Palpacao do tórax

1) Técnica

!
2) Manobras especiais de palpacao
3) Requisitos técnicos
4) Etapas semiotécnicas
5) Descrição da palpacao normal

A palpação deve ser realizada com o examinador em pé, ao lado direito

do paciente, em mesa de exame provida com um pequeno travesseiro que
apoie cabeça e ombros com membros superiores estendidos ao longo do
tronco, além dos membros inferiores estendidos e descruzados. As mãos
do examinador não devem estar frias, sendo recomendado aquecê-las. O
paciente deve ser orientado a se manifestar caso sinta dor ou qualquer
sensação desagradável; para isso o examinador também deve estar atento
às fácies do paciente durante a palpação abdominal.
Podem ser realizar as formas: mono ou bimanual, mono ou bidigital, e
com as mãos superpostas.
* Palpação monomanual: Utilizada para avaliar a parede abdominal. O
examinador palpa com delicadeza toda a região do abdome. Toda a
face palmar da mão deve tocar o abdome do paciente. A tonicidade da
musculatura e a sensibilidade devem ser avaliadas durante o movimento
de flexão dos quatro dedos externos, exceto polegar, que comprimem
levemente a parede;
* Palpação bimanual: Utilizada para avaliar o conteúdo abdominal. As
duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma de modo ativo e outra de modo passivo.
Quando ambas atuarem de modo ativo, as extremidades distais dos dedos devem
formar uma linha reta. A mão passiva deve relaxar a parede abdominal e estabelecer um
ponto de apoio;
* Palpação com as mãos superpostas: Avaliação do conteúdo abdominal
em pessoas obesas ou para vencer uma contratura voluntária da parede
abdominal;
* Palpação mono ou bidigital: Utilizada para localizar pontos sensíveis
na parede abdominal, explorar orifício herniários e determinar o sentido
de circulação colateral.
 Palpação superficial

Tem como objetivos avaliar a sensibilidade, a integridade da parede

abdominal e o grau de tensão. Inicia-se a palpação pela avaliação da tensão
da parede abdominal. Com a ponta dos dedos, produzem-se dois a três

abalos em cada local, percorrendo-se toda a região da parede abdomi-

nal de forma ordenada. Em condições normais, a tensão é ligeiramente

maior no centro do abdome do que nos flancos, devido aos músculos

retos abdominais.
O paciente com dor abdominal deve ser solicitado a localizá-la, para
que a palpação seja iniciada fora da área indicada como mais sensível.
Deve-se observar se a dor referida é à palpação superficial ou profunda,
se é localizada ou difusa; em casos de dor localizada, o examinador deverá
identificar se ela se situa em pontos relacionados ao comprometimento de
algum órgão (p. ex.: ponto epigástrico, ponto cístico, região apendicular,
pontos ureterais.).

Além dos pontos dolorosos citados, é importante o examinador estar

atento a dores referidas, ou seja, que são provenientes de processos abdomi-

nais, mas que podem desencadear estímulo doloroso em regiões extra-ab-
dominais ou são processos extra-abdominais que desencadeiam estímulos

dolorosos na região abdominal. Destacando as seguintes situações:

a) Dor em ombro direito e (ou) dorso: Pode estar relacionada à colecistite

aguda;
b) Dor epigástrica: Pode estar relacionada à angina miocárdica;
c) Dor em ombro esquerdo: Pode estar relacionada à irritação subdiafrag-
mática esquerda, como abscessos ou peritonite localizada (Sinal de Kher);
d) Dor em saco escrotal: Pode estar relacionada à migração de cálculo renal
ao longo do trajeto ureteral.
A continuidade da parede abdominal é avaliada deslocando-se a mão
por toda a superfície da parede, buscando se há a presença de diástases
e hérnias.
Palpação profunda

Tem como objetivo investigar os órgãos contidos na cavidade abdo-

minal, bem como massas ali existentes. Para que se cumpra seu objetivo é necessário que a
musculatura parietal esteja relaxada, sendo aconselhável
realizar a palpação na fase expiratória do ciclo respiratório com ângulo
formado fica por volta de 45°. Em condições normais não se consegue
distinguir o estômago, duodeno, intestino delgado, vesícula biliar, baço,
colón ascendente e descendente. O encontro de massas abdominais exige
do examinador avaliar as seguintes características:
* Localização;

}
* Forma;
* Volume;
* Sensibilidade;
* Consistência;
* Mobilidade;
* Pulsatilidade.

Palpação do fígado

Existem várias técnicas utilizadas para a palpação hepática. O procedi-

mento fundamental consiste em palpar o hipocôndrio direito e o epigástrio,

executando a palpação junto ao rebordo costal direito coordenada com

os movimentos respiratórios. Durante a expiração, a mão do examinador
ajusta-se à parede abdominal, sem fazer compressão ou se movimentar.
Durante a inspiração, a mão do examinador, ao mesmo tempo em que
comprime, é movimentada para cima, buscando detectar a borda hepática.

Técnica 1: MÉTODO DE TORRES LEMOS

Com a mão esquerda colocada sobre a região lombar direita apoiando
as duas últimas costelas, o examinador traciona o fígado para frente e com
a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar
a borda hepática durante a inspiração profunda, com as falanges distais
dos dedos.
 Técnica 2: MÉTODO DE MATHIEU
O examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas

voltadas para o seu rosto. A seguir, coloca as mãos paralelas sobre o hipo-
côndrio direito do paciente e, com as extremidades dos dedos fletidos, for-
mando garras, tenta palpar a borda hepática durante a inspiração profunda.

Técnica 3: MÉTODO PINÇA

O examinador coloca a mão esquerda sobre o ângulo costolombar direito do paciente,

ficando o polegar na face anterior do abdome de modo
a formar uma pinça. A seguir, solicita-se que o paciente realize inspiração
profunda a fim de que se consiga palpar o fígado.

Técnica 4: RECHAÇO HEPÁTICO

Trata-se de uma variante da técnica de Lemos Torres e consiste em imprimir com a mão
direita pequenos golpes na parede anterior do abdome visando impulsionar o fígado de
encontro ao plano posterior, de modo que
a mão que golpeia poderá percebê-lo por ocasião do seu retorno à posição
original.
Manobra executável na presença de ascite de grande volume.
O fígado normal pode ou não ser palpável. Se palpável em condições
normais, apresenta as seguintes características: distância do rebordo costal,
borda macia e de tamanho normal, superfície lisa, pouco doloroso ou indolor
(sensibilidade), ausência de sopros e ausência de refluxo hepatojugular. Essa
combinação de características, quando alterada, pode orientar o examinador
quanto ao processo patológico que esteja acometendo o paciente.
Palpação do baço
Ao contrário do fígado, que pode ser palpável em condições normais, o
baço somente é palpável em condições patológicas, quando atinge duas a

três vezes o seu tamanho habitual. Os princípios fundamentais são os mes-

mos para a palpação hepática, mas a região agora avaliada é o hipocôndrio

esquerdo. A técnica para a palpação do baço consiste em pôr o paciente

na posição de Schuster, que consiste em:
a) Posicionar o paciente em decúbito lateral direito;

i
b) Solicitar ao paciente realizar a extensão da perna direita;
c) Solicitar ao paciente realizar a flexão da coxa esquerda sobre o abdome,
em um ângulo de 90 graus;
d) Elevar o braço esquerdo, sobre a cabeça;
e) O examinador posicionado ao lado direito do paciente, pousa com al-
guma pressão sua mão esquerda sobre a área de projeção do baço, deslocando-o para baixo,
enquanto isso a mão direita executa a palpação
sincronizada com os movimentos respiratórios.

As esplenomegalias devem ser classificadas segundo Boyd em tipos:

* Tipo I: Baço palpável sob rebordo costal esquerdo;
* Tipo II: Baço palpável logo abaixo do rebordo costal esquerdo;
* Tipo III: Baço palpável até o plano horizontal ao nível da cicatriz umbilical;
* Tipo IV: Baço palpável abaixo do plano horizontal do nível da cicatriz
umbilical.

Além do tamanho, é importante observar se a palpação esplênica é do-

lorosa, pois, caso seja, pode indicar processo inflamatório em sua cápsula ou a vigência
de infarto esplênico.
O elemento palpatório para diferenciar o baço de outras vísceras abdo-
minais é o reconhecimento de das duas ou três chanfraduras no seu bordo
interno, desde que a forma normal do órgão esteja conservada.

Vesícula biliar
Normalmente não é palpável, e somente o será caso apresente aumento
do seu volume, além da tensão da parede e da pressão em seu interior, pela
dificuldade de esvaziamento do seu conteúdo. A obstrução de saída da
vesícula geralmente se situa em nível de ducto cístico ou colédoco.
A vesícula biliar é palpável no ponto em que a margem inferior do fígado cruza com a
borda externa do músculo reto abdominal na região do
hipocôndrio direito, na topografia do ponto cístico. Aumentada e tensa,
será palpada como uma pequena formação arredondada, de superfície lisa
e com pequena mobilidade laterolateral. A palpação pode ser dificultada por dor local.

Ela pode ser palpada pelo método de Mathieu, semelhante ao descrito

na palpação do fígado, ou então com a aplicação da mão direita, levemente
inclinada e espalmada, sobre o hipocôndrio direito, estando-se em pé ao
lado direito do paciente. Durante uma inspiração, as extremidades dos três
dedos centrais poderão identificar a vesícula biliar. É importante destacar
que, em caso de o paciente se encontrar com a vesícula biliar palpável e in-
dolor associado à icterícia, está caracterizado o sinal de Courvoisier-Terrier.
Este sinal indica uma obstrução crônica da vesícula, geralmente presente
em tumor periampular.
Palpação de vísceras ocas

Algumas vísceras ocas podem ser acessíveis através da palpação profun-

da deslizante, como o ceco, o cólon transverso e o sigmoide. É importante
frisar que os movimentos devem ser no sentido contrário ao maior eixo da
víscera. Quando estes sítios retêm conteúdo fecal em seu interior, forma-se
um fecaloma, que assume a característica de uma massa abdominal palpável.
Na palpação do fecaloma, além da sua consistência elástica, consegue-se,
à descompressão brusca, realizar o deslocamento entre a parede intestinal e
o conteúdo fecal. Assim, o examinador sente a passagem de gases naquela
região, caracterizando o Sinal de Gersuny.

Manobras Especiais de Palpação

Descompressão brusca
Manobra realizada para pesquisa de irritação peritoneal. Realiza-se a compressão da
parede abdominal até o máximo tolerado e, após, a descom-
pressão brusca. Este sinal é conhecido como sinal de Bloomberg, quando realizado no
ponto de McBurney, e é positivo se ocorre um aumento súbito
da dor após a descompressão.

Sinal de Murphy
Examinador ao lado direito do paciente, posiciona o dedo indicador
e médio no ponto cístico, localizado na junção do rebordo costal direito
com a borda externa do músculo reto abdominal e solicita ao paciente que
realize inspiração profunda, o que promoverá uma descida do diafragma
e, consequentemente, do fígado e da vesícula biliar, fazendo com que ela
entre em contado com os dedos que comprimem o ponto cístico. Nos casos
de colecistite, o paciente terá uma pausa súbita inspiração devido à dor,
caracterizando o Sinal de Murphy.

Sinal de Rovsing
Ocorre quando há irritação peritoneal na região da fossa ilíaca direita.
O examinador realiza uma palpação profunda na região da fossa ilíaca esquerda, o que
promove uma movimentação dos gases presente no cólon
descendente e transverso em direção ao colón ascendente, distendendo-o.
Isso promove uma piora da dor referida pelo paciente em fossa ilíaca direita.
Em processos inflamatórios, como apendicite, esse sinal pode ser positivo.

Sinal do obturador
Com o paciente em decúbito dorsal, posiciona-se a perna e a coxa do
paciente fletidas a 90° e realiza-se a rotação interna da coxa até o seu limite
máximo. Quando positivo, o paciente refere uma dor em região hipogástrica.
Isso significa que o M. Obturador, componente do assoalho pélvico, tem
sua fáscia irritada por um processo inflamatório (p. ex.: apendicite).

Sinal do Psoas
Para pesquisa deste sinal, posiciona-se o paciente em decúbito lateral,
direito ou esquerdo, conforme o lado que se queira avaliar, e executa-se
uma extensão forçada da coxa promovendo um estiramento das fibras do
psoas que, se estiverem inflamadas, desencadearão um estímulo doloroso
em região hipogástrica.
Requisitos Técnicos

* Ambiente tranquilo, confortável, bem arejado e que resguarde a priva-

cidade do paciente;
* Mesa de exame firme, resistente e larga;
* Material para antissepsia das mãos.

Etapas Semiotécnicas
a) Certificar-se de que a temperatura das mãos não está fria;
b) Colocar o paciente com MMSS estendidos ao longo do tronco com um
pequeno travesseiro que apoie cabeça e ombros, e MMSS estendidos e
descruzados;
c) Expor o abdome do paciente;
d) Com o abdome exposto, deve-se explicar o procedimento ao paciente
e perguntar se há alguma área do abdome dolorida;
e) Proceder à palpação superficial e profunda;
f) Realizar a palpação hepática, do baço, da vesícula e de vísceras ocas;
g) Realizar as manobras especiais.

Descrição da Palpação Normal

Abdome flácido, indolor, sem massa palpável ou visceromegalias.