum esse sinal permanecer negativo até que a ascite já seja bem evidente,
ou seja, que tenha muito líquido, para que haja transmissão da onda líquida. Normalmente é
necessário mais de 3 litros.

Essa imagem demonstra como não deve ser feita a manobra, posi é
importante atentar para o fato que a mão do examinador está em um
local onde há acumulo de gordura, impedindo a transmissão da onda
líquida.

Esse Paciente tem Ascite?

Achados mais comuns percebidos pelo paciente:

● Aumento do volume abdominal

● Ganho ponderal recente

● Edema em tornozelo (ascite normalmente está relacionada a processos sistêmicos como

uma cardiopatia, uma doença hepática, então o edema tende a ser generalizado).
Fisiopatologia da Ascite

 Elevação da pressão hidrostática: cirrose, ICC, síndrome VCI, obstrução hepática.

 Diminuição da pressão oncótica: síndrome nefrótica, enteropatia (perca de proteína),

desnutrição proteico-calórica, cirrose, insuficiência hepática (perda da albumina).

 Produção de fluido em excesso: infecções (bacterianas, tuberculose, parasitoses) e

neoplasias (atentar).

 Sensibilidade é a capacidade que aquilo vai estar presente.

 Especificidade- refere-se as características que uma determinada patologia vai ter e que
não é compartilhada por outras patologias.

 Dessa forma, observa-se que embora o sinal de piparote seja bastante especifico da ascite,
nem sempre vai estar presente por causa da quantidade de líquido que é necessária para
que haja transmissão da onda líquida. Agora a macicez móvel embora não seja tão
específica para ascite apresenta uma alta sensibilidade.

 Os achados mais úteis para descartar o diagnóstico de ascite são: ausência de história de
edema em tornozelos, ausência de aumento de volume abdominal, e a inabilidade de
demonstrar no exame físico macicez em flancos, macicez móvel e teste da onda líquida.

 Os achados mais importantes para fazer o diagnóstico de Ascite são: teste da onda
líquida positiva, macicez móvel, edema periférico.

*Nunca descartar os outros sintomas que estão associados a ascite. Como, por exemplo,
paciente hepatopata, cirrótico grave, ascite acaba sendo um marcador de gravidade
importante. Paciente com ascite e começa a ter febre deve-se atentar para peritonite
bacteriana espontânea. Portanto é necessário atentar para os sinais durante o exame físico
que ajudam a direcionar para a gravidade dos fatos.
Apendicite

 A apendicite é uma causa comum de dor abdominal aguda.

 Importe pesquisar com cuidado os sinais de irritação peritoneal (atentar para questão da
defesa involuntária, como a rigidez abdominal que direciona o diagnóstico de abdômen
aagudo).

 Pesquisar os sinais adicionais relacionados à apendicite:

o Dor à palpação do ponto de McBurney

o Sinal de Blumberg
o Sinal de Rovsing
o Sinal do Psoas
o Sinal do Obturador

*Existe a ainda a possibilidade de realizar o toque retal- paciente sente uma dor durante a
realização do exame. Para apendicite acaba não sendo um exame tão sensível , sendo mais
usado em casos de diverticulite, processos de abdômen agudo.

 O ponto de McBurney é usado

durante o exame físico para avaliação de
um quadro de apendicite. O ponto tem
como referência a crista ilíaca anterior
direita e a cicatriz umbilical, deve ser
tracejada uma linha imaginária entre os
dois pontos de referência, de modo que o
ponto de McBurney vai estar a mais ou
menos 1/3 da crista ilíaca anterior direita.

A dor a palpação do ponto de McBurney

corresponde a uma dor profunda , sendo
um indicativo para um quadro de apendicite. Vale pontuar, no entanto, que acaba não sendo
tão sensível quanto o sinal de Blumberg.

 Sinal de Blumberg- corresponde à descompressão dolorosa do ponto de McBurney.

 Sinal de Rovsing- realiza-se a palpação da fossa ilíaca

esquerda, de modo que durante a palpação a dor refere na fossa
ilíaca direita (ocorre a transmissão do ar que direciona exatamente
para o apêndice que é o local que está irritado, que está passando
por um processo inflamatório).
 Sinal do Psoas

 Coloque a sua mão logo acima do joelho direito do

paciente (na região da coxa)

 Peça que ele eleve essa coxa contra a sua mão (nesse
momento da flexão há a tração da fibra, culminando
com o estímulo doloroso, de modo que o paciente irá
referir a dor) .

 Como alternativa peça o paciente para que fique em decúbito lateral esquerdo e em
seguida estenda a perna direita do paciente na altura do quadril.

 A flexão da perna nessa posição contrai o músculo psoas enquanto a extensão o alonga.

Psoas positivo o paciente irá referir dor em fossa ilíaca

direita.

Para realizar de
forma lateral,
ocorre a
extensão da
perna que
estimula a
contração do músculo que psoas que está próximo ao apêndice.
Acaba sendo uma forma menos dolorosa de avaliar se trata de
um quadro de apendicite.

 Sinal do Obturador

 Flexione a coxa direita do paciente na altura do quadril com

os joelhos dobrados (ângulo de 90°)
 Realize a rotação interna da perna na altura do quadril
(movimento para fora).
 Essa manobra estira o músculo obturador interno, o que
estimula a região que está irritada/inflamada que tem um
processo de irritação peritoneal, o paciente irá referir dor.
 Esse Paciente tem Apendicite?

 A história e o exame físico são tão ou mais precisos do que qualquer procedimento
laboratorial para determinação e exclusão do diagnóstico de apendicite.

 A incidência de apêndice supurado em pacientes com apendicite gira em torno de 17-40%.

Nos mais idosos, a taxa de supuração chega de 60 a 70%.

 A taxa de laparotomia negativa é significativamente maior em mulheres (até 40%). Sendo

que a laparatomia acaba sendo um risco para o paciente.

 80% clinical accuracy (78-92% in males, 58-85% in females)

 32-45% rate of misdiagnosis in women between ages 20-40

 5-25% false-negative appendectomy rate for pediatric population

 Nenhum estudo demonstrou que a ultrassonografia seja reconhecidamente superior ao

exame clínico. A tomografia acaba sendo um pouco mais sensível do que o ultrassom.

 Os raios-x simples e contrastado do abdome não são específicos nem sensíveis para o
diagnóstico de apendicite.

 Fisiopatologia da Apendicite

 Dilatação inicial do apêndice

 Isquemia do apêndice
 Necrose
 Irritação do peritônio
 Por fim pode haver um apêndice supurado.

 Quadro Clássico da Apendicite

 Dor é o primeiro sintoma;

 Dor leve normalmente de inicio na região epigátrica ou periumbilical;
 Após a dor, o paciente apresenta outros sinais como a anorexia (intolerância alimentar),
náuseas ou vômitos incoercíveis;
 4 horas após atinge seu pico máximo, de modo que a dor já se concentra na região de
fossa ilíaca direita;
 Após isso, diminui, e migra para QID;
 Febre baixa;
 Entre 12 -48 horas paciente procura atendimento;

 Posição do Apêndice

 A posição do apêndice irá interferir na dor que o paciente refere.

 Posição variável na cavidade x sintomas:

o Retrocecal ( mal localizada e não fazer transição)

o Retro-ileal
o Pré-ileal
o Subcecal ou pélvico (dor no QIE)

 Manobras e Sinais na Apendicite

 Defesa (voluntária)- o paciente vai ter o ato de retirar sua mão, ou seja, o estímulo
doloroso.
 Rigidez (involuntária)- a irritação peritoneal, acaba resultando em uma rigidez muscular,
então abdômen fica duro.
 Descompressão dolorosa- sinal de Blumberg
 Sinal de Rovsing
 Sinal do Psoas
 Sinal do Obturador
 Toque retal

 Teste da descompressão brusca dolorosa (Blumberg)

 Doloroso (“sádico”)- em cima do local da dor do paciente

 Desnecessário
 Sensibilidade 63%
 Especificidade 69%

 Então acaba sendo uma manobra não tão sensível e especifica e que causa muita dor no
paciente.

 Pacientes com dor, envolvendo a parede abdominal: trauma abdominal, hematoma,

pancreatite, DIP também podem referir dor a descompressão dolorosa, por isso que acaba
sendo um teste não tão sensível.

“Cough Test”

 Solicita-se que o paciente tussa, o que leva ao aumento da pressão intra-abdominal, o

qual vai referir dor em fossa ilíaca direita.
 Sensibiliade 78 %
 Especificidade 79 %

Lembrar o seguinte:
Laparotomia negativa leva a morte em 0.07%, mas, as complicações como infecções da
parede ou deiscência, pneumonia e obstrução intestinal , ocorrem em 15% dos casos.
 Achados clínicos mais úteis para identificar os pacientes com maior probabilidade de
apendicite:

 Dor no QID (LR + 8.0)

 Rigidez (LR + 4.0)
 Migração da dor periumbilical para QID (LR+ 3.1). Muito importante na história clínica do
paciente.

 Achados clínicos mais úteis para excluir os pacientes com menor probabilidade de
apendicite:

 Ausência de dor no QID (LR - 0,2) *Pouco provável que seja apendicite exceto em casos de
variação anatômica.
 Presença de uma dor prévia semelhante (LR – 0,3)* Linfadenite mesentérica, por exemplo,
apresenta um quadro de muita dor em crianças especialmente.
 Presença de vômito antes do episódio de dor na região de fossa ilíaca direita. Os vômitos
normalmente ocorrem juntamente com a dor em região epigástrica ou periumbilical.

 O papel da associação de achados

Sinal do psoas positivo + febre + Dor migratória para o QID (+)→ indicam um quadro de
apendicite
X
Vômito antes da dor, ausência de migração da dor para QID, ausência de febre e de sinais de
peritonite ( - )
 Score de Alvarado feito para apendicite

Tem uma sensibilidade muito grande para avaliação

de um quadro de apendicite.

M igração da dor para QID

A norexia
N áusea e vômito
T rigidez em QID
R descompressão dolorosa
E levação da temperatura-febre
L eucocitose
S desvio a esquerda

Score de Mantrels maior que 4 deve se admitir o

paciente, caso o contrário o paciente pode ser
liberado, contudo aconselha-se a reavaliação dentro de 24 horas, uma vez que o quadro de
apendicite tende a piorar, tornar-se mais expressivo com o decorrer das horas, a dor, por
exemplo, pode demorar a se apresentar.

*Outro protocolo que pode ser seguido:

“Gostaria, entretanto, de ver um marcador bioquímico como este, comparado ao exame

repetido do abdome, a meu ver o que de mais sensível temos para diagnosticar peritonite de
qualquer natureza. Deve ser avaliado se há a presença de dor, rigidez abdominal, se existem
outros sinais e sintomas associados, sendo o mais importante não deixar passar o paciente
em caso de dúvida especialmente em casos que suspeita-se de piora do quadro.’’
 Abdome Agudo
 O abdômen agudo é uma das queixas principais em casos de emergência.

 Para a avaliação de abdômen agudo a tomografia seria o melhor exame para diagnóstico
complementar ao exame físico, no entanto nem sempre está disponível, até mesmo o
ultrassom pode não estar disponível. Além desses recursos, existe a rotina de abdômen
agudo que é contemplada pelo raio-x de tórax e de abdômen em decúbito e ortostático.

 “Toda situação abdominal alarmante” - (Annes Dias) * existem muitos quadros que
acabam sendo falsos.

 “Os casos intra-peritoneais, de natureza cirúrgica, de evolução para a morte, apenas

evitada pelo êxito da intervenção” - (Vieira Romero). *Nem todo abdômen agudo é
cirúrgico, por exemplo, a pancreatite, são raros os casos que é necessário intervenção
cirúrgica, a maioria necessita de dieta zero, hidratação e antibioticoterapia se houver
indicação.

 “Toda dor abdominal que acomete um paciente que estava bem anteriormente e que dura
mais de seis horas”. - (Z. Cope)

 Abdômen agudo é toda situação de emergência relacionada ao abdômen.

Abdome Agudo

Dor localizada na região abdominal que seja suficiente para fazer com que o paciente
procure auxílio médico e que não tenha diagnóstico prévio, com duração inferior a 6-24h *
(às vezes o quadro álgico pode demorar dias para evoluir, por exemplo, em um caso de
apendicite que pode demorar até 3 dias).

Toda condição de origem abdominal que leva o paciente a buscar o serviço de emergência.

EXCETO CONDIÇÕES TRAUMÁTICAS

*Existem as causas vasculares e hemorrágicas de abdômen agudo que não tem relação com o
trauma e sim com processos das próprias vísceras, dos órgãos abdominais e pélvicos
(principalmente na mulher).

 Em casos de dor abdominal sempre deve ser descartado incialmente durante a avaliação
se é um abdômen agudo.
Características Inflamatório Obstrutivo
Dor Processo inflamatório de Existe algum local obstruído
algum órgão que pode gerar no TGI, então tende a ser
uma infecção, então ainda mais insidiosa.
associada a dor pode haver a Associado a dor pode haver
presença de náuseas, ausência de ‘’flagss, flasco’’,
vômitos, febre, queda do de evacuação.
estado geral. Dor moderada, mas de
característica bem insidiosa,
Moderada-forte que evolui de um quadro
álgico mínimo até o máximo
com o decorrer do tempo.
Palpação ‘’Plastrão’’ Distensão- aumento do
volume abdominal.
RHA O processo inflamatório pode Aumento dos RHA
interferir um pouco no
transito intestinal, no entanto Hipertimpanismo-
não o cessa. Por isso o RHA principalmente ao nível da
tende a estar mantido, apenas obstrução.
um pouco diminuído.
No primeiro momento em
que há ‘’luta’’, o RHA vai estar
aumentado, barulho metálico,
mais forte, porém com o
passar do tempo ele pode não
existir.
Importante Idade- normalmente acontece Atentar para os volvos
em pacientes mais jovens, intestinais (torções), para as
mas também pode ocorrer aderências, corpos estranhos,
Perfurativo Hemorrágico
Existe a perfuração de uma Processo em que o sangue
víscera oca. está extravasando para a
cavidade peritoneal.
Dor súbita-aguda- de Quadro pode ser um pouco
caráter fortíssima. Em insidioso, mas normalmente é
decorrência da irritação súbito, embora o paciente
peritoneal associada, muitas possa ter uma condição que
vezes, a sintomas sugestivos predisponha.
de uma infecção, como Dor forte- por causa da
febre, vomito. irritação provocada pelo
extravasamento de sangue
para a cavidade peritoneal.
Pneumoperitônio- com a Dor a palpação profunda no
perfuração o ar desloca para local que está acontecendo o
o peritônio, causando uma processo.
irritação e distensão. Macicez móvel-
‘’Tábua’’- distendido, rígido. ‘’pseudiascite’’
Ausente- pois o ar desloca- RHA diminuído ou ausente
se para a cavidade
peritoneal. *Não há tanta alteração do
trânsito intestinal.
Hipertimpanismo
Úlcera péptica- principal; Choque hipovolêmico-
paciente já tem a história de paciente com forte dor
gastrite. abdominal de inicio súbito,
Vascular
Isquemia- interrupção do
fluxo sanguíneo.
Quadro muito insidioso
Normalmente ocorre uma
isquemia mesentérica, um
processo tromboembólico
na artéria mesentérica,
causando uma isquemia,
infarto mesentérico.
Dor leve-moderada
Nada
Normal
Pacientes com história de
arritmia (forma êmbolos,
por causa dos batimentos
em idosos.
Apendicite – processo de
inflamação do apêndice cecal
que pode evoluir para
supuração. Apresenta um
quadro de dor abdominal que
irá começar insidiosamente e
evoluir para moderada-forte
de 6-48 horas. Tem como
característica a irritação
peritoneal por causa do
processo inflamatório,
inicialmente irrita a camada
visceral e depois a parietal, de
modo que quando há irritação
da camada parietal vai haver
rigidez da parede abdominal e
o plastrão (duro).
Pancreatite- a dor
normalmente é muito forte e
de evolução bem rápida.
Vesícula- quadros de litíase
não são classificados como
abdômen agudo, já a Hérnias
colecistite sim.
Divertículos
DIP- doença inflamatória
pélvica; dor a mobilização de
colon.
DII
áscaris, neoplasia, megacolon Úlcera gastroduodenal hipotenso, com sinais de anômalos, de modo que há
(doença chagásica), para Perfuração intestinal- um choque hipovolêmico= certa estase na câmera
processos cicatriciais ruins. divertículo que estourou ou abdômen agudo hemorrágico cardíaca, o que pode
perfuração por causa de um culminar com a formação de
Não há eliminação de flascos corpo estranho. êmbolos, Esses êmbolos
(gases intestinais), ausência/ Gravidez ectópica- ocorre então podem sair pelo VE e
diminuição do transito Uso continuo de anti- normalmente em mulheres ir para circulação, causando
intestinal, então há inflamatório não esteroidal jovens uma ruptura de a obstrução em algum vaso
constipação intestinal. gravidez ectópica, e consequentemente
principalmente nas tubas isquemia).
Se a obstrução for muito uterinas.
baixa pode acontecer vômitos Trombolia
fecaloides. Rompimento de baço
Ateromas
Cirurgia prévia Ruptura de aneurisma de
aorta Aneurisma de aorta integro
Doença de chagas
IAM- pode gerar processos
Intussuscepção- Invaginação trombólicos.
de uma parte intestinal na
outra Discrepância entre o quadro
clínico aparentado em
Torção intestinal relação aos exames ruins.
Hidroparalítico
Neoplasias
Áscaris
Aderências
Caso Clínico 1

José Carlos , 30 anos, caminhoneiro, solteiro, chega ao PAM, andando encurvado com a mão
na barriga, queixando de dor na boca do estômago de início há aproximadamente 15 minutos.
Na entrevista foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor
abdominal teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora,
acompanhado de dor torácica tipo pleurítica (respira e finca, tipo de dor muito associada a
casos de pneumoperitôneo). Nos antecedentes foi encontrado apenas uso de AINH para
lombalgia.

Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e sudorese (por causa do processo álgico).
o TA: 35,8°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=110 bpm,
o PA=160x90 deitado no MSE.
o PA=146x80 em pé, no MSE
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
o Difusamente (sinal importante para se pensar em peritonite), percussão dolorosa
difusamente, sem visceromegalias à percussão e RHA (-)
o Silêncio abdominal. Queda sobre os calcanhares (+)- sinal indica peritonite.

Paciente apresenta um quadro de

abdômen agudo perfurativo,
houve a perfuração da mucosa
gástrica gerando as repercussões
apresentadas pelo paciente.

Sinal de Jobert- percebe-se timpanismo no lugar de

macicez em região hepática.

No raio-x vão existir sinais de pneumoperitôneo, há a

elevação da cúpula diafragmática.

 Abdome Agudo Perfurativo

 Dor: SÚBITA
 Sintomas associados: História de Uso de AINE *Atentar para presença de gastrite.
 Ausculta: Ausente
 Palpação: Plastrão
 Causas: Úlcera péptica perfurada, Perfuração por corpo estranho, Doença
 Inflamatória Intestinal
Caso Clínico 2

Júlia da Silva, 20 anos, parda,estudante,solteira, chega ao seu consultório, andando encurvada

com a mão na barriga, queixando de “dor no pé da barriga” de início há aproximadamente 1
hora. Na entrevista foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor
abdominal teve início súbito, de fortíssima intensidade, sem fatores de melhora ou piora. A
paciente relata que nunca havia sentido isso antes. Não está fazendo uso de nenhum
medicamento no momento.

Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e
sudorese.
o TA: 35,9°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=120 bpm,
o PA=90x60 deitada, no MSE.
o PA=66x44 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
difusamente, percussão dolorosa difusamente e principalmente em baixo ventre, sem
visceromegalias à percussão e RHA (-) Silêncio abdominal. Queda sobre os calcanhares
(+)
*Taquicardia associada a hipotensão indica para um choque hipovolêmico.

Paciente apresenta um quadro de

abdômen agudo hemorrágico em
decorrência de uma gravidez
tubária.

Observa-se sinais de inflamação

na ultrassonografia.

 Abdome Agudo Hemorrágico

 Dor: Súbita
 Sintomas associados: Choque hipovolêmico
 Ausculta: Diminuída
 Palpação: pode haver macicez móvel
 Causas: Gravidez ectópica-gravidez tubária (solicitar beta HCG), DIP (doença
inflamatória pélvica, há dor durante a movimentação do colo uterino, durante o toque
vaginal), questões ovarianas, como cistos hemorrágicos.
Caso Clínico 3

Maria Eduarda , 17 anos, negra, estudante, solteira, chega ao seu consultório, claudicando,
com a mão na barriga, queixando de “dor no pé da barriga” de início há aproximadamente 3
horas. Na entrevista foi verificado que o paciente não apresentava doenças prévias e que a dor
abdominal teve início na região epigástrica, de intensidade moderada, com irradiação para a
região umbilical e posteriormente para a fossa ilíaca direita. Relata hiporexia e vômitos. A dor
piora ao andar e ao tossir. A paciente relata que nunca havia sentido isso antes. Não está
fazendo uso de nenhum medicamento no momento.

Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e sudorese.
o TA: 37,9°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=110 bpm,
o PA=90x60 deitada, no MSE.
o PA=70x50 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
difusamente, percussão dolorosa difusamente e principalmente em FID, sem
visceromegalias à percussão e RHA (-) Silêncio abdominal. Queda sobre os calcanhares
(+)

 Abdome Agudo Inflamatório

 Dor: Insidiosa
 Sintomas associados: náuseas, vômitos, febre.
 Ausculta: Ausente/Diminuída
 Palpação: Plastrão (distendido)
 Causas: Apendicite, Colecistite, Pancreatite

Caso Clínico 4

Você está no seu primeiro dia de estágio no internato rural. O preceptor solicita que você
atenda o Senhor João da Silva. Paciente de 50 anos com queixa de Dispnéia aos mínimos
esforços, edema de membros inferiores e despertares noturnos com “falta de ar” (dispneia
paroxística noturna, indicando que o paciente tem insuficiência cardíaca). O paciente relata
que desde sua adolescência, tem o intestino “muito preso e ressecado, que só funciona a
bases de laxantes, e às vezes é preciso fazer até lavagem”. Hoje ele relata que te procurou ,
pois a dois dias iniciou uma dor “dor no pé da barriga” à direita. O paciente refere que a dor é
como se a tripa estivesse torcendo “dando nó”. Há 4 dias não evacua, relata hiporexia e 2
episódios de vômitos . Sem fatores de melhora, e refere piora ao andar e descer escadas. A
paciente relata que nunca havia sentido isso antes. Não está fazendo uso de nenhum
medicamento no momento.
Ao exame:
o Regular estado geral, palidez cutânea e sudorese.
o TA: 37°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=120 bpm,
o PA=90x60 deitado, no MSE.
o PA=70x50 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: abdome com tensão superficial aumentada, doloroso à palpação superficial
difusamente, percussão dolorosa difusamente e principalmente em FIE, sem
visceromegalias à percussão e RHA (+) aumentado e borborigmos. Queda sobre os
calcanhares (+)

Megacólon
Chagásico.

Raio-x mostrando
um coração em
bota, evidenciando
insuficiência
cardíaca.
ECG mostra
bloqueio de ramo.

 Abdome Agudo Obstrutivo

 Dor: Insidiosa
 Sintomas associados: ausência de flatos, constipação intestinal, vômitos fecaloides
 Ausculta: Ausente ou aumentada (inicial)
 Palpação: Hipertimpanismo, rigidez
 Causas: Volvos, Obstrução mecânica, Intussuscepção, neoplasias.

 Abdome Agudo Vascular

 Dor: Dissociação Clínica-Exames
 Sintomas associados: Dor leve,
História que lembre processos embólicos
 Ausculta: Normal
 Palpação: NDN (nada digno de
nota)
 Causas: Isquemia mesentérica
Caso Clínico 5

Maria Clara , 14 anos, branca, estudante, solteira, chega ao seu consultório com queixa de dor
abdominal de início há aproximadamente 3 meses. Na entrevista foi verificado que o paciente
não apresentava doenças prévias e que a dor abdominal é de localização ora difusa ora
periumbilical, de intensidade moderada, em caráter de cólica sem irradiação. Nega hiporexia e
vômitos. A dor não piora ao andar ou com alimentação. Não está fazendo uso de nenhum
medicamento no momento.

Ao exame:
o Regular estado geral, corada e hidratada.
o TA: 36°C
o ACV: RCR2T BNF S/DFB2 FC=88 bpm,
o PA=90x60 deitado, no MSE.
o PA=80x50 em pé, no MSE.
o AR: MV+ bilateralmente sem RA.
o ABDOME: RHA (+), normotenso, indolor à palpação e sem visceromegalias.* Não
colocar abdômen inocente, descrever o exame físico do abdômen.

 Observa-se então quadro arrastado de dor abdominal e não súbito ou insidioso, o que
indica que não trata-se de um abdômen agudo. No caso em questão a paciente apresenta
giardíase que é uma parasitose causada por um protozoário.

Queixas Prevalentes do Abdome

Trato Gastrointestinal: Trato Urinário:

○ Dor abdominal, aguda e crônica. ○ Dor suprapúbica (hipogástrica).

○ Náuseas, vômitos. ○ Disúria.
○ Hematêmese, Melena, Hematoquezia. ○ Poliúria (aumento do volume).
○ Disfagia. ○ Noctúria
○ Dispepsia. ○ Polaciúria (aumento da frequência).
○ Pirose (azia) ○ Redução do jato urinário.
○ Diarreia ○ Incontinência urinária.
○ Constipação intestinal ○ Hematúria.
○ Icterícia ○ Dor em flancos.
○ Cólica Renal

Aplicação clínica: A noctúria juntamente com a polaciúria e a redução do jato urinário em

homens em homens com 50 anos ou mais é um indicativo de processos prostáticos, seja CA ou
hiperplasia.
Dor Abdominal

O sintoma mais importante relacionado ao abdômen é de fato a dor abdominal. Sendo

importante atentar não apenas para processos relacionados aos órgãos abdominais, como
também para o coração (dor referida), pulmão (dor em hipocôndrio direito em crianças pode
estar associada a quadros de pneumonia) órgãos pélvicos.

● Dor visceral- está relacionada à localização anatômica e às vezes tendo como referência
mais próxima a linha média.

● Dor parietal- dor difusa, inespecífica, por causa da irritação parietal (peritoneal), seja por
sangue, processos inflamatórios, obstrutivos.

● Dor referida- locais relacionados ao grupamento nervoso

 Paciente com dor abdominal na emergência a primeira coisa que deve ser feita é descartar
abdome agudo, atentando, por exemplo, que em casos de abdômen agudo inflamatório o
caráter da dor é insidioso, então às vezes será necessário uma reavaliação do paciente, por
isso é necessário orientar o paciente em relação a piora dos sintomas.

1. Localização
2. Cronologia As 7 dimensões dos
3. Qualidade sintomas ajudam a
4. Quantidade direcionar para que o
5. Circunstância diagnóstico seja mais
6. Fatores agravantes ou atenuantes assertivo
7. Manifestações associadas

Muitas das queixas abdominais o diagnóstico envolve os indícios clínicos.

 Sobre a localização:
Atentar para os quadrantes e os órgãos que
estão relacionados a cada segmento, pois
auxilia na associação do órgão acometido
com os sinais e sintomas que o individuo
apresenta.

*Atentar que determinadas patologias a dor estará difusa como no caso de gastroenterites.
 Sobre os locais de dor referida

Por exemplo:

o Processos relacionados ao fígado e a vesícula referem dor no hipocôndrio direito, mas

também podem referir dor no ombro direito.

o A pancreatite normalmente está associada a uma dor em barra no abdômen, mas

também pode referir dor em ombro esquerdo e dor em dorso.

o Dor em região subescapular também pode estar relacionada a uma colecistite.

o Úlceras pépticas e DRG podem referir dor em tórax com irradiação para membro
superior esquerdo.

o Cólica ureteral que está relacionada a nefrolítiase, a dor pode iniciar em flanco e seguir
trajeto de ureter.

Sinal de Boas- dor referida em região subescapular direita

característica da colecistite.

Dor em região cervical e ombro direito

podem indicar processos hepáticos ou
biliares.

Estômago está relacionado à dor em tórax

e membro superior esquerdo.
 Sobre algumas posições que os pacientes podem apresentar:

Prece Maometana- sugere pancreatite aguda, essa posição

ajuda a estabilizar o pâncreas que é um órgão retroperitoneal,
e diminuir o processo de irritação.
Pancreatite normalmente está associada a uma dor em barra
que acomete na maioria das vezes pacientes etilistas que
beberam muito, que comeram alimentos bastante gordurosos.

Posição arqueada, paciente anda encurvado, sendo uma

posição característica de cólica renal, principalmente, por
causa de nefrolitíase. O paciente vai queixar uma dor súbita
de forte intensidade com irradiação para a região inguinal,
sendo que a dor pode estar associada a queixas urinárias, a
vômitos.
Sinais dor abdominal

 Sinal de Kehr: Dor referida no ombro esquerdo. Decorrente de irritação diafragmáticas e

decorrente pelo sangue intraperitoneal. O paciente irá queixar uma dor abdominal e uma
dor referida em ombro esquerdo, o que é característico de casos de pancreatite.

 Teste de Carnett: paciente eleva sua cabeça no leito, tencionando os músculos da parede
abdominal. Nesse momento o paciente irá queixar muita dor, assim quando ele volta para
a posição de decúbito dorsal a dor melhora.

 Sinal de Boas: sentir dor referida na ponta da escápula direita, ou seja, subescapular. Está
relacionada a uma colecistite ou até mesmo a uma colelitiase.

 Sinal de Jobert: hipertimpanismo na região hepática, então há a perda da macicez, o que é

característico de pneumoperitônio.

 Sinal de Torres Homem: percussão dolorosa na região hepática, relacionada

principalmente a abcessos hepáticos.

 Sinal de Blumberg: dor à descompressão súbita no ponto de McBurney.

 Sinal de Rovsing: dor referida no quadrante inferior direito.

 Sinal do Psoas: dor em abdome inferior durante a hiperextensão passiva do membro

inferior direito, com o paciente em decúbito lateral esquerdo.

 Sinal do Obturador: dor em abdome inferior, quando ocorre a flexão passiva da perna
sobre a coxa e da coxa sobre a pelve.
Abdome Agudo X Abdome Crônico

Abdome agudo normalmente necessita de uma intervenção rápida, até mesmo cirúrgica, mas
também existem as gastroenterites que são processos leves. Já os processos crônicos se
referem à dor abdominal que já tem mais tempo. As doenças inflamatórias intestinais como a
colite ulcerativa, a doença de Cron causam muita dor, normalmente em fossa ilíaca esquerda,
e apresentam associação com a diarreia crônica e fatores biopsicossociais. Além disso, existe a
gastrite, dispepsia, as parasitoses que causam dor abdominal crônica.

Existe o processo recorrente caracterizado por episódios que vão e voltam e o intermitente
que está relacionado a processos mais constantes.

*Sempre perguntar para o paciente se ele já teve um quadro parecido.

Escala de dor

 Avaliar se a dor está leve, mediana ou intensa.

 A escala numérica atentar que o paciente pode superestimar a dor. Acaba sendo uma
escala para evolução, acompanhamento. Para entender o processo da dor é preferível a
escala visual.

Característica da dor

 Atentar como o paciente refere-se a dor.

 ‘’Como um nó’’= dor tipo cólica, ‘’nó nas tripas’’. Pensar em processos gástricos,
gastroenterites, cólica renal, cólica biliar.
 Fincada= dor súbita de forte intensidade. Pensar em perfuração.

 Dor em barra= pensar em pancreatite.

Alimentação

 Atentar para a relação que o paciente tem com a dor e a alimentação, seja uma
alimentação saudável ou uma alimentação desregrada.

 Se existe algum alimento que predispõe, que melhora ou que piora a dor.

 Se quando alimenta piora (gastrite) ou melhora a dor (pode ser uma úlcera duodenal).

 Orientar ao paciente em relação à alimentação, pois a alimentação está muito relacionada

a terapêutica de várias patologias abdominais.

 Atentar para o uso de álcool (pancreatites).

 Uso de AINE frequente (úlcera)

 Estresse- está relacionado a doenças inflamatórias intestinais, a gastrite.

 Uso de antiácidos.

Dor abdominal

 Causas mais prováveis: GECA (gastroenterocolite aguda, dor abdominal difusa de inicio a
mais ou menos 1 dia, de caráter leve a moderado, as vezes com característica de cólica,
podendo estar associada náusea, diarreia e vômitos), Apendicite, Colecistites, Cólica Biliar,
Calculose urinária, Diverticulite.

 Causas graves que deve ser consideradas: Cardiovasculares (IAM, Ruptura de aneurisma
de aorta, Dissecção da aorta, isquemia mesentérica), Neoplasia, Infecções graves (DIP,
Peritonites, Colangite aguda e outras complicações biliares, Abscesso intraabdominal),
Pancreatite, Gravidez ectópica, Obstrução de intestino delgado, Volvo de sigmóide,
Perfuração.

 Causas frequentemente esquecidas: Dor da ovulação/Dismenorreia, Síndrome do

Intestino irritável, Causas pulmonares (Pneumonia, Embolia Pulmonar), Fecaloma, Herpes-
zóster, Cetoacidose diabética, ITU.
Dispepsia

Desconforto crônico ou recorrente ou dor centralizada na parte

superior do abdome, caracterizada por plenitude pós-prandial,
saciedade precoce e dor ou sensação de queimação epigástrica.

“Empachamento”.
“Empanzinamento”.
“Acho que tô com um problema no fígado”.

A dispepsia pode estar associada a DRGE, alterações na motilidade do esôfago, massas

tumorais, gastroduodenites.

 Dispepsia funcional- está mais relacionada ao funcionamento do estomago, e não a lesões

da mucosa gástrica que podem acometer esse órgão. Pode estar associada ao fator social,
estresse, dificuldade de esvaziamento gástrico, algumas alterações fisiológicas.

○ Retardo do esvaziamento gástrico.

○ Gastroparesia primária idiopática.
○ Hipersensibilidade à distensão e à lípidos/ácidos
○ Fatores psicossociais (hábito de alimentar ruim, falta de tempo adequado para
alimentação).
○ Alimentação.
○ Infecção por H. pylori (bactéria não gerou uma gastrite, uma úlcera, mas está
causando sintomas).

 Dispepsia orgânica- está mais relacionada a inflamações, processos tumorais, ulcera que
podem estar gerando os sintomas no paciente.

○ Gastroduodenites
○ Úlcera péptica
○ CA gástrico
○ Doença do intestino irritável.

Dispepsia: definição ROMA III

1 ou mais sintomas:

A-plenitude pós-prandial (‘’depois que comeu a barriga inchou’’)

B-saciedade precoce (‘’doutor tô comendo duas colherzinhas e minha barriga parece um boi’’)

C- dor epigástrica

D-queimação epigástrica

Sem evidência de doença orgânica

Sintomas nos últimos três meses, que tenham tido inicio há pelo menos seis meses
 Para ajudar na
diferenciação da DRGE,
na DRGE o paciente tem
a sensação que o
alimento está subindo, o
conteúdo gástrico reflui
para a boca.

Dispepsia Ulcerosa

As ulceras pépticas (mais fácil de acarretar em

um abdômen perfurativo) ou as ulceras
duodenais (mais fácil causar uma hemorragia)
podem envolver uma série de causas, o que
acaba lesando a mucosa gástrica.

 Dispepsia
 Pirose

 Dor epigástrica *A úlcera gástrica está

associada a dor epigástrica e a náuseas. Enquanto a duodenal a dor aparece durante o
jejum e acaba sendo aliviado com a ingesta de alimentos.

 Náuseas

 Dor durante o jejum/noite e aliviada com ingesta de alimentos

 (duodeno)

 Assintomáticos *Principalmente pacientes mais crônicos

Principais causas: H. pylori, uso de AINEs (diminui a ação das prostaglandinas que atuam na
proteção da mucosa gástrica; pacientes com risco cardiovascular elevado em uso de AAS para
prevenção secundária), Tabagismo, Etanol, Gastrinoma (tumor gástrico relacionado a secreção,
causando as ulceras repetitivas).

Complicações:

1. Hemorragia Digestiva Alta (paciente pode perder muito sangue em um intervalo curto de
tempo; o paciente apresenta sinais importantes)
2. Perfuração
3. Obstrução (cicatrizações ruins podem acabar diminuindo o lúmen)

Pirose

Desconforto ou dor em queimação retroesternal ascendente, ocorrendo 1 vez por semana ou

mais frequentemente. Ela é tipicamente agravada por bebidas alcoólicas ou por alimentos
como chocolate, frutas cítricas, café, cebolas e hortelã-pimenta; ou ainda por mudanças de
posição, como inclinar-se para frente, exercitar-se, levantar pesos ou decúbito dorsal.

“Queimação na boca do estômago”.

Hemorragia Digestiva Alta

● Sinais:

○ Melena
○ Hematêmese
○ Hematoquezia

● Complicações:

○ Anemia Ferropriva (mulheres atentar se há excesso de perda de sangue durante a

menstruação)
○ Choque hipovolêmico

Nota: anemia não é um diagnóstico fechado e sim um sinal que necessita de investigação,
sendo necessário avaliar a cinética do ferro, se há presença de neoplasias, sangramentos,
úlceras, realização de colonoscopia e endoscopias.

Os sangramentos de úlcera gástrica normalmente vão

para o lúmen.
  Melena- nem sempre tem
essa consistência, às vezes pode
parecer como uma diarreia, no
entanto apresenta como
característica um odor muito forte
e a coloração preta. Comum em casos de úlcera gástrica e duodenal.

 Hematêmese- vômito com sangue. Pensar em pacientes com úlcera gástrica e duodenal,
em que o sangue foi digerido e na hora do vômito acaba apresentando uma coloração
mais escura. Pode estar associada a vômitos, misturada com alimentos, e não tem o
quadro respiratório.

 Hemoptise- tosse com sangue, um sangue ‘’vivo’’, bem avermelhado. Normalmente está
associado à tosse, dispneia.

 Hematoquezia- sangue vivo nas fezes, normalmente está associado a sangramentos

digestivos baixos, no entanto se for um sangramento de grande intensidade não dá tempo
de fazer a digestão do sangue. Por exemplo, uma úlcera duodenal de caráter bem forte
pode resultar em hematoquezia.
Abdome Agudo Perfurativo

 Dor: SÚBITA
 Ausculta: Ausente
 Palpação: Plastrão (distendido, abdômen dolorido )
 Sinal de Jobert
 Hipertimpanismo à percussão
 Descompressão dolorosa em todo abdômen
 Murmúrio ausente ou diminuído

Doença do Refluxo Gastroesofágico

Retorno do conteúdo gástrico para esôfago

● Sinais:
○ Pirose
○ Dispepsia
○ Dor epigástrica
○ Piora dos sintomas após ingestão de alguns alimentos ou mudanças de posição
○ Pirose associado a regurgitação mais de 1 vez durante a semana

‘’Queimação que vai subindo por causa do retorno do conteúdo gástrico’’

O refluxo gastroesofágico pode estar relacionado a algum problema na motilidade esofágica,

ou no controle dos esfíncteres esofagianos (que impendem o refluxo)

● Sinais e sintomas atípicos:

○ Sintomas respiratórios: Dor torácica, tosse (tosse crônica associada à alimentação), sibilos,
pneumonia por aspiração, rouquidão, odinofagia crônica. (garganta queimando, ardendo).

● Sinais de alarme:
○ Disfagia (dor, desconforto ao engolir, mostra que existe uma alteração no esôfago, ajuda a
atentar para neoplasias, alterações na musculatura)
○ Vômito recorrente
○ Evidências de hemorragia digestória
○ Saciedade precoce
○ Perda de peso
○ Anemia
○ Fatores de risco para câncer gástrico (como tabagismo- interfere nas questões
gastroesofágicas, etilismo)
○ Massa palpável
○ Icterícia indolor

Gastroduodenites

Inflamação da mucosa gástrica

Sinais e sintomas:

● Dispepsia
● Pirose
● Dor epigástrica

Não existe uma úlcera propriamente dita, estando mais relacionada a um processo
inflamatório seja por uma questão infecciosa, devido ao uso de AINE...
Disfagia

 Um dos poucos sinais que indica uma patologia no esôfago

 Dificuldade para engolir, de colocar o bolo alimentar para dentro na hora da deglutição.

“Tô engasgando”
“A comida não desce”
“Eu como um trem e parece que entala”
“A comida grudou”

*Odinofagia: Dor ao deglutir; mais utilizado para transtornos da orofaringe, respiratórios.

Fases da deglutição: a fase

inicial começa na orofaringe
(mastigação, umidificação do
bolo alimentar), seguido pelo
processo de deglutir, com
intuito de passar o bolo
alimentar para a faringe
(compressão do palato duro e
o escoamento do bolo alimentar para a faringe, sendo um processo dependente tanto da
questão nervosa quanto muscular). A fase dois da deglutição envolve o fechamento, o palato
mole impede o refluxo. Já a fase três envolve os movimentos peristálticos do esôfago para que
o bolo alimentar chegue ao estômago.
Importante identificar onde está ocorrendo a dificuldade para deglutir:

 Disfagia alta: Transferência orofaringiana (‘’engasguei’’, ‘’entalado na garganta’’). Deve-se

atentar para o momento da deglutição, da transferência do alimento da orofaringe, para
faringe e posteriormente para o esôfago, dessa forma o problema pode estar relacionado
à processos neuromusculares.

 Disfagia baixa: Condução esofágica (‘’garrou lá embaixo’’). Pensar em processos

relacionados a motilidade esofágica, não consegue contrair, ter a peristalse.

 Disfagia Alta

● Transferência orofaringiana
● Transmissão do bolo alimentar da orofaringe ao esôfago.
● Engasga
● Causas: Anatômicas, Neurológicas (paciente com demência, sequela de AVC), Musculares
(miastenia graves, inflamação muscular).

Pensar principalmente em distúrbios neurológicos e musculares:

● Demências (em estados mais avançados; parkinson- lesão de núcleos)

● AVC (pode haver lesão de algum par craniano como o glossofaríngeo ou o hipoglosso; pode
envolver também o acometimento de núcleos no tronco encefálico)

● Neuropatias degenerativas (ELA-esclerose lateral amiotrófica-, esclerose múltipla; envolve a

degeneração gradativa dos núcleos, alterando a parte nervosa da deglutição)

● Miopatias (distúrbios relacionados com dor, como miastenia graves- anticorpos que não
permitem a transmissão do impulso nervoso para que ocorra a contração muscular, há uma
desconexão neuromuscular-, inflamações)

● Rebaixamento do Nível da Consciência (pacientes em estado torporoso)

 Disfagia baixa

● Condução esofágica
● Distúrbio na condução do bolo alimentar do esôfago para o estômago
● Entala
● Causas: Esofágicas (obstrução do lúmen, alterações na motilidade, compressões externas)

● Obstrução Intrínseca (dentro do lúmen) neoplasias (ainda mais se for rápido e

progressivo, se houver perda de peso significativa, pois o processo tumoral causa caquexia, ou
seja, um consumo grande de energia e devido a dificuldade de alimentar), estenose péptica
(esôfago de barrett- retorno do suco gástrico , causando lesões na mucosa do esôfago,
alterando o epitélio esofágico, a morfologia celular, e inclusive pode predispor a neoplasias,
acontece principalmente em DRGE , tabagistas) , anéis esofágicos (causa diminuição do lúmen,
comum em mulheres jovens), membranas esofágicas e divertículos.

● Obstrução Extrínseca (algo externo comprimindo, aumento de estruturas próximas ao

esôfago, por exemplo, uma artrose causando uma obstrução) artrose cervical, massas
retrofaríngeas, aumento da tireoide, aumento do átrio esquerdo, aneurisma aórtico, massa
mediastinal, estruturas vasculares próximas ao esôfago também podem estar com alteração
de tamanho.

● Distúrbios motores (alteração na motilidade)  acalasia (dilatação próxima ao esfíncter

esofágico anterior, formando tipo um ‘’funil’’), doença de chagas (megaesôfago-dilatação),
espasmo difuso (contrário aos movimentos peristálticos constantes esperados do esôfago,
nesse caso ocorre uma contração forte e inesperada, causando inclusive dor em aperto).

● Disfagia Alta (engasgar) x Disfagia Baixa (entalou)

● Tempo: Agudo (pode estar relacionado tanto a uma obstrução por causas alimentares, mas
também pode estar associado a neoplasias de rápida evolução), Crônico (relaciona-se com
mais sinais de benignidade, como doença de barrett), Intermitente (espasmos, motilidade
esofágica)
● Consistência do alimento: Sólido (obstrução), Líquido (lúmen ficou menor)
● Doenças associadas (refluxo, insuficiência cardíaca, bócio).

Icterícia

Existem as síndromes ictéricas que são as icterícias com febre associada, existem os distúrbios
hepáticos (falhas no processo de conjugação), distúrbios da via biliar. Além disso, existem as
anemias hemolíticas (aumento da degradação da hemoglobina).

 A icterícia é a coloração amarelada marcante da pele e das escleróticas causadas por níveis
aumentados de bilirrubina.
 Diferenciar de Carotenemia (normalmente acontece na região palmar, plantar; enquanto
na icterícia a coloração da pele toda acaba estando amarelada).
 Bilirrubina: Pigmento biliar derivado da degradação da hemoglobina.
Quando há uma síndrome colestática pode haver o aumento da bilirrubina direta que acaba
não indo para o intestino e nem para o rim, causando alterações na coloração tanto das fezes
quanto da urina. Se não há degradação nas fezes acolia fecal (fezes esbranquiçadas,
acizentadas) e a colúria (urina fica com cor de Coca-Cola).

 Mecanismos da Icterícia:

● Aumento da produção da Bilirrubina (anemias hemolíticas, situações que irão causar anemia
hemolítica ou hemólise).

● Redução da captação da Bilirrubina pelos hepatócitos

● Diminuição da Capacidade hepática da conjugação de bilirrubina

● Redução da excreção de bilirrubina para a bile, resultando em absorção de bilirrubina

conjugada de volta para a corrente sanguínea.

 Pode acontecer processos obstrutivos na passagem biliar

 Se há uma hepatite, que esteja causando inflamação no fígado, não vai haver a formação
da bilirrubina direta.

 A hepatopatia alcoólica é apenas uma das hipóteses diagnósticas, pois existem uma série
de processos que podem ocorrer causando a icterícia.

● História: Antecedentes (se já houve uma dor semelhante antes), Idade, Hábitos, Medicações
(hepatopatias; medicações que interferem na conjugação da bilirrubina), Viagens (atentar para
patologias endêmicas, como febre amarela, leptospirose, síndromes ictéricas), Profissão.
 Avaliar se o processo foi gradual ou muito agudo.

● Sintomas Associados: Febre, Dor abdominal, Acolia fecal, Colúria, Prurido (por causa do
acúmulo de bilirrubina), Perda ponderal.

NOTA: paciente com dor abdominal, acolia fecal e colúria é importante pensar em síndromes
colestáticas, se está ocorrendo alteração na via biliar.

● Exame Físico: Sinais de Anemia, Sinais de Hepatopatia e Vesícula Biliar Palpável (sinal de
malignidade importante, principalmente se tiver um aspecto de porcelana).

 Anemia Hemolítica- aumento da degradação da hemoglobina, levando ao acúmulo de

bilirrubina indireta. Atentar para casos de anemia hemolítica autoimune, necessitando
avaliar se há o aumento do COOMBS direto.

 Febre amarela- avaliar o histórico do paciente, se reside em região endêmica. Se a icterícia

está associada a um quadro febril, essa possibilidade não pode ser descartada.

 Leptospirose- icterícia associada à febre, verificar se o paciente não teve contato com água
de chuva, de enchente.

 Hepatites- atentar para as hepatites virais, A (transmissão oral-fecal), B e C (infecções

sexualmente transmissíveis; sendo que a C está relacionada principalmente a transfusão
sanguínea).
 Cirrose- principalmente hepatopatas crônicas. * icterícia em pacientes em pacientes
cirróticos com hepatopatia crônica é um sinal de gravidade.

 Uso de medicações- como paracetamol em casos de superdosagem, assim como

ivermectina, que podem lesionar os hepatócitos, causando uma insuficiência hepática
aguda.

Síndrome Colestática

 Está relacionada a obstrução da via biliar

 Sinais estão associados principalmente a icterícia,

colúria e a acolia fecal.

 O que causa maior preocupação são os processos

tumorais. O diagnostico de CA de pâncreas muitas vezes ocorre porque o paciente teve
 uma síndrome colestática, porque o
pâncreas faz um efeito de massa (crescer
bastante) no colédoco impedindo a
passagem da bile, com isso ocorre o
acúmulo de bilirrubina na circulação,
causando sinais e sintomas como a
icterícia, acolia fecal e a colúria, por
exemplo. Além disso, existem os tumores
próprios da via biliar, como um CA no
colédoco, na vesícula biliar e com isso
pode haver as queixas colestásicas.
Também pode haver obstrução no
colédoco, na papila duodenal ou na vesícula biliar.

Colelitíase

‘’Pedra na vesícula’’

● Assintomáticos- enquanto a pedra não migra ou tem apenas

um trânsito pequeno não causa dor.

● Dor em Hipocôndrio direito

● Dispepsia (intolerância a alimentação principalmente após a

ingesta de alimentos gordurosos).

● Risco de Colecistite (se a pedra ocluir bem no infundíbulo, vai

haver uma colestase, possibilitando o crescimento bacteriano,
promovendo o processo de inflamação e infecção, então o
paciente vai ter dor, febre, sinal de Murphy positivo). *As vezes
nem sempre a antibioticoterapia será o suficiente, sendo
necessário uma intervenção cirúrgica.

Coledocolitíase

Canal que faz a ligação entre a vesícula e o intestino por meio da ampola.

● Assintomáticos (só vai sentir se houver obstrução)

● Risco de Obstrução
● Risco de Infecção
● Colangite (além de haver a colestase)
 A colangite é um processo
bacteriano muitas vezes
causado por bactérias
piogênicas. Nesse caso o
paciente vai ter a tríade de
Charcot que é
caracterizada pela dor
abdominal, febre e a
icterícia. Ocorre então a
obstrução do colédoco
gerando um certo edema
nos canalículos originados
no fígado, além disso a pus
na via biliar.

Colangite

● Obstrução do Fluxo Biliar

● Infecção vias biliares (por causa do processo

obstrutivo)

● Bactérias piogênicas

● Tríade de Charcot:
○ Icterícia
○ Febre com Calafrios
○ Dor abdominal

Se o paciente não for tratado acarreta-se na:

● Pêntade de Reynolds (agravamento do quadro):

○ Confusão Mental e Choque Séptico com Hipotensão associados a icterícia, a febre com
calafrios e a dor abdominal.

Constipação Intestinal

‘’Intestino preguiçoso, ressecado’’

 Diminuição das evacuações. O ideal do hábito intestinal é ir ao banheiro quase todos os

dias.
 Diminuição da quantidade (quantidade pequena associada ao esforço durante o ato de
defecar, o que pode causar as hemorroidas- aumento da pressão sobre os vasos
hemorroidários na região do reto e anus, causando vasodilatação, culminando até mesmo
na formação de varizes na região-, inclusive um dos
tratamentos da hemorroida envolve justamente a
mudança dos hábitos intestinais).

 Mudança de padrão (‘’fezes em bolinha’’ )

 Esforço para defecar (risco de desenvolver

hemorroidas)

*Observar em casos de sangramento pelo esforço na hora de defecar a quantidade de sangue.

O sangramento oriundo das hemorroidas acaba sendo pequeno, agora se há um sangramento
mais volumoso (hematoquezia) é necessário atentar se não há, por exemplo, processos
tumorais, obstrutivos.

**Atentar se o paciente faz uso de laxantes, pois eles promovem o alivio do paciente, contudo
deixam o intestino ‘’preguiçoso’ ’com o passar do tempo. Como estratégia para facilitar a
evacuação pode ser feito o uso de óleo mineral.

***Atentar que pacientes que fazem uso de opióides (morfina é uma das drogas que mais gera
constipação, nesse caso o uso de laxantes acaba sendo mais aconselhável, para evitar
obstruções, fecaloma) ou drogas antidepressivas podem apresentar constipação intestinal.

****Preferível prescrever laxantes de caráter mais osmótico do que aqueles que de fato
interferem na peristalse.

Nota: não é porque às vezes estão macias ou moles que não pode-se considerar como
constipação intestinal, pois as vezes o paciente pode estar fazendo uso de laxantes.
 O hábito intestinal é o fator determinante ao bom funcionamento do intestino. A
constipação intestinal, dessa forma, é principalmente por uma questão funcional e não por
uma questão de origem patológica. Assim se o paciente se alimenta de alimentos
constipantes, ou tem uma dieta rica em massas, ou uma ingesta reduzida de fibras, ou
uma dieta rica em gordura, isso acaba favorecendo a constipação intestinal.

 Sedentarismo também favorece a constipação, pois o exercício físico favorece a digestão.

 Pacientes que ficam muito sentados também pode favorecer a constipação, pois a
gravidade facilita a evacuação e a motilidade intestinal.

 O sulfato ferroso que é uma medicação usada no tratamento da anemia ferropriva, além
de deixar as fezes escurecidas, pode causar constipação intestinal. Atentar que a gestante
já tem um fator fisiológico para constipação intestinal por causa da questão hormonal,
logo quando o sulfato ferroso é indicado a partir de 20 semanas acaba sendo mais um
fator para constipação intestinal.

 Pacientes com hipotireoidismo por causa da diminuição do metabolismo, pode haver

alteração do transito intestinal, contribuindo para a constipação intestinal.

 Uso de opioides também podem causar constipação intestinal, sendo que esse tipo de
medicação acaba sendo mais utilizada justamente por pacientes oncológicos, assim se for
um paciente que já tem um CA de colón, já tem uma certa obstrução, somado ao uso do
opioide isso pode contribuir ainda mais para a constipação intestinal.

Síndrome do Intestino Irritável

 Necessário pensar tanto na constipação quanto na diarreia.

 Características típicas dos pacientes: pacientes do sexo feminino (intestino lentificado),

somado a fatores externos estressantes, culminando em uma dor do tipo cólica e até
 mesmo uma emergência para evacuar (diarreia), após a diarreia há uma melhora do
quadro. Então a síndrome do intestino irritável está relacionada a fatores de natureza
emocional, ou físicos (determinadas patologias), alimentares, medicações que possam
desencadear uma ‘’irritação’’ no intestino, incialmente há uma constipação seguida então
pela diarreia.

 Causas: agentes estressantes, mudanças de emprego, viagem, nova localização ou

situação social, excesso de uso de laxantes e outros medicamentos sem prescrição,
antibióticos, cafeína, enfermidade GI prévia, ausência de regularidade no sono, descanso e
ingestão de líquido. Podem disparar o início ou piorar os sintomas.

 Diagnóstico: baseado na presença de sintomas clínicos de intestino irritável por três meses
ou mais, sendo que pode haver alternância da função intestinal, ora diarreia (desconforto
abdominal, após o episódio melhora), ora constipação por causa dos fatores
desencadeantes.

 Tratamento: envolve psicoterapia, deve-se ter cuidado com uso de medicações,

especialmente os laxantes.

Fecaloma

 Fezes impactadas no paciente, seja na ampola retal, no reto propriamente dito ou até
mesmo no colón descendente dependendo da intensidade.

 Está associado a questão da constipação intestinal devido aos hábitos alimentares,

neoplasias ou uso de determinadas medicações, por exemplo. A motilidade intestinal
nesses casos pode diminuir, o que contribui para impactação. As fezes vão endurecendo e
o intestino não tem a força para jogar para baixo, assim vai gerando obstrução, de modo
que dependendo do grau da obstrução pode haver um abdômen agudo obstrutivo.

*Atentar para pacientes idosos

 Exame físico: desconforto e/ou massa em região de fossa ilíaca esquerda. Ao toque retal
pode se sentir as fezes impactadas (podendo inclusive ser necessário à retirada mecânica,
lavagem ou até mesmo intervenção cirúrgica dependendo do grau de obstrução).

**Quando o fecaloma vai ficando muito grande e endurecido, pode-se gerar associada ao
fecaloma uma diarreia de característica aquosa que consegue passar pelas bordas.

O raio-X em casos de paciente com abdômen

distendido auxilia na identificação de fecaloma.
Quando o abdômen está normal vão existir as bulhas
(ar).

Na primeira imagem
demonstra 1 de grande
intensidade.

Observa-se um fecaloma principalmente na região de ampola retal

Câncer de colo retal

Pode gerar um quadro de constipação com até

mesmo certo grau de obstrução intestinal é o câncer
de colo retal. O tumor seja na região do colon
descendente ou reto vai evoluindo com o passar do
tempo, aumentando a obstrução do paciente e
causando um efeito de massa, impedindo a passagem
do bolo fecal, de modo que as fezes acabam
adquirindo característica filiforme, ou seja, bem ‘’pequenininhas’’ por causa da passagem
estreita.

*Câncer que tem muita incidência familiar

Hemorroida, Fístula e Fissura Anal

 Questão álgica- gera dor, desconforto para o paciente.

 Estão associadas a constipação intestinal

 Hemorroidas- varizes que acontecem nas veias

hemorroidárias, estando relacionadas principalmente a
questão da obstrução intestinal e o esforço ao defecar,
devido ao aumento de pressão na região.

 Fissura Anal- machucado, rachado na região

do ânus devido ao esforço na hora de evacuar.
 Fístula- pequeno desvio no reto para a
região glútea próxima ao ânus do paciente, sendo
que pode haver inflamação.
 Abcessos também podem ocorrer na região
anal e perianal

Classificação da doença hemorroidária

Grau 1- não há o prolapso, sente-se apenas um desconforto no momento da evacuação.

Grau 2- já há o prolapso para a região anal, mas há o retorno espontâneo.

Grau 3- o prolapso é um pouco maior sendo necessário o retorno manual.

Grau 4- não há o retorno do prolapso, e esse é associado a muita dor. *Avaliar o risco de
trombose hemorroidária.

**Orientar os pacientes quanto a questão dos hábitos intestinais, importância de se evitar

determinados alimentos, de se estabelecer horários para evacuação e de evitar fazer o uso de
força no momento da evacuação, aumentar a ingesta de agua e fibras.
Obstrução Intestinal

Síndrome comum prática clínica

Inicialmente acúmulo de fluidos e gases por causa do processo de obstrução do lúmen

intestinal, seja por uma massa, um objeto externo.

Parcial (o paciente ainda vai ao banheiro) ou Total (parada total da evacuação, da eliminação
de flatos).

História Clínica:

● Dor abdominal em cólica

● Parada de eliminação de flatos e fezes
● Distensão abdominal (abdômen hipertimpanico)
● Peristalse de luta (abdômen agudo obstrutivo no inicio do processo)

Causas de abdômen obstrutivo estão relacionadas principalmente as aderências (comum em

pacientes que já passaram por algum procedimento abdominal ‘’intestino colando’’, gerando
um processo de obstrução), intussuscepção (pequena invaginação do intestino sobre uma
parte) e o volvo (torção intestinal, causa uma obstrução maior). Além disso, atentar para
objetos estranhos que possam estar causando obstrução, como a áscaris (bolo de áscaris).
Além disso, existem os bezoares que são alimentos que não são digeríveis acabam se
acumulando, gerando um efeito de massa, acarretando em uma obstrução. Ademais, existem
os corpos estranhos inseridos pelo ânus.
 ***Não esquecer do câncer colorretal, ainda mais se o
paciente tiver uma historia clinica de diarreia, vômitos,
ulcerações ( hematoquezia- sangramento mais vivo).

Imagem radiológica de um volvo intestinal.

Diarreia

Corresponde ao aumento do volume das fezes com diminuição na consistência ou aumento de

aquosidade e/ou aumento da frequência de evacuações.
Atentar se o paciente não está
● Eliminação de fezes pastosas ou aquosas. ingerindo determinados tipos de
● Alteração do padrão intestinal. alimentos ou usando certos
● Aumento do volume das fezes. medicamentos que justifiquem
● Aumento do número de evacuações. o quadro de diarreia.

● Aguda: até 2 semanas (relacionada principalmente as viroses-gastroenterites-, intoxicação,

uso de determinados medicamentos)

● Subaguda: 2-4 semanas

● Crônica: acima de 4 semanas *Lembrar da síndrome do intestino irritável, parasitoses,

doenças inflamatórias intestinais (doença de cron, colite ulcerativa), intolerância a lactose,
doença celíaca, CA de colón. Não esquecer dos agentes estressores.

● “Desande” (alteração do padrão evacuatório)

● Disenteria? ( aumento do volume e frequência de evacuações + presença de produtos

patológicos, como sangue, muco, pus.... normalmente são causadas por agentes bacterianos).

● Tenesmo? (urgência evacuatória)

● Esteatorreia? (evacuação com gordura, associada a um cheiro muito forte, ‘’coco ficou
boiando’’). *Atentar para as pancreatites e ao uso de certas medicações que podem afetar a
absorção de lipídeos.
*Avaliar a hidratação, perfusão periférica, estado geral.

**Diarreias mais aquosas indicam processos acima do colón, enquanto as de caráter mais
pastoso indicam processos no colón.

Queixas Trato Urinário

● Dor suprapúbica- região hipogástrica. Relaciona-se

principalmente a processos na bexiga, mas também
pode estar associada a processos relacionados aos
órgãos pélvicos, especialmente útero e ovários. ‘’dor no
pé da barriga’’

● Disúria- dor, ardência ao urinar. Indica principalmente

ITU, sendo mais frequente na mulher (cistites). *Homem como as ITU’s acabam sendo menos
frequentes é necessário avaliar melhor a história do paciente em relação a relações sexuais
desprotegidas, via da relação sexual, se há corrimento uretral (síndrome uretral).

● Poliúria- aumento do volume urinário. *DM

● Noctúria

● Polaciúria- aumento da frequência urinária. ‘’paciente vai muito ao

banheiro, mas sai pouca urina’’ * DM

● Redução do jato urinário.

● Incontinência urinária.

● Hematúria.
● Dor em flancos.

● Cólica Renal

A noctúria, polaciúria e a diminuição do jato urinário

acabam sendo mais frequente em homens, que são
sinais relacionados principalmente a hiperplasia
prostática benigna, de modo que o aumento da
próstata leva a compressão da uretra. *não
esquecer de prostatites e CA de próstata (PSA e
toque retal). **O homem com HPB acaba tendo
mais ITU por causa da estase na bexiga.

Incontinência urinária- paciente que não está

conseguindo segurar a urina, pode haver nesses
casos um pequeno escape, transbordamento. Pode
estar relacionada a alterações pélvicas, a fatores
estressantes, alterações funcionais. *Mulheres que
tiveram várias gestações e vários partos acaba
sendo mais comum.

*Enurese noturna que é a perda involuntária da urina durante o sono, que acaba sendo
bastante comum em crianças.

Hematúria- sangue na urina. Quando o paciente consegue

visualizar denomina-se de hematúria macroscópica, quandoo é
um achado laboratorial denomina-se hematúria microscópica.
Pode ocorrer por vários motivos, sendo que na mulher é
importante descartar causas menstruais. Pode estar relacionada
HPB, nefrolitiase, ITU, processos vesicais, síndrome nefrítica.